经骶2 髂骨螺钉内固定治疗骶骨骨折病例分析

王洪昌

骶骨对于维持骨盆后环的稳定十分重要,合并骶骨骨折的患者,占骨盆骨折患者的17%～30%,如果骶骨骨折移位＞1 cm,便影响了骨盆后环的稳定性,被认为存在骨折内固定指征［1］。随着骨科手术技术和器械的发展,近年来更多的骶骨骨折患者接受了手术内固定治疗,临床上取得了满意的治疗效果,对于改善患者的预后和提高生活质量具有显著疗效,也避免了因为保守治疗长期卧床以及外固定出现的并发症［2］。Chang等［3］在2009年首次提出了骶2髂 骨(second sacral alar-iliac)螺钉内固定技术。近些年临床上应用S2AI技术治疗的骨折患者也逐渐增多,有通过腰椎椎弓根螺钉联合S2AI 螺钉实现腰椎-骶骨-髂骨的固定,取得良好的术后效果［4］。本课题组采用S2AI 技术治疗骶骨骨折,回顾分析临床疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年10 月～2019 年2 月本院行S2AI 螺钉内固定技术治疗的15 例骶骨骨折患者,其中男11 例,女4 例；年龄25～50 岁,平均年龄35 岁；致伤原因：车祸伤11 例,高处坠落伤4 例；患者合并腰椎骨折3 例,合并骨盆骨折8 例；骨折按Denis 分类法分类,15 例单侧骶骨骨折,Ⅰ型(累及骶翼)2 例,Ⅱ型(累及骶孔)13 例；2 例患者存在骶神经损伤症状。排除合并严重骨盆分离移位及合并双下肢完全瘫痪等复杂骨折的患者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 创伤患者早期入院积极观察病情变化,抗休克以及对于多发伤、复合伤的早期治疗、会诊。骶骨骨折根据骨折情况以及骨盆是否存在翻书移位或纵向移位选择骨盆兜或支具固定,或采用下肢牵引固定。在患者生命体征平稳适合搬动前提下,完善骨盆或骶骨三维CT；骨盆前后位以及出、入口位DR 检查。根据影像学资料,判断患者手术指征以及制定手术方案。

1.2.2 手术方法 手术采取全身麻醉,患者俯卧位,下腰致骶骨正中纵行切口,常规暴露致S2(S1椎弓根入钉点以下4 cm 左右),进针点可采用S1及S2骶孔连线中点偏外,和S1椎弓根钉保持对线；开口锥开口后,用椎弓根探针向前推致骶髂关节(方向与患者髂前下棘及股骨头大转子在一直线；冠状面向尾部20～30°,失状面向外倾30～40°)穿透骶髂关节两层皮质骨,经过坐骨大切迹上方指向髂前下棘方向,深度约70～90 mm,探查骨道完整后,攻丝,置入螺钉(螺钉可使用80～90 mm)。置入的骶髂螺钉可通过连接杆与腰椎及S1椎弓根螺钉连接,从而稳定骶骨骨折造成的纵向及旋转的不稳定。针对合并腰椎骨折或骨盆骨折的患者,可达到腰椎-骶骨-骨盆的稳定固定。国内报道也可通过3D 导航技术或3D 打印导板辅助下置入S2AI 螺钉。具有精准定位,降低术中血管、神经等损伤风险等优点。

1.2.3 术后处理 术后患者均返回普通病房,24 h 后拔除引流管。术后2～5 d 内患者需要止痛药物治疗,4～7 d 开始行主动和被动锻炼,术后1～2 周开始支具固定下离床站立以及搀扶行走。术后1、3、6、12 个月门诊DR 复查,必要时三维CT 复查。

1.2.4 术后评估 采用Matta 标准评价骨折复位质量情况,Majeed 评分系统评价临床功能,按ASIA 神经损伤分级评价神经功能恢复情况。

2 结果

手术平均时间130 min；术中平均出血量500 ml,术后无神经、血管损伤并发症病例。通过术后X 线片和CT观察S2AI螺钉内固定位置良好,随访12～24个月,患者均恢复正常行走,无内固定断裂以及失散病例,复查骨折愈合良好。根据Matta 评分标准评估骨折复位质量,优10 侧,良5 侧,一般0 侧,优良率为100%(15/15)。术后10～24 个月取内固定,未发现螺钉松动、断裂现象。根据Majeed 标准评价术后1 年左右临床功能,为80～98 分,中位分数为92 分；优12 例,良3 例,优良率100%。2 例神经损伤患者,神经功能较术前明显恢复。ASIA 评分由术前的C 级恢复到D 级。

