氨溴索注射液致小儿严重过敏反应1例

王松 肖志勤 叶荣明

盐酸氨溴索是一种常见的祛痰药,用于急慢性呼吸道疾病、支气管分泌异常等的治疗,其疗效十分肯定,药物不良反应少,患者通常能很好耐受,过敏反应极少出现,主要为皮疹,极少报告出现严重的急性过敏性反应,在国内外临床上应用广泛。药物过敏反应是一类非常复杂的药物反应,临床表现因人不同,因药也不同,与已知药物的性质及剂量无关,一般具有较典型的过敏性症状或体征,有的轻微的皮疹、发热、淋巴结肿大,有的血细胞减少、肝肾功能损害,严重的出现过敏性休克,由于其发病急,病情进展快,若不及时处理,可对患儿造成生命危险。本文报告1例氨溴索致小儿的严重过敏反应,通过本科医护人员的抢救,患儿安全的度过危险期,警示临床人员需重视氨溴索的过敏反应。

1 病例资料

患儿,男,1岁。因“咳嗽、咳痰伴发热 3 d”来本院就诊。既往无过敏性疾病史,否认药物及食物过敏史。入院前给予口服阿莫西林克拉维酸钾颗粒、复方福尔可定口服液、布洛芬等,未见任何不良反应,治疗效果欠佳。入院查体：体温38.3℃,脉搏135次/min,呼吸 31 次 /min,血压 84/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),体重 11 kg。急性热病容,精神尚可,无发绀,面色尚红润,未见鼻扇及吸气性三凹征,全身未见皮疹,咽部充血,双肺呼吸音对称、粗,双肺可闻及散在中量痰鸣音,心音有力,心律整齐,心率135次/min,心前区未闻及杂音,腹部平软,肝右肋下 1 cm 可扪及,肠鸣音 5 次 /min,四肢端温暖,神经系统查体未见异常。血常规示：白细胞计数13.5×109/L,中性粒细胞百分比为34%,嗜酸粒细胞百分比为2%,淋巴细胞百分比为57%,血红蛋白120 g/L,红细胞计数 4.5×1012/L,血小板计数 280×109/L,C反应蛋白24 mg/L。胸片：双肺纹理增多、模糊,肺门阴影增浓。大小便正常。入院诊断：急性支气管炎。

第1天,给予静脉滴注生理盐水 100 ml+注射用阿莫西林克拉维酸钾1.1 g,5%葡萄糖注射液100 ml+炎琥宁注射液80 mg和5%葡萄糖注射液50 ml+氨溴索注射液7.5 mg治疗,无异常反应。阿莫西林克拉维酸钾皮试阴性。每天第1组输注阿莫西林克拉维酸钾,氨溴索、炎琥宁输注前均用盐水冲管。

第2天,继续第1天静脉滴注治疗方案,患儿在输注氨溴索注射液(成都百裕制药股份有限公司,国药准字 H20153028,规格 ：1 ml∶7.5 mg)10 min 时头面部、后背部、左肩部均出现皮肤色风团,伴瘙痒,考虑为荨麻疹等药物不良反应。未停药,给予盐酸西替利嗪2.5 ml口服和葡萄糖酸钙注射液10 ml静脉滴注、炉甘石洗剂 1 ml外用治疗,观察 1 h 后皮疹消退。

第3天,在静脉滴注氨溴索注射液组溶液5 min时,头面部出现米粒大小水疱样皮疹,随即烦躁不安,面色苍白,意识模糊,四肢肌张力差,四肢末端凉,无发热、寒战,呼吸 50 次 /min,心率 148 次 /min,血压 65/44 mm Hg,血氧饱和度 80%,伴气促,脉搏减弱,四肢发绀,皮肤毛细血管再充盈时间延长＞3 s。考虑存在氨溴索引起的药物过敏性休克,立即停输氨溴索,予患儿平卧,给予更换输液管道,吸痰、吸氧、保暖,行心电监护,并给予1∶1000肾上腺素0.3 mg静脉推注、地塞米松5 mg静脉推注,生理盐水补液。5 min 后,患儿意识不清,口唇发绀,四肢湿冷,呼吸 58 次 /min,心率 163 次 /min,血压 56/42 mm Hg,血氧饱和度 80%,再次予以静脉推注地塞米松3 mg,并建立静脉双通道滴注1.4%碳酸氢钠50 ml及生理盐水20 ml+多巴胺注射液5 mg静脉泵入治疗。30 min 后,患儿情绪稳定,神志清楚,面色转红润,四肢肌张力正常,肢端转暖,心率 130 次 /min,心音有力,呼吸 32 次 /min,血压 83/61 mm Hg,血氧饱和度97%,休克基本纠正,继续1/3张液体维持输液治疗,检查血常规嗜酸性粒细胞0.9×109/L,高于正常值,提示出现过敏反应,血糖、肝肾功能、心肌酶谱及血电解质、腹部彩超均正常。

