仝小林运用麻黄升麻汤治疗郁火证经验

郑玉娇 苟筱雯 逄冰 张培 刘文科

麻黄升麻汤首载于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。” 由于麻黄升麻汤其用药味数偏大，药量偏小，一反仲景平日 “量大而精、效宏力专”的遣方用药思路，故此方历来多有争议，褒贬不一。有认为其非仲景经方者，如柯韵伯言其“为粗工侥幸之符”，亦有对其赞誉有加者，如徐灵胎品悟该方“病证之杂，药味之多，古方所仅见。观此可悟古人用药之法”。

中国中医科学院首席研究员仝小林教授从事中医基础理论及临床的研究近二十余年，对于经方与量效颇有造诣，临床以麻黄升麻汤治疗郁火证疗效颇佳。现将仝小林教授临床运用该方的经验介绍如下，以飨同道。

1 方义发微

麻黄升麻汤由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、石膏、白术、干姜、芍药、天冬、桂枝、茯苓以及甘草共14味药组成。原方主治伤寒表证，失治而误下之，脾阳已伤，邪入厥阴，气机升降失调，上焦阳气郁阻，热壅而作衄。由于表证误治，邪陷于里，故出现“寸脉沉而迟”之邪气深陷之象。因邪入厥阴，阴阳之气不能顺接，故出现“手足厥逆，下部脉不至”的症状。此时脾阳已伤，故“泄利不止”。而气机失调，阳郁于上，日久化火，则出现“喉咽不利，唾脓血”之上焦火热炽盛之症。

体悟此方配伍，其药味虽多，但组方严谨，自成体系。方中麻黄、桂枝发散腠理以解太阳表邪，升麻、知母、黄芩、石膏清热泻火以除阳明之热，茯苓、白术、干姜、甘草温中健脾以治太阴之寒，当归、芍药补血活血以入血分，天冬、葳蕤养阴润燥而入阴分。由药物归经来看，该方可治太阳、阳明、太阴三经并病；从药物配伍来看，方中诸药相伍，清上温下而发越郁阳，寒热同调而燥湿相济，用以治疗寒热错杂、虚实夹杂之病证。以方测证可知，麻黄升麻汤所治疗的疾病其病机相对冗杂，因此临床运用时应不拘泥原方配伍，随证加减运用而治之。

麻黄升麻汤作为具有争议的仲景经方，其药味芜杂，主治亦不明确，后世大多认为该方并不具备临床价值，故古代医家善用此方临证者较少。其中成无己在《注解伤寒论》中认为该方调肝肺之气，可治疗肺痿。刘完素在《保命集·卷中·泻痢论第十九》中提到该方可“治厥阴动为泻痢者”。自清代温病学逐渐发展，部分医家将其用于温病的治疗中。如张璐认为此方可治疗冬温误治变证，周扬俊亦在《温热暑疫全书》提出该方可治疗太阳病误用汗法所致风温，症见“身灼热、脉阴阳俱浮”。

此外，尝试权衡农技推广岗位的公益性与市场化之间的关系，鼓励基层农技人员扶持并参与专业大户、家庭农场、农民合作社、农业产业化龙头企业等多种新型农业经营主体的产业活动的开展。在农业科技体制改革中，既要避免“一刀切”地引进市场激励机制影响农业科技公益性服务的社会公平性，又要避免过度扩大社会公平影响盈利性农业科技服务市场的公平性和市场机制激励的有效性［5］。通过制度的推进，一方面农业经营主体有专业人员的引领，另一方面使农技人员工资构成体系更加多元化，有浮动性，刺激其工作积极性、职业幸福感和获得感，取得双赢的效果。

2 临证经验

2.1 审机定治，探其本源

根据《伤寒论》条文，麻黄升麻汤原方主治表证误下，脾阳受损，肺失宣肃，邪入厥阴。因此可见，邪陷阳郁乃为其核心病机[6]。《素问·至真要大论篇》云：“谨守病机，各司其属。”病机是判断同一方剂是否能治疗不同疾病的基础。纵观古今麻黄升麻汤在各类疾病中的应用情况，并不囿于某一单一病种，而是抓住其核心病机而治之。仝小林教授在临证时根据审机论治的指导思想，认为麻黄升麻汤是治疗郁火证的专方之一。

