全麻联合硬膜外麻醉对老年腹腔镜胆囊切除术患者认知功能的影响

刘洋

腹腔镜胆囊切除手术与传统开腹手术相比,具有用时短、创口小、术后恢复良好、并发症发生率低等优势,被广泛用于各种急慢性胆囊炎、结石、胆汁阻滞等胆系疾病。因手术需要持续保持足够的视野,多需建立CO2气腹,可能影响患者呼吸功能,损伤其周围神经,导致患者术后认知出现异常［1］。恰当的麻醉方式能尽可能减少气腹引起的不良后果,老年患者往往合并有心、肺、肾等脏器性疾病,麻醉方式的选择对保证手术效果具有十分重要的意义。本研究选择108例老年胆囊疾病行腹腔镜胆囊切除术患者,其中54例麻醉方式为全麻联合硬膜外麻醉,手术过程麻醉效果颇佳,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月～2019年12月在本院行腹腔镜胆囊切除术的108例老年患者作为研究对象,纳入标准：①年龄＞60岁；②美国麻醉医师协会(ASA)分级≤Ⅱ级；③所有患者对麻醉及手术方式知情并签署书面协议。排除标准：①合并有心、肾、肝等重要脏器性疾病者；②合并有肺部感染疾病、凝血功能障碍疾病、肺功能障碍疾病者；③长期服用阿片类药物者；④存在相关麻醉禁忌证者。将患者依据随机数字表法分为观察组与对照组,各54例。观察组中,男30例,女24例；年龄61～78岁,平均年龄(69.83±3.94)岁；疾病类型：胆囊息肉10例、急性胆囊炎11例、慢性胆囊炎14例、胆囊结石19例；ASA分级：Ⅰ级35例,Ⅱ级19例。对照组中,男31例,女23例；年龄61～78岁,平均年龄(69.86±3.82)岁；疾病类型：胆囊息肉11例、急性胆囊炎12例、慢性胆囊炎14例、胆囊结石17例；ASA分级：Ⅰ级33例,Ⅱ级21例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 术前所有患者均予以禁食禁水8 h,开放静脉通路并予以心电血压等监护。对照组患者予以全麻,静脉注射丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司,国药 准 字H20123138,规 格20 ml∶0.2 g)1.5～2.5 μg/kg、瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143314,规格：1 mg)0.5～2.0 μg/kg、顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20060869,规格：10 mg)0.15～0.20 mg/kg、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20031037,规格2 ml∶2 mg)2.0 mg进行麻醉诱导。然后采取气管插管及机械通气,潮气量设置为9.0～10.0 ml/kg,氧流量设置为1.5 L/min,建立CO2气腹,患者呼吸频率保持在13～15次/min,气腹压力保持12.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸末二氧化碳分压保持在35.0～40.0 mm Hg。术中维持麻醉采用顺阿曲库铵0.1 mg/kg肌松剂维持,手术完成后予以吸痰管吸痰后拔除导管。

观察组采取全麻联合硬膜外麻醉,于T9～10间隙进行硬膜外腔穿刺,置管、置管深度控制在3.0～4.0 cm,回吸无脑脊液及血液后将5.0～6.0 ml 1%利多卡因+8.0～10.0 ml 0.33%罗哌卡因注入,注入5 min后将阻滞平面控制在T4～10,随后予以全麻,其具体步骤同对照组,术后对患者行硬膜外麻醉,术后同样予以吸痰管吸痰后拔除导管。