第4、5天,除停用氨溴索注射液,余重复原治疗方案,均无异常反应。

住院第6天,患儿病情稳定后出院,随访2周未见异常情况。

2 讨论

本例患儿住院过程中药护人员严格按照标准操作程序进行药物的配制,氨溴索2岁以下儿童用法用量2 次 /d,7.5 mg/次,用药剂量合理,慢速静脉输注,保证了药品质量和安全性,静脉滴注药物之间无配伍禁忌,也可排除药物的毒性反应,无发热、寒战、恶心、呕吐,排除输液的发热反应。患儿既往无药物食物过敏史,无过敏性疾病史,在住院前口服药物及本次住院过程中静脉滴注其他药物均无异常反应,两次使用氨溴索均出现过敏样反应,后停用氨溴索,静脉滴注其它药物无相似的过敏症状,故高度怀疑氨溴索导致的过敏反应,由于个人体质的不同,很多药物都有可能导致过敏,氨溴索过敏反应极少出现,皮疹偶有碰到,但过敏性休克极其罕见,有报道氨溴索静脉滴注致速发型过敏反应［1］和过敏性休克死亡［2］,本例过敏反应符合氨溴索的这种药物不良反应类型。

氨溴索注射液是国家基本药物,氨溴索为粘液溶解剂,能刺激呼吸道黏膜腺体分泌,并可分解粘痰中酸性糖蛋白纤维网状结构,使粘液痰易咳出,用于伴有过多粘液分泌物的急慢性呼吸道疾病,尤其对急慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、肺气肿有效,可避免肺的并发症。目前国家药品不良反应监测中心病例报告数据库收到有关盐酸氨溴索注射剂药品不良反应增多,2019年药品不良反应信息通报第49期报道,盐酸氨溴索注射剂存在一定的安全隐患,严重过敏反应病例较多,临床存在不合理使用现象,且在儿童病例中更为突出,故儿科医师要警惕氨溴索注射液的严重过敏反应。氨溴索导致过敏的确切机制其药品说明书无说明,原因可能为患儿属过敏体质,或氨溴索与体内蛋白结合成为过敏原,再次应用后发生过敏反应［3］。且未曾获得该药致过敏原因的明确报道,其具体原因有待进一步研究,引起过敏反应的物质可能是氨溴索药物原型,也可能是其降解或代谢产物,亦可能是药物中的赋形剂及杂质,望有关专家、广大同行从生物化学、病理生理学、药理学上进行深入研究,综合评价效益及风险,及时采取有效措施,最大程度减少同类药品不良反应的重复发生,儿科医师使用氨溴索时应充分了解可能产生严重过敏反应的风险,严格掌握适应症,生产厂家应加大药品提纯力度,提高药品质量,加强药品上市后不良反应监测,完善药品说明书相关安全性信息,共同保障儿童的用药安全。

本例患儿的过敏症状出现逐渐加重,输液第1天无异常反应,第2天为较轻的过敏反应,第3天为过敏性休克临床表现,其具体原因及机制尚不十分清楚,可能和抗体分泌的规律有关,早期过敏反应轻是因为产生抗体少,机体尚未致敏,随着连续使用氨溴索后,特异记忆细胞产生,抗体数量逐渐累积至产生大量抗体,短时间内通过异常免疫机制引起的全身强烈反应,从而发生组织损伤和生理功能紊乱。本例提醒临床医生药物过敏不一定是马上发生,很多时候都有“潜伏期”,也就是用药一段时间后才出现,如果不知道是药物过敏引起的,继续用药,会加重药物过敏现象。

在儿科临床工作中,一旦发现患儿有氨溴索注射液过敏反应,若为一般过敏反应,应立即停用,情况好转者可密切观察并将药物记入病历首页,或建立患儿药物禁忌卡片；若患儿有心悸、胸闷、呼吸困难、寒战、面色苍白、皮疹、发热等,应就地抢救,必要时行心肺复苏；出现休克者,应按危急重症进行抢救,及时皮下注射肾上腺素和选用起效迅速的糖皮质激素是抢救的关键。过敏性休克主要累及循环系统,其次为中枢神经系统和呼吸系统,所有患者均有循环系统损害［4］。休克时外周血管扩张、有效循环血量急骤减少,对一般心功能良好者,应快速补液,补充血容量有利于各重要脏器的灌注,减少脏器功能的受损。若发生呼吸心搏骤停,立即进行复苏抢救。

本病例提示,为减少盐酸氨溴索注射剂不良反应的发生,临床应用时应注意：①详细阅读说明书,对药物的不良反应、注意事项、禁忌症要有充分的了解,尤其注意儿童用药的相关规定,严格按药物的用法用量给药; ②患儿的过敏史,包括药物过敏史、食物过敏史、过敏性疾病等,对用药有很大的指导意义,需引起医师的重视,用药前应详细询问; ③尤其是对过敏体质或高敏状态等特殊人群,应尽量先考虑口服用药；④首次用药30 min内加强监测,及时发现异常,及时对症处理,确保患儿用药安全,即使以前使用过氨溴索,后面再用也可能会发生过敏,用药后仍需监护; ⑤本例表明一旦发生严重药物不良反应,在基层医院予以及时有效的抢救措施,也能取得满意的效果；⑥不良反应发生后,除急救外,还应对患方进行安慰,告知不良反应信息,一般不会遗留后遗症,消除患方的心理顾虑,将不良反应详细记录在病历上并告知家属,以避免再次应用该类药物而引起用药不良反应［5］；⑦封存未输注完液体,送检,监测同批次药品使用；⑧对氨溴索过敏者禁用。