嗜酸性粒细胞性胃肠炎6例临床分析

李义，刘恒新，聂慧，姜晓玲，杨德利，江辛玲

(中国人民解放军第九六○医院泰安院区，山东泰安271000)

嗜酸性粒细胞性胃肠炎(EG)是一种少见的消化系统疾病，由Kalantar等在1937年首次报道[1]。近几年随着对该病认识的不断加深及诊疗手段的普及，关于EG的国内外文献报道逐渐增多，但因EG缺乏临床特异性，故其漏诊率和误诊率均较高。为了提高对本病的认识，做到早期诊断和治疗，本文对6例EG患者的临床资料进行总结分析。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择中国人民解放军第九六○医院2016～2017年收治的EG患者6例，男3例、女3例，年龄分别为43、43、44、45、47、60岁；其中2男2女为夫妻关系，发病前曾进食相同食物，均无药物和食物过敏史。患者均符合EG诊断标准[1]：①存在胃肠道症状，如腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等；②组织活检证明胃肠道1个或1个以上部位存在嗜酸性粒细胞浸润；③排除寄生虫感染和胃肠道外嗜酸性粒细胞增多性疾病。

1.2 资料采集 记录患者的临床表现、诱发因素、实验室检查结果、内镜及病理检查结果、骨髓穿刺检查结果、疾病分型、治疗经过，随访记录其治疗效果及预后。疾病分型标准：①黏膜病变型：黏膜内见大量嗜酸性粒细胞浸润，以腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化系统症状为主要表现；②肌层病变型：嗜酸性粒细胞浸润主要累及肌层，以幽门梗阻或小肠梗阻为主要表现；③浆膜病变型：嗜酸性粒细胞浸润主要累及浆膜，以腹水为主要表现。治愈标准：患者消化道症状消失，外周血嗜酸性粒细胞水平恢复正常。

2 结果

2.1 临床表现 6例均以腹痛为主要表现，全腹疼痛3例、脐周疼痛2例、下腹疼痛1例。伴随症状：腹泻4例(66.7%)，3例为稀水样便、1例为糊样便；腹胀3例(50%)，恶心、呕吐3例(50%)，排便减少2例(33.3%)。

2.2 诱发因素 2例发病前曾进食大量施用过量化肥的韭菜，2例曾进食大量樱桃，1例接触杀虫剂，1例无明显诱因。两对夫妻曾进食相同食物。

2.3 实验室检查结果 血常规：白细胞为(4.96～27.45)×109/L，嗜酸性粒细胞比例为1.8%～76.0%，嗜酸性粒细胞为(0.09～19.16)×109/L，4例(66.7%)嗜酸性粒细胞比例明显升高、2例(33.3%)正常。大便寄生虫检查均阴性，4例隐血阳性。6例肝、肾功能均正常。

2.4 内镜及病理检查结果 6例均行胃镜和病理检查，胃镜下主要表现为黏膜充血、出血、水肿、糜烂；病理检查可见受累黏膜局灶性或弥漫性嗜酸性粒细胞浸润，其中累及胃底4例、胃体2例、胃角2例、胃窦2例(图1)、十二指肠球部2例(图2)、十二指肠降部1例。5例行结肠镜和病理检查，肠镜下均未见明显异常表现；病理检查可见肠黏膜慢性炎症表现，间质内可见嗜酸性粒细胞散在浸润，其中累及升结肠3例、横结肠3例、降结肠1例。

注：A为胃窦可见黏膜充血水肿;B为胃窦黏膜慢性炎症，间质内可见大量嗜酸性粒细胞片状浸润。

图1 胃窦镜下及组织活检(×100)

注：A为十二指肠球部可见大量出血点；B为十二指肠球部黏膜慢性炎症伴中度急性炎症、表浅糜烂，间质可见大量嗜酸性粒细胞浸润。

图2 十二指肠球部镜下及组织活检(×100)

2.5 骨髓穿刺检查结果 6例均行骨髓穿刺，结果提示粒系细胞增生活跃，早期细胞未见，中幼粒细胞以下各期均可见，嗜酸性粒细胞比例明显升高。

2.6 疾病分型 黏膜病变型5例，肌层病变型1例。

2.7 治疗及随访 嘱患者均注意饮食，给予抑酸、保护胃黏膜等药物治疗；患者确诊EG后给予糖皮质激素治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40～50 mg静脉滴注8～14 d，症状缓解后改为泼尼松30～40 mg口服，之后每10 d减量5 mg至停药。3例发病2个月内治愈；2例因未遵医嘱激素减量过快导致1个月后复发，继续规律服用激素后未再复发；1例因累及肌层，发病5个月后再次发生幽门梗阻。

3 讨论

EG以嗜酸性粒细胞浸润胃肠壁某一层或全层为特征，有报道称其发病率为1/10万[2]，但目前还没有EG的流行病学及人口分布的系统数据统计。EG可发生于各个年龄段，多集中于30～50岁，男性发病率高于女性[3]。本研究6例患者中男女各3例，男女比率为1∶1，平均年龄47岁，与既往文献数据基本吻合。目前EG的病因及发病机制尚不明确，可能与食物、药物过敏及过敏性疾病有关，亦有报道称EG是遗传背景与环境因素共同作用的结果[4]。Khan等[5]报道，约40%的EG患者有过敏性疾病史，如荨麻疹、湿疹、过敏性支气管炎及哮喘等，70%的EG患者由进食某些特殊食物诱发。本研究2例发病前进食了刚施用过量化肥的韭菜(所种植的施用过量化肥的韭菜7 d后大面积死亡)，2例进食了大量樱桃(进食量>500 g)，考虑胃肠道的急性症状与进食特殊食物有关；1例发病前接触过杀虫剂，不排除杀虫剂诱发可能。