3 讨论

骶骨是骨盆后环以及腰骶部结构的重要组成部分,是腰椎连接骨盆稳定的重要结构。在高能量损伤时,骨折后的神经损伤率较高,并影响腰骶部以及骨盆的稳定性。近年来临床上采取积极治疗,早期骨折复位内固定取得良好效果。对于重建腰骶部、骨盆的稳定结构具有积极作用。有助于患者尽早离床活动以及功能锻炼,减少并发症的发生。近年较常见的手术治疗方式有骶骨棒、骶骨接骨板、骶髂螺钉以及腰椎骨盆固定技术等。临床对于不稳定骶骨骨折的认知逐年提高,采取积极早期骨折复位内固定治疗骶骨骨折的病例逐年增多。S2AI 螺钉内固定技术,在对于骶骨Denis的Ⅱ、Ⅲ型等移位明显的骶骨骨折的治疗有损伤小、固定可靠等优点［5］。也可通过腰椎、骶椎椎弓根螺钉固定联合S2AI 螺钉实现腰椎、骶骨、髂骨的稳定固定,对于治疗复杂骨折以及重建腰椎、骨盆稳定性具有重要意义［6,7］。Chang 等［3］在2009 年时候最早提出了S2AI 螺钉内固定技术。当时对20 名平均年龄15 岁的正常人群青少年的骨盆CT 研究表明,相比传统的髂骨螺钉,S2AI 螺钉的切迹减小15 mm,理想的S2AI 螺钉的钉道横断面的外展角度在40°,螺钉在髂骨内的平均行程是35 mm。O’Brien 等［8］通过研究尸体标本报道,骶髂螺钉的平均长度在84 mm,有60%的骶髂螺钉穿透了骶髂关节面的关节软骨,有15%的骶髂螺钉穿透了髂骨外侧皮质,都没有侵入盆腔。现在大家对于S2AI 螺钉固定技术认识到的优点有：①手术置入S2AI螺钉时,不需要广泛向两侧暴露骶骨以及髂骨,从而减少手术对软组织的损伤和降低了发生感染的风险；②S2AI 螺钉可以达到置入后低切迹；③S2AI 螺钉达到了3 面皮质螺钉内固定,稳定了骶髂关节,其生物力学的强度等同于传统的髂骨螺钉［9］；④相比传统髂骨螺钉,S2AI 螺钉更容易通过连接杆与S1椎弓根螺钉连接；⑤S2AI 螺钉的入钉位置在骶髂关节内侧,对于术中髂后棘取骨不会造成影响［10］。

临床上对于骶髂螺钉的置入操作,因为此部位的解剖结构复杂,骶骨周围神经、血管组织较多,前方存在盆腔重要脏器,对于徒手操作术者手术技术要求高,术中需要反复多次透视,避免螺钉位置不佳误伤神经、血管以及盆腔脏器。掌握此技术需要术者有丰富的腰椎、骶骨、骨盆内固定经验,需要一个学习曲线的过程掌握技术,达到手术安全性。国内外有的医疗机构采取3D 导航技术或3D 打印导板辅助下置入S2AI 螺钉。具有精准定位,降低术中血管、神经等损伤风险等优点。但对于手术室设备要求高,造价昂贵,阻碍了基层医疗机构的推广。目前也有在C 臂透视下采用导针穿刺、空心S2AI 螺钉置入的手术方式,对于手术室设备要求低,也可达到精准定位,降低术中血管、神经等损伤风险,适合基层医院推广。

综上所述,S2AI 螺钉内固定治疗骶骨骨折具有手术损伤小,时间短,并发症少等优点,患者可早期离床活动防止长期卧床并发症的发生。是值得临床推广的治疗方法。