仝小林教授认为，麻黄升麻汤主要适用于郁火证之重症，可与李东垣的“三升阳方”即升阳散火汤、补中益气汤以及升阳益胃汤一齐作为治疗郁火证的靶方[9]。相比于其他三方，麻黄升麻汤宣散郁火之力最强。方中含麻黄汤之意，李时珍曾言麻黄汤“实为发散肺经火郁之药也”，在郁火证重症中，阳郁日久化为火毒，熏蒸肺卫，故该方以辛苦开泄之麻黄为君，配以通阳解表之桂枝，开腠理透毛窍而通达阳气，给郁阳以通路。由于郁火证已达到重症阶段，此时邪气深陷，解太阳之表邪而宣散阳郁已然不足，因此与东垣“三升阳方”相比，麻黄升麻汤含有黄芩、石膏等苦寒清泄之品，其清热解毒之力更彰，可除邪陷于里之阳明火毒。

患者，男，62岁。2018年11月4日因外感患急性咽喉炎、扁桃体炎，未予重视，3日后因外出散步感风寒而诸症加重。自服超剂量头孢呋辛酯片、金喉健喷雾剂、白藜芦醇以及龙角散后不见缓解。刻下症见：咽喉部疼痛剧烈，夜晚难寐，怕冷，舌淡胖、齿痕，苔白厚腻。查体见左侧咽弓充血肿胀，左扁桃体表面附有脓性分泌物，III度肿大。右咽弓稍红，右扁桃体I度肿大。西医诊断：急性咽喉炎，急性扁桃体炎；中医诊断：乳蛾，郁火证。予麻黄升麻汤加减，处方：生麻黄15 g、升麻60 g、川桂枝15 g、野菊花30 g、金银花30 g、生甘草30 g、云茯苓30 g、桔梗15 g、牛蒡子15 g、柴胡9 g、葛根15 g、生姜15 g。当日患者扁桃体III度肿大减为I度，咽喉部剧痛消失。

2.2 以方为靶，寒热同调

郁火证是一类独特的热性病证，其主要因阳气郁遏于体内不得发散，日久而化火，热势缠绵难愈[7]。李东垣曾描述郁火的典型症状为“气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面”，脾胃虚弱而气短无力，而阳气郁滞于上，发为郁火，因此郁火证的火热症状主要表现在鼻、咽喉、口唇等上焦官窍部位及皮肤肌表，可见于多种疾病。郁火证虽在外表现出火热实证的症状，但其本质为脾土虚弱，气机升降失调，阳郁于内[8]。因此，脾虚阳郁是其核心病机，此与麻黄升麻汤的病机相符。

郁火证虽在外表现为火热，但其本在于脾虚。因此，麻黄升麻汤在散郁火的同时亦兼顾中焦脾胃，用茯苓、白术、干姜等补益药温中健脾以治其本。在治疗郁火证的靶方中，除升阳散火汤主要以解表散郁为主外，其他三方均注重固护脾胃，且有不同侧重点。其中麻黄升麻汤偏重于温阳健脾，更适用于脾阳虚弱；升阳益胃汤侧重于除湿健脾，以脾虚湿盛者为佳；而补中益气汤则大补脾胃之气，主要用于以中焦脾气虚弱为主要表现者。

基夫赛特炉熔炼的热渣通过溜槽直接流入烟化炉，吹入粉煤，含煤空气射流进入渣液中强烈搅动渣液［3］，粉煤燃烧产生大量的热和CO，使炉内保持较高的温度和一定的还原气氛，熔渣中的铅、锌氧化物还原成铅锌蒸汽，随烟气一道进入炉子上部空间，被专门补入的三次空气再次氧化成PbO和ZnO，并被捕集于收尘设备中，以粗氧化锌产物回收［4］。产生的烟气经余热锅炉回收余热后，进烟气净化系统处理，脱除烟尘和烟气中F、Cl、SO2等杂质，净化系统的烟尘料浆送往锌冶炼系统。

第二，丰富数学文化素材选取的类型.目前素材类型主要涉及数学名著、数学名题等，像数学游戏、数学与其它学科的联系等其他类型涉及较少.因此，从实际出发结合学生的实际和考试效度选择丰富的数学文化素材类型设计试题至关重要.比如美国《数学教师》杂志在这方面进行了大量研究.从2007-2012年共发表数学文化类论文120篇，其中涉及数学与自然科学、数学与文学、数学与艺术、数学与社会科学、数学与建筑、数学与生活、数学与游戏、数学与体育等8类主题，每类主题均开发了大量素材新颖的数学文化试题.

