颈型颈椎病患者俯卧中立位与充分前屈位下针刀后侧入路安全区间测量

徐森明，蓝娇娜，王有科，劳贞贤，覃兴乐

(1右江民族医学院附属医院，广西百色533000；2重庆医科大学附属康复医院；3右江民族医学院)

颈型颈椎病(NTCS)是所有颈椎病中最常见的类型，约占40%[1]。NTCS被认为是颈椎病的早期阶段，是治疗颈椎病的最佳时机[2,3]。目前临床上对NTCS的治疗多以非手术治疗为主，其中针刀疗法在治疗NTCS方面取得了较好疗效。现有关于针刀后侧入路治疗NTCS的安全性研究多以尸体为研究对象，而尸体经过甲醛浸泡后椎间盘等组织脱水，可引起椎间隙变窄，且骨骼标本多存在脱水、风化和松质骨萎缩，其研究结果未必能真实反映NTCS患者的临床治疗体位和脊柱颈段解剖状态。本研究利用64排128层螺旋CT进行薄层平扫，以其强大的后处理功能对图像进行3D重建，对NTCS患者俯卧中立位与充分前屈位下针刀后侧入路治疗的安全间距进行测量，为临床针刀治疗NTCS的后侧入路安全进针提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年7月～2017年9月右江民族医学院附属医院康复医学科门诊及住院的NTCS患者50例，男25例、女25例，年龄(39.7±13.1)岁。纳入标准：①年龄18～65岁；②符合《现代颈椎病学》[4]中关于NTCS的诊断标准。排除标准：①年龄<18岁或>65岁；②存在既往颈部手术史或合并脊柱侧弯、先天性颈椎发育异常等；③合并妊娠、凝血障碍以及严重心、脑、肝、肾等相关疾病；④合并颈椎外伤、颈椎结核、颈椎肿瘤等可能破坏颈椎骨质的相关疾病。本研究通过医院伦理委员会审核，患者均知情同意。

1.2 颈椎CT扫描及三维重建 患者分别取颈椎充分前屈位和俯卧中立位，采用SOMATOM Definition AS+ 64排128层螺旋CT机(德国西门子公司)及其配套工作站软件进行颈椎扫描、三维重建及数据测量。扫描基线平行于C2～T1终板，扫描范围从C1椎体上缘至T3椎体下缘。扫描参数:电压120 kV，电流250 mA，FOV 120 mm，扫描层厚3.0 mm，螺距1.375∶1，Pitch 1.0，重建层厚1.0 mm，W=350，L=50。扫描完成后，将所有扫描数据传送至三维重建系统工作站，打开间隔为1.0 mm的图像进行三维重建。

1.3 相关指标测量 在三维重建的后正位观图像上，分别以C2～C7棘突中点连线为后正中线[5,6]、所对应颈椎棘突中点的纵向垂线(简称颈椎棘突中垂线)为两条基线，利用三维重建系统配套软件分别测量两种体位下各水平间距。所有数据由两名课题组成员分别进行测量，取平均值。

1.3.1 关节突外缘至后正中线的水平间距 测量各节段两侧关节突关节外缘至后正中线的水平间距，C3～C6各节段两侧上下关节突之间最凹陷处至后正中线的水平间距；将上述两间距归入同一组数据，估算各颈椎节段两侧关节突外缘至后正中线的水平间距。

1.3.2 关节突外缘至颈椎棘突中垂线的水平间距 测量各节段两侧关节突关节外缘至所对应颈椎棘突中垂线的水平间距，C3～C6各节段两侧上下关节突之间最凹陷处至所对应颈椎棘突中点纵向垂线的水平间距；将上述两间距归入同一组数据，估算各颈椎节段两侧关节突外缘至所对颈椎棘突中垂线的水平间距。

1.3.3 关节突内缘至后正中线的水平间距 当关节突关节内侧缘因颈椎处于中立位或前屈角度不够而未完全暴露时，取两侧上、下位椎体椎板重叠内缘交点至后正中线的水平间距；当关节突关节内侧缘完全暴露时，取关节突关节内侧缘至后正中线的水平间距。

1.3.4 关节突内缘至颈椎棘突中垂线的水平间距 当关节突关节内侧缘因颈椎处于中立位或前屈角度不够而未完全暴露时，取两侧上、下位椎体椎板重叠内缘交点至颈椎棘突中垂线的水平间距；当关节突关节内侧缘完全暴露时，取关节突关节内侧缘至颈椎棘突中垂线的水平间距。

1.3.5 针刀后侧入路安全区间 根据以上测量结果，选取颈椎关节突外缘至后正中线水平间距的下限值为安全外缘间距，颈椎关节突内缘至后正中线水平间距的上限值为安全内缘间距，此两安全间距之间即为针刀后侧入路安全区间，分别计算两种体位下的针刀后侧入路安全区间。

2 结果

2.1 两种体位下C2～C7各颈椎节段关节突外缘至两基线的水平间距比较 同一体位下，C2～C7各颈椎节段关节突外缘至两基线的水平间距比较差异均无统计学意义，C2～C7各颈椎节段关节突内缘至两基线的水平间距比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。因此选择后正中线作为标准参考基线，比较两种体位下C2～C7各颈椎节段关节突外、内缘至后正中线的水平间距。见表1。