由于嗜酸性粒细胞可浸润自食管至直肠的全消化道黏膜，因此EG临床表现多种多样，缺乏特异性，与病变累及部位、病变类型、范围、程度等均有关。EG常见的临床表现有腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、腹水等，易被误诊为急性胃肠炎、肠梗阻、肝硬化并腹水、结核性腹膜炎、消化道出血、胃肠道肿瘤等[6]。国内报道，EG的 临 床 表 现 主 要 为 腹 痛(88.1%)、腹胀(40.3%)、腹泻(28.4%)、黑便(10.4%)等[7]。本研究患者均表现为腹痛，并伴随腹泻、腹胀、恶心、呕吐、排便减少等胃肠道症状。

Klein等[8]将EG分为黏膜病变型、肌层病变型、浆膜病变型，其中黏膜病变型最常见，以嗜酸性粒细胞浸润黏膜及黏膜下层为主，主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、出血、贫血等。肌层病变型较常见，以嗜酸性粒细胞浸润肌层为主，主要表现为肠壁增厚、肠梗阻或幽门梗阻，胃和十二指肠最易受累。浆膜病变型最少见，嗜酸性粒细胞浸润消化道壁全层，到达浆膜层，主要表现为腹水。浆膜病变型患者预后相对较好，没有持续的慢性病程，而黏膜病变型主要表现为慢性病程，肌层病变型则较易复发。本研究5例黏膜病变型治疗后未再复发，1例肌层病变型治疗5个月后复发。

EG的诊断目前尚无统一标准，外周血中嗜酸性粒细胞增多是提示EG的重要线索，但不能作为该病的诊断标准[9]。有报道称，20%的EG患者外周血嗜酸性粒细胞未发现异常[10]。本研究4例患者外周血嗜酸性粒细胞比例明显升高，2例未见异常，而2例外周血嗜酸性粒细胞正常的患者分别以幽门梗阻和排便减少入院，胃、肠镜活检病理提示大量嗜酸性粒细胞浸润，考虑本病并进一步检查后确诊。对于外周血嗜酸性粒细胞比例正常的EG患者，临床需高度重视胃、肠镜组织病理学检查可见大量嗜酸性粒细胞浸润这一重要线索，以避免误诊、漏诊而延误治疗。

内镜检查和组织活检病理是诊断EG的必要手段，内镜下可有充血、水肿、糜烂、溃疡等非特异性表现，组织活检的病理学特征为大量嗜酸性粒细胞浸润，可累及黏膜、黏膜下层甚至肌层，呈弥漫或灶状分布，每个高倍镜视野≥20个嗜酸性粒细胞，不伴有其他炎性细胞浸润[11]。骨髓穿刺可排除血液系统疾病引起的嗜酸性粒细胞增多，也是明确EG诊断的重要方法。组织学诊断标准目前尚不统一，也有学者认为上消化道黏膜嗜酸性粒细胞计数>20个/HP和下消化道>60个/HP即可诊断EG[12]。本研究患者均存在消化道症状表现，均至少1处活检组织嗜酸性粒细胞计数>20个/HP，且均行骨髓穿刺排除血液系统疾病，符合以上诊断标准，故EG诊断明确。嗜酸性粒细胞浸润常呈局灶性分布，内镜下黏膜活检可表现为阴性，而多点活检可有效提高诊断率。临床中对怀疑EG的患者，建议行胃肠道多点活检，以提高诊断率。本研究患者胃镜活检部位除胃底、胃体、胃角、胃窦外，还增加了十二指肠球部和降部活检，这些部位的组织病理可见嗜酸性粒细胞大量浸润，与文献报道一致[13]。因此，临床怀疑EG的患者在胃镜检查时要重视十二指肠球部和降部活检，以提高检出率。

治疗上，首先立即禁用可疑的特殊食物或药物，糖皮质激素是治疗EG最有效的药物，抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂和免疫抑制剂等也可以辅助治疗该病。多数患者在应用糖皮质激素后1～2周内症状即可缓解，外周血嗜酸性粒细胞可降至正常;口服泼尼松剂量为20～40 mg/d，连续应用2周左右，待症状消失或外周血嗜酸性粒细胞正常后开始逐渐减量，减量时需避免因激素停药过快而引起EG复发[14]。本研究2例患者因激素停药过快而复发。若激素治疗效果不佳，可加用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤等；若激素治疗无效或产生严重不良反应者，可应用色甘酸二钠替代治疗。EG患者一般不需手术治疗，并发幽门梗阻或肠梗阻的EG患者需考虑手术治疗[15]。对于有严重梗阻的患者，应该先保守治疗，若治疗效果不佳或反复复发，可考虑外科手术治疗。本研究患者均采用内科保守治疗，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40～50 mg静脉滴注，7～14 d后症状明显好转，外周血嗜酸性粒细胞基本正常，改口服泼尼松继续治疗。本研究1例因累及肌层，发病5个月后再次发生幽门梗阻，就诊于外院后失访。

综上所述，EG的临床表现复杂多样，以腹痛为主但缺乏特异性，内镜下多点活检可有效提高诊断率，对于外周血嗜酸性粒细胞比例不高的患者极易漏诊和误诊，骨髓穿刺有助于鉴别诊断，治疗上多应用糖皮质激素。