2.3 风药巧用，轻者重投

麻黄作为全方的君药，在仲景原方中用量最大。《本草正义》曾论述麻黄：“清轻上浮，专疏肺郁，宣泄气机……虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之宣通。”麻黄辛温通散而轻扬上达，可大力宣泄郁火，透邪达表，是风药中效力最强之药。《中华人民共和国药典》(一部)规定麻黄的常规用量为2～9 g，仝师临床根据郁火证患者阳郁的程度常用至15 g以加大全方开郁透邪之力。升麻具有升阳举陷，发散阳郁之功，为麻黄升麻汤之臣药。自金元时期起，升麻即被封为“升举阳气”的专药，其“性温味辛，气味俱薄”的升浮特点被认为能引阳气自右而上达肤窍腠理，散阴火而升提清阳[12]。此外，升麻同时还具有清热解毒之功，尤适用于肺经火毒。升麻在《中华人民共和国药典》(一部)中的常规剂量为3～9 g，仝师临证时常根据患者阳郁火毒的程度着重加大升麻用量，最高可用至60 g。

麻黄升麻汤作为郁火证重症的靶方，清上温下，寒热同调，在大力拔除阳郁火毒的同时亦兼顾其本。仝师认为，麻黄升麻汤的临床运用要点包括邪陷阳郁、火毒上攻以及脾胃虚寒，此三者缺一不可。

麻黄升麻汤的特色之一在于风药的运用。风药起源于取类比象理论，指性味清轻升浮，有“风升生”之意的一类药物[10]。风药以辛温药居多，具有升发脾胃清阳、发越郁火之功效[11]。麻黄升麻汤中君药麻黄、臣药升麻均为风药的代表性药物《素问·六元正纪大论篇》即提出“火郁发之”的指导思想，郁火证的治疗重点在于透发，因此作为风药的麻黄、升麻为治疗郁火证的核心所在。仝师临床运用麻黄升麻汤治疗郁火证时，秉承李东垣“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用”的指导思想，常重用风药麻黄、升麻以发越阳郁。

及至现代，麻黄升麻汤的临床价值逐渐被各医家发掘，该方被广泛应用于现代临床中。在呼吸系统方面，李赛美以麻黄升麻汤加减治疗感冒，效果颇佳[1]。韩双[2]在西医治疗基础上用麻黄升麻汤加减方治疗慢性肺源性心脏病患者，其总有效率达96.4%。在消化系统方面，李灿等[3]在基础上加用麻黄升麻汤治疗原发性肝癌TACE术后患者，治疗后患者退热疗效良好，总有效率高达91.42%。余静芳等[4]用麻黄升麻汤治疗乙肝相关原发性肝癌TACE术后栓塞综合征患者获得较佳的疗效。在皮肤科中，麻黄升麻汤亦常常被加减运用，如姜冬云等[5]用麻黄升麻汤辨证加减治疗痤疮效果显著。

3 验案举隅

3.1 麻黄升麻汤治疗郁火证之乳蛾

郁火证亦有轻重之别，轻者仅为阳郁或郁久生热，其火热症状较轻；而重者阳郁日久，化为火毒侵袭人体，此时火热症状较重，火毒迫营血离经，则可出现衄血，再加上火毒循经而上，熏蒸于肺，肉腐化脓，则出现麻黄升麻汤条文中的“咽喉不利，唾脓血”症状。古代虽未明确提出将麻黄升麻汤应用于郁火证的治疗中，但由于其病机一致，故仝小林教授古方今用，以麻黄升麻汤发越郁阳，清上温下而治疗郁火证，屡验屡效。