表1 两种体位下C2～C7各颈椎节段关节突外缘至两基线的水平间距比较

注：与俯卧中立位相同颈椎节段比较，*P<0.05，#P<0.01。C3～C6椎体存在关节突间凹，因此C2～C6之间的关节突外缘取值有大间距和小间距2个值，而C7无关节突间凹，因此C7～T1关节突外缘仅有1个值。将双侧数据归入同一组数据进行统计分析，C2～C7之间的关节突取值数为50×2×2=200，C7～T1关节突取值数为50×2=100。

2.2 两种体位下C2～C7针刀后侧入路安全区间 俯卧中立位下C2～C7针刀后侧入路安全区间为距离后正中线13.4～20.7 mm，充分前屈位下C2～C7针刀后侧入路安全区间为距离后正中线15.7～20.9 mm。

3 讨论

针刀治疗是将针刀在人体特定部位从皮肤表面刺入到深部病变处，并进行松解、减压、激活等不同刺激，以达到止痛的目的。针刀既有针刺作用，又有外科手术刀的松解作用，用于NTCS的临床疗效确切[7,8]。由于颈前区、颈侧区均有重要的血管、神经分布，施术风险非常高；而颈后侧血管、神经分布少，且有椎板作为保护屏障，施术相对安全。同时，颈后深部肌肉对维持颈段脊柱的生理姿势和运动具有重要作用[9]，颈后肌群慢性损伤导致颈部肌群张力不平衡，从而引起相关肌肉群牵张强弱力量变化，是NTCS的致病因素之一[10]。因此，临床针刀治疗NTCS主要从后侧入路进行，该入路部位多位于颈椎椎体骨突出处，如关节突周围的肌肉附着处等。但针刀治疗是盲视下的闭合性操作，如果术者对人体解剖特别是局部解剖不熟悉，操作手法不当，容易造成误伤。目前针对颈部针刀入路及安全性研究的相关文献不多，且均为国内报道[6,11,12]。部分研究以尸体作为研究对象，而尸体经过甲醛浸泡后，椎间盘等组织脱水可引起椎间隙变窄，因此结果可能较实际偏小；而骨骼标本多已脱水、风化和松质骨萎缩，与水分、胶原纤维丰富的活体相比，所测得数值与活体颈椎的真实数值存在偏差[13,14]；此外，尸体骨关节僵化固定，而临床治疗时颈椎前屈，各颈椎椎板均处于打开状态，椎板间的间隙及寰枕区域变大，最终可能导致研究结果未必能真实反映临床治疗体位和正常人的脊柱颈段解剖状态。

多层螺旋CT扫描速度快，其强大的后处理功能软件具有三维重建功能，可以将原始的CT扫描图像叠加，选取骨组织密度值，剔除软组织影，重建冠状面、矢状面、水平面图像及三维立体图像[15]。本研究采用多层螺旋CT分别对俯卧中立位与充分前屈位下的颈椎进行扫描及三维重建，并通过计算机软件进行测量，所得出的结果能够真实反映临床针刀治疗时人体颈椎关节的解剖关系。本研究结果显示，当颈椎处于同一体位下，C2～C7各颈椎节段两侧关节突外、内缘到后正中线的间距与到所对应棘突中垂线的间距相比差异均无统计学意义，提示临床针刀治疗时既可以选择后正中线，也可以选择所对应颈椎棘突的中垂线作为确定进针安全间距的参考线；在颈椎分别处于俯卧中立位和充分前屈位下，C2～C3、C3～C4、C6～C7、C7～T1水平颈椎关节突外缘到后正中线或到所对应棘突中垂线的间距比较差异均无统计学意义。本研究结果显示，充分前屈位下C4～C5、C5～C6颈椎关节突外缘到后正中线的水平间距均大于俯卧中立位，这可能与C5椎体是人体颈椎曲度的顶点和活动中心有关[16]；充分前屈位下C2～C7各颈椎关节突内缘到后正中线的水平间距均大于俯卧中立位，提示在颈椎屈曲体位下针刀后侧入路的内侧缘安全间距应相应扩大。本研究俯卧中立位下C2～C7针刀后侧入路安全区间为距离后正中线13.4～20.7 mm，充分前屈位下C2～C7针刀后侧入路安全区间为距离后正中线15.7～20.9 mm。与张文光[11]、覃兴乐[17]研究结果相近。

综上所述，以后正中线或颈椎棘突中垂线为基线衡定颈型颈椎病患者针刀后侧入路治疗的安全间距无差异，患者颈椎俯卧中立位与充分前屈位下C2～C7针刀后侧入路安全区间分别为距离后正中线13.4～20.7 mm、15.7～20.9 mm。本研究为临床针刀后侧入路治疗NTCS提供了详实的安全间距参数，对提高针刀治疗安全性和促进针刀治疗NTCS技术的推广具有一定作用。