1.3观察指标及判定标准 对比两组患者的睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间、麻醉效果及认知功能。麻醉效果判定标准［2］：优：麻醉后患者手术过程中无烦躁感、疼痛感,手术可顺利完成；良：麻醉后患者在手术过程中有轻微疼痛感但可忍受,手术能顺利完成；可：麻醉后患者在手术过程中疼痛感剧烈,需追加药物方可缓解疼痛；差：麻醉后患者在手术过程中剧烈疼痛,需更换术式。麻醉优良率=(优+良)/总例数×100%。认知功能评定采用MoCA对两组患者术前及术后第3天的认知功能进行评价,MoCA包括定向力、计算、视结构机能、抽象思维、记忆、语言、执行能力、注意力8个维度,满分为30分,分值≥26分为认知功能正常［3］。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间对比 观察组的睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间分别为(8.34±1.28)、(11.51±1.92)、(17.89±3.45)min；对照组的睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间分别为(13.29±2.44)、(23.48±4.14)、(28.31±4.62)min。观察组的睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间均明显短于对照组,差异均具有统计学意义(t=13.202、19.275、13.280,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2两组患者的麻醉效果对比 观察组麻醉优良率为90.74%(49/54),其中优27例,良22例,可3例,差2例；对照组麻醉优良率为72.22%(39/54),其中优21例,良18例,可10例,差5例。观察组麻醉优良率明显高于对照组,差异具有统计学意义(χ2=6.136,P=0.013＜0.05)。

2.3两组患者的认知功能对比 术前,两组的MoCA评分分别为(23.69±1.54)、(23.71±1.59)分,两组比较差异无统计学意义(t=0.066,P=0.947＞0.05)；术后第3天,观察组的MoCA评分为(26.53±0.36)分,明显高于对照组的(24.43±0.16)分,差异具有统计学意义(t=39.172,P=0.000＜0.05)。

3 讨论

老年人群是胆囊疾病的高发人群,手术是临床治疗胆囊疾病的常用方法,腹腔镜下胆囊手术与传统开腹手术相比,具有用时短、创口小、术后恢复良好、并发症发生率低等优势,因此被广泛用于老年胆囊疾病的治疗。老年患者往往合并有心、肝、肾等基础性疾病,且生理功能出现较为明显的退化,重要脏器代偿能力也存在一定程度的下降,对麻醉及手术的耐受性相对较差,因此选择适宜的麻醉方式保证手术的顺利进行及促进患者术后的恢复具有十分重要的作用。

腹腔镜胆囊切除术属于微创手术,受术中气腹及操作等影响,患者在气腹过程中腹膜及腹腔肌肉会受到持续的刺激,从而导致机体的交感神经及肾上腺系统兴奋,刺激机体释放出大量的儿茶酚胺,且肾上腺皮质、垂体及下丘脑的分泌也会大大增加,造成内循环系统紊乱,并通过体液-神经反应,影响机体的神经系统功能,导致患者在术后出现一定程度的认知功能障碍,不利于患者的预后。全麻属于临床常用的麻醉方式,仅对患者的下丘脑、大脑皮层等中枢反射区域进行抑制,减轻手术对机体形成的刺激,但对手术区域的疼痛刺激与交感神经及躯体神经传递的伤害刺激的抑制效果并不是很明显,患者麻醉后极易出现应激反应,影响手术的顺利进行。而硬膜外麻醉可直接抑制机体的交感神经及躯体神经,可有效降低手术对患者认知的影响［4-6］。

本研究结果显示,观察组的睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间、麻醉优良率及术后第3天的MoCA评分均明显优于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结果表明,全麻联合硬膜外麻醉的麻醉效果优于单纯全麻,且可有效减轻手术刺激对患者认知功能的影响。分析原因可能是由于单纯使用全麻可增加患者的心脏负荷,加快心率,且全麻所用药量较大,会在一定程度上抑制患者术后的苏醒及认知功能。而全麻联合硬膜外麻醉可放松机体的交感神经,并能维持周围血管的通畅程度,有效减少了心肌耗氧量,降低心室负荷,患者术后苏醒较快,且认知功能恢复更好。同时,全麻联合硬膜外麻醉可阻止交感神经的部分传导,减少了肾上腺素的生成,进一步减少了手术刺激对患者认知功能的影响［7-10］。此外,硬膜外麻醉还可有效抑制手术区域的疼痛刺激传至中枢神经系统,并能降低交感神经的张力,两种麻醉方式复合,不但能扩张腹腔内脏的血管,还可选择椎管内麻醉平面,有利于促进患者术后的苏醒及康复,缩短了患者术后恢复时间。

综上所述,老年胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术治疗时,采用全麻联合硬膜外麻醉方式,麻醉效果明显,对患者的认知功能影响小,术后恢复时间短,具有重要的临床推广价值。