重症颅脑损伤患者行早期肠内营养支持的研究进展

叶 静

广西壮族自治区百色市人民医院神经外科一区，广西百色 533000

重症颅脑损伤属于临床常见的神经外科重症，且容易造成患者神经功能的严重损害，对患者的身心健康、生活质量及生存质量均造成严重威胁。一项于关于“神经系统疾病流行病学”调查报告结果（发表于20世纪80年代初）[1]提出，在10 万人中，颅脑损伤临床发生约为783.3 例，病死率高达58%以上[2]。因此，医学工作者及患者对该疾病的重视程度也随之升高。临床实际治疗重症颅脑损伤时，患者机体营养状态易被忽视或被低估，因而对其疾病情况、疾病预后等均存在严重影响[3]。导致重症颅脑损伤机体营养不良的诱因较多，大多数患者因出现咽喉肌麻痹、意识障碍现象等，而无法进食[4-5]。临床结合重症颅脑损伤患者的疾病特点，予以积极有效的营养支持治疗，有着重要意义[6]。积极有效的营养支持治疗，不但可以给机体提供新陈代谢所需营养物质，还可以明显提高机体的免疫力，给快速康复创造有利条件[7-8]。实施早期肠内营养，有助于机体营养不良状况、疾病预后的改善。

1 早期肠内营养的概述

相关研究显示，早期重症颅脑损伤患者机体处于高代谢状态，若患者未及时得到能量和营养物质的补充，则会发生直接性营养不良，诱发机体免疫功能低下，个别严重患者的神经系统功能恢复受到直接影响[9]。早期肠内营养是营养支持方式之一，主要是将各种营养素经胃肠道给予机体。早期肠内营养途径包括口服与经导管注入。临床结合重症颅脑损伤患者的疾病特点及身体状况，一般以实施经鼻胃管注入方式，是主要的术后早期肠内营养支持开展手段。早期肠内营养支持干预措施是指患者受伤后24～48 h 内开展治疗[10]。随着人们近年越来越重视营养支持以及营养支持相关知识了解度增加，早期肠内营养支持已逐步成为目前临床救治重症疾病患者的重要基础护理工作类型[11]。早期肠内营养支持有效纠正以往人们早期肠内营养存在的各种错误观点，人们意识到实施科学性、有效性、针对性、个性化护理干预，有助于避免早期重症颅脑损伤患者发生各种不良事件，如吞咽障碍、误吸等[12]。

2 早期肠内营养的实施

2.1 确定早期肠内营养时间

重症颅脑损伤患者的临床症状表现具有显著个性差异，因此，实施营养支持方法同样存在一定差异性。若重症颅脑损伤患者的生命体征尚不稳定、合并应激性消化道溃疡，则不可实施早期肠内营养，需予以全肠外营养支持。结合重症颅脑损伤患者的实际情况，若无相关禁食禁忌证，且吞咽功能正常，则可采用肠外、肠内联合营养支持（一般主张重症颅脑损伤患者受伤后48 h 内，并已排除消化道出血，或已恢复肠鸣音，则可采用鼻饲饮食）[13]。同时，临床需结合患者的疾病具体情况，合理选择早期肠内营养的时机。目前国内外多提倡“早期肠内营养”，究其原因，考虑到机体受伤后短时间内可诱发肠功能受损，因此需采用早期肠内营养干预，有助于加快肠蠕动，降低肠黏膜损伤。其次，采用营养制剂对分泌亢进的胃酸起到中和作用，有助于降低黏膜刺激性。与以往常规静脉营养方法比较，早期肠内营养更符合人体的生理需求，且安全性更高。因此，临床结合重症颅脑损伤患者受伤后24 h 的病情，酌情实施早期肠内营养[14]干预。

2.2 早期肠内营养管饲途径

早期肠内营养管饲途径具有较多类型，如各种造瘘管管饲类型、空肠管管饲类型、鼻胃管管饲类型、鼻空肠管管饲类型、双腔胃管饲类型等。临床应用鼻胃管管饲途径作为最广泛应用的早期肠内营养管饲途径。临床相关研究结果显示，鼻肠管开展早期肠内营养管饲途径插入较深，且固定简单，能避免因胃排空而发生各种不适症状[15]。临床在予以昏迷患者鼻胃管置管护理时，胃管插入深度应严格控制（约15 cm），同时需将患者头部托起，使胸骨柄与下颌靠近，以充分拓展咽部通道的弧度，使胃管顺利插入。操作者实施气管切开置管过程中，应调整患者体位为半卧位，沿着鼻孔缓慢插入胃管，应严格控制深度约在咽喉部2～4 cm 处。其次，对于不能实施胃内喂养的重症颅脑损伤患者，采用经鼻肠管鼻饲为主，此管饲途径不容易出现误吸、反流现象，且可以有效避免肺部感染的发生[16]。

