瘢痕子宫妊娠采取药物流产联合宫腔镜下刮宫术治疗的临床价值研究

任光侠 孙茂伟

经历剖宫产或子宫肌瘤剔除术后1 年内,发生瘢痕子宫妊娠的风险增高,临床多对该类患者实施人工流产以终止妊娠。因剖宫产产后患者子宫肌层遭受损伤,实施人工流产的风险性高,发生术后盆腔感染、或子宫穿孔等并发症几率大,易给患者带来生理及心理双重创伤。因此,对瘢痕子宫妊娠患者的治疗,应是在充分确保患者安全的基础上,采取药物治疗及刮宫处理等综合方式,在完全清除子宫内妊娠物的同时确保流产安全性。本院对瘢痕子宫妊娠患者实施药物流产联合宫腔镜下刮宫术治疗,取得了良好成效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017 年4 月～2019 年6 月收治的56 例瘢痕子宫妊娠患者,按随机投掷法分为参照组和研究组,各28 例。参照组年龄25～37 岁,平均年龄(30.64±2.74)岁；孕周6～10 周,平均孕周(7.11±0.35)周；距上次剖宫产时间2～7 年,平均距上次剖宫产时间(4.51±1.36)年。研究组年龄26～36 岁,平均年龄(30.58±2.76)岁；孕周7～10 周,平均孕周(7.18±0.34)周；距上次剖宫产时间1～8 年,平均距上次剖宫产时间(4.43±1.32)年。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。所有患者均为剖宫产术后妊娠,并经由B 超检查确诊为宫内早孕,均要求终止妊娠。排除合并肝肾功能障碍患者、合并糖尿病等基础性疾病患者、有药物使用禁忌证患者。

1.2 方法 参照组实施传统人工流产术治疗,静脉麻醉后于超声引导下经阴道顺子宫位置方向用吸管顺时针方向吸刮宫腔1～2 圈,感到宫壁粗糙后,将橡皮管折叠,取出吸管。研究组实施药物流产联合宫腔镜下刮宫术治疗：给予患者米非司酮(华润紫竹药业有限公司,国药准字H10950003)2 次/d,50 mg/次,叮嘱患者服药前后均空腹2 h,连续用药2 d；第3 天给予患者米索前列醇(华润紫竹药业有限公司,国药准字H20000668)晨服,0.6 mg,用药后观察5 h。于孕囊排出体外后即行刮宫术治疗。5 h 无孕囊排出,可直接行刮宫术,对破膜者行钳刮术。术后24 h 密切观察患者体征变化情况,行B 超检查并确定患者身体无异样后方可出院,叮嘱患者定期复诊。

1.3 观察指标及判定标准 ①比较两组患者手术时间、术中及术后2 h 出血量、阴道流血时间、血β-HCG恢复正常水平时间。②比较两组治疗后疗效。疗效判定标准：完全流产：治疗后妊娠物完全清除,宫内无孕囊且血β-HCG 水平恢复正常值；不完全流产：治疗后妊娠物未完全消失,宫内有残留,需再次行手术治疗；流产失败：治疗后孕囊未消失且持续增大,血β-HCG 水平持续上升。流产成功率=完全流产/总例数×100%。③比较两组并发症发生情况。包括盆腔感染、人工流产综合征、子宫穿孔等,并发症发生率=(盆腔感染+人工流产综合征+子宫穿孔)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后疗效对比 参照组完全流产20 例(71.43%),不完全流产7 例(25.00%),流产失败1 例(3.57%),流产成功率为71.43%(20/28)；研究组完全流产27 例(96.43%),不完全流产1 例(3.57%),无流产失败病例,流产成功率为96.43%(27/28)。研究组流产成功率高于参照组,差异具有统计学意义(χ2=6.487,P=0.011＜0.05)。

2.2 两组手术相关指标对比 参照组手术时间(7.62±1.33)min,术中及术后2 h 出血量(78.52±10.45)ml,阴道流血时间(7.75±1.41)d,血β-HCG 恢复正常时间(20.31±2.65)d；研究组手术时间(3.81±0.42)min,术中及术后2 h 出血量(53.46±8.48)ml,阴道流血时间(5.08±1.16)d,血β-HCG 恢复正常时间(14.82±2.62)d。研究组手术时间、阴道流血时间、血β-HCG 恢复正常时间均短于参照组,术中及术后2 h 出血量少于参照组,差异具有统计学意义(t=14.455、7.738、7.796、9.583,P=0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.3 两组并发症发生情况对比 参照组盆腔感染5 例(17.86%),人工流产综合征1 例(3.57%),子宫穿孔2 例(7.14%)；研究组盆腔感染2 例(7.14%),未出现人工流产综合征、子宫穿孔。研究组并发症发生率7.14%低于参照组的28.57%,差异具有统计学意义(χ2=4.383,P=0.036＜0.05)。