本文首先给出柱面坐标中的一种新的投影的概念，继而通过运用数学中的类比思想，对直角坐标系下三重积分的经典投影法进行类比，研究柱面坐标下三重积分的计算，得到柱面坐标下将三重积分转化为三次积分的一种新的投影法，即首先将积分区域投影到圆柱面上，把三重积分转化为先一后二的积分，再将外层的二重积分转化为二次积分，最终实现将三重积分转化为三次积分。

3.2 麻黄升麻汤治疗郁火证之喉喑

患者，女，40岁，素脾胃虚弱。2018年11月14日因外感风寒之邪发为感冒，流涕，咽痛，恶寒甚，伴体温升高。第2日诸症加重，症见流脓涕，轻微咳嗽，咯痰色黄、质黏，询问医师后服用银翘解毒丸2丸，双黄连4支，另开柴葛解肌汤方药2剂。服用2日后恶寒稍见缓解，余症仍在。第3日因加班咽喉受累，工作9小时后突发暴哑，咳嗽加重，自行含服金嗓子喉宝未见效，遂求诊于仝小林教授。刻下症见：失音，咽喉疼痛，咳嗽连连，咯痰色黄、质黏，青黄脓涕，恶寒，舌淡胖齿痕，苔白腻。西医诊断：急性咽喉炎，声带病变；中医诊断：喉喑，郁火证。予麻黄升麻汤加减，处方：生麻黄 15 g、升麻 60 g、金银花 30 g、野菊花 30 g、牛蒡子 15 g、青黛包煎9 g，芦根 60 g、桑白皮 30 g、云茯苓 45 g、生白术 30 g、陈皮 30 g、川贝粉分冲6 g、生大黄 9 g，3剂，每日1剂，早、中、晚饭前分服。服1剂后患者已能发声，3剂后喑哑即除，咽痛大为缓解。

按 两案均为麻黄升麻汤治疗郁火证的典型案例，且均因外感风寒之邪失于治疗，导致邪气深陷于里，日久化火，火热郁阻伤肺，肺气失宣。病案一中患者咽喉部疼痛且充血肿胀、扁桃体化脓，乃为阳郁火毒循肺经上犯，结于咽喉，故发为乳蛾，其切合麻黄升麻汤方证之“喉咽不利，唾脓血”症状。同时，患者亦有“舌淡胖”“苔白厚腻”等脾湿之象，故选方以麻黄升麻汤为基础，以诸风药升提为主，配以云茯苓健脾除湿。方中选用利咽排脓之桔梗，既针对扁桃体化脓的体征，又可引药上行。病案二中突发暴哑，咽破声嘶，乃为阳郁于肺。喉为肺之系，主发音，肺气遏闭，火毒上攻，故喉受影响而失音，此为古人所谓之“金实不鸣”。仝师以麻黄升麻汤加减，由于患者素有脾胃虚弱，故较病案一相比，此方加大补中之力，以大剂量云茯苓、白术以及陈皮健脾胃而化湿。同时由于患者肺热较重，故以芦根清宣肺热，桑白皮泄肺火而止咳。

表5为刀具夹持长度不同时，换能器在20 kHz附近的振模态下，频率、位移节点位置和应力的变化情况，其中刀具长度均为40 mm。

4 小结

麻黄升麻汤从全方配伍上来看，在外可发散腠理而解表，在内可健脾化湿以安攘中土，在上以辛温轻浮之药引阳而升散，在下以苦寒沉降之品清体内郁热。仝小林教授将其作为治疗郁火证的靶方，认为该方尤适用于治疗郁火证重症，其火郁日久而化为火毒上攻者。临床运用此方时，风药的巧用是重点。仝师常以大剂量麻黄、升麻、柴胡、葛根等在宣发郁火的同时引药上行达表，予邪气以出路。在配伍上，仝师临床根据患者症状表现的不同而酌情配伍其他升阳、清热、解毒以及健脾之药，如另加柴胡、葛根配合升麻发散郁阳，金银花、野菊花配合黄芩加大清热解毒之力，另可施以陈皮、山药等健脾化湿药以助安攘中土，诸药运用主次有序而郁火自除。