2.3 早期肠内营养剂种类及应用

管饲营养剂的配制材料较多，主要包括蔗糖、鸡蛋、纯果汁、豆浆、牛奶等，作为高渗液体类型之一的早期肠内营养剂，经持续滴入可保证机体正常能量的供给；通过逐渐增量饮食以有效保证机体可以充分吸收营养剂，以免因营养剂过快滴入导致相关不良反应发生如腹泻、腹痛等情况。结合饮食不同成分要素，可以划分为3 种，即要素膳、营养剂及完全非要素膳[17]。其中完全非要素膳（如安素、能全力等）则需全部消化方可吸收，常见营养剂（如百普素等）借助少量消化便可吸收，常见要素膳（如爱伦多等）无须消化人体便可吸收。临床最新研究显示，重要预防重症颅脑损伤发生呼吸机相关性肺炎、败血症的关键是积极降低谷氨酰胺流失，或经静脉滴注补充外源性谷氨酰胺流失，对于重症颅脑损伤患者的疾病预后均具有重要意义。同时相关临床研究显示，营养剂中不可溶性成分易受益生菌分解，以促进可溶性物质分解，有助于人体吸收[18]。在稳定血糖方面，生长抑素的作用明显，可改善营养指标组织。但重症颅脑损伤患者的氮丧失多、蛋白质快速分解代谢，因此需加强早期肠内营养剂的能量配比。在开展重症颅脑损伤患者早期肠内营养支持过程中，需适量加入谷氨酰胺、益生菌、精氨酸、重组人生长激素等，以提高机体免疫力，促进人体内蛋白质合成的刺激性[19]。

2.4 早期肠内营养并发症

早期肠内营养并发症是临床重点关注的问题，更是临床护理工作的重点与难点。目前临床比较常见的早期肠内营养并发症为腹泻，而导致腹泻的原因较多，如流质饮食温度过低、大量应用抗生素、过多食用脂肪饮食等。临床使用大量广谱抗生素治疗重症颅内损伤患者时，或予以高渗性饮食时，若过快滴入则容易导致腹泻，患者腹泻症状以“水样便”为主，且实验室检查结果有大量菌丝[20]。因此，临床需加强基础护理工作，有助于避免腹泻的发生。在寒冷的冬季、温度较低时给予患者流质饮食前，应进行提前加温处理。在营养制剂中可添加适量的大豆多糖纤维，利于避免或减少腹泻的发生； 若患者胃内食物经食管处流出，则临床护理人员应警惕发生食物反流的可能性，避免各项严重后果（如吸入性肺炎、窒息等）。实施鼻饲前，临床应协助重症颅脑损伤患者翻身，使呼吸道内分泌物及时清除；营养液注入前，临床医务人员应仔细检查其胃排空情况，若存在严重反流现象，则应暂停予以营养液注入[21-22]。

3 小结与展望

相关临床研究数据显示，实施开颅术重症颅脑损伤患者中，发生颅内感染者占2.0%～17.5%，病死率占27.5%～39.4%[23]。重症颅脑损伤合并颅内感染，容易诱发脑组织损害、其他组织损害，同时会导致其机体免疫功能明显降低[24]。随着临床医学技术、分子生物学技术以及临床免疫学技术的快速发展，相关临床研究显示，颅内感染发生与机体炎性指标、免疫指标等均存在密切关系。肠道作为重要的免疫器官，其中淋巴细胞约占60%，因此，临床需加强胃肠道护理干预[25-26]。落实开展早期肠内营养支持可有效保护胃肠道，可有效中和胃蛋白酶、胃酸等，从而起到预防多种并发症的发生（如应激性溃疡、消化道出血等）；其次，还可以使机体新陈代谢快速恢复至稳定状态，从而缓解炎症，提高机体免疫力。