3 讨论

剖宫产是造成瘢痕子宫的主要原因,随着当前剖宫产产妇数量的不断增加及二胎政策的开放,瘢痕子宫妊娠发生率逐步上升,而人工流产及药物流产是治疗瘢痕子宫妊娠的主要临床方法,临床数据显示瘢痕子宫妊娠患者年龄30～39 岁的比例为76%［1］。有研究认为剖宫产术后产生子宫切口瘢痕,而受精卵通过子宫内膜及瘢痕间腔道着床于瘢痕组织,后经由肌层及纤维组织包绕,导致其完全同子宫腔隔离而造成瘢痕子宫妊娠。临床认为,除剖宫产外,人工流产手术史、宫腔镜诊疗操作、子宫肌瘤剔除术以及试管婴儿等辅助生殖技术均可导致子宫瘢痕的形成,存在发生瘢痕子宫妊娠的可能性。该病患者早期并无明显症状,且初步宫颈检查结果并无异常,易导致误诊及漏诊情况。部分患者可伴有下腹部轻微疼痛或阴道少量出血,但并无特异性症状,严重情况可导致晕厥和休克,血压及脉搏下降,危及患者生命,且发生大出血的可能性极高,需行B 超检查确诊。

对瘢痕子宫妊娠患者而言,其瘢痕子宫妊娠位置纤维组织多、弹性差、收缩能力不强,且该位置血流量大,在行人工流产手术过程中易引发大出血事件,手术风险高,给患者带来的生理痛苦大。有研究显示,2～3 个月瘢痕子宫妊娠患者,因瘢痕造成宫腔形状不规则,且绒毛着床面积大,导致孕囊剥离难度高,手术过程中需进行反复抽吸,易对患者子宫造成损伤［2］。另外,由于患者行剖宫产分娩,宫颈内口相对紧而导致宫颈扩张困难,在对患者进行宫颈扩张过程中可引发迷走神经刺激,导致患者痛感明显,手术配合度低,亦存在较高的发生人工流产综合征的风险,提升了手术治疗难度。因此,如何一次性清除宫内妊娠物,并在减少出血量的同时降低并发症发生率,是瘢痕子宫妊娠治疗的关键所在。

药物保守治疗、手术介入治疗是当前临床治疗剖宫产瘢痕子宫妊娠的常用方法,以往多采用传统人工流产术,但临床实践证实其发生大出血的风险高,大出血后多需中转开腹处理。而宫腔镜辅助下刮宫术无放射性污染源且可对手术过程实施监控,属于临床新型微创诊疗手段。其由宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统及成像系统共同组成,镜体前部进入宫腔后,可对病灶大小及表面组织结构进行准确探查,并于直视下进行切除或定位刮宫,在临床多种妇科疾病诊疗中均具有广泛应用。同其他类型的手术治疗方法相比,宫腔镜刮宫术具有手术时间短、术中出血少、患者痛苦小等优点,最大限度的保证了患者子宫组织的生理完整性,且并不会对患者卵巢功能造成影响。

米非司酮为甾体类药物,属于临床新型孕酮拮抗剂,药理研究表明米非司酮主要作用为终止早期妊娠、诱导月经、抗着床等［3］。另有研究表明米非司酮药物可促进宫颈成熟,在同子宫内膜孕酮受体相结合后,可产生抗孕酮功效,从而加速绒毛膜坏死并诱导细胞脱落［4］。另外,米非司酮还可对内源性前列腺素的代谢产生抑制,以此提升子宫前列腺素敏感程度,在促进子宫收缩的同时加速胚胎娩出。米索前列醇为前列腺素E 衍生物,前列腺素活性更好,研究称米索前列醇的子宫肌层兴奋作用可对子宫平滑肌的收缩产生诱导,从而软化宫颈及宫颈结缔组织并加速弹性蛋白的释放。而在宫颈胶原合成发生抑制后,宫颈结构进一步松弛,延伸性增加,利于进行宫颈及宫口扩展,减少了迷走神经刺激给患者带来的疼痛感。报道称单独采用米非司酮后,完全流产成功率不高,而在联合使用米索前列醇药物后,患者完全流产率明显提升,且前列腺素类药物不良反应明显降低。另有报道称在进行瘢痕子宫妊娠患者治疗过程中,序贯使用米非司酮及米索前列醇后,患者子宫自发收缩频率及收缩幅度明显增高［5］。且联合药物应用后,促进了宫颈软化及扩张,减少了机械扩宫操作步骤及对宫颈管的损伤,术中出血量明显减少。综合其他资料文献可看出,米非司酮联合米索前列醇进行瘢痕子宫妊娠药物流产,可促进孕囊的有效清除且药物相互作用减少了不良反应,子宫的高收缩性利于宫口扩张,而在该基础上进行刮宫术,患者痛感小且并发症发生率大大降低,流产成功率得到提升。本次研究结果显示,研究组流产成功率高于参照组,并发症发生率低于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。同上述研究理论基本相符合。本次研究结果数据也再一次证实了药物流产联合宫腔镜下刮宫术治疗瘢痕子宫妊娠的有效性。

综上所述,对瘢痕子宫妊娠患者采用药物流产联合宫腔镜下刮宫术治疗的效果显著,流产成功率高且手术安全性高,推广价值高。