止血带应用时机对全膝关节置换术患者围手术期失血及术后恢复情况的影响

贾少华，张海宁

(1青岛大学医学院，山东青岛266003；2青岛大学附属医院)

引起膝关节退行性变的原因主要有骨关节炎、膝关节畸形、类风湿关节炎等，全膝关节置换术(TKA)是膝关节退行性变的终末治疗方式，有助于恢复患者的关节功能，并在一定程度上提高其生活质量[1,2]。TKA需对患者膝关节周围软组织进行广泛松解，同时对股骨远端和胫骨近端截骨，可能导致患者围手术期大量出血。因此TKA术中多应用止血带以减少术中出血、提高手术视野清晰度，但是止血带的过度使用可能会导致下肢深静脉血栓形成和骨筋膜室综合征等并发症的发生[3～5]。本研究比较了两种止血带应用时机对股肌下入路TKA患者围手术期失血及术后恢复情况的影响，以期为止血带的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年8月～2018年8月于青岛大学附属医院行初次TKA的单侧膝关节骨关节炎患者92例，根据患者术中止血带应用时机分为截骨后组和切皮前组各46例。排除合并严重心、脑、肝、肺等功能不全者，X线片示伴有重度骨质疏松或内外翻畸形者，血常规示血红蛋白(Hb)<100 g/L或血小板计数<100×109/L者，术前凝血功能异常或下肢深静脉血栓形成者。截骨后组男28例、女18例，年龄(66.7±7.3)岁，BMI(23.6±1.7)kg/m2；切皮前组男26例、女20例，年龄(66.5±6.9)岁，BMI(23.8±1.6)kg/m2。两组性别、年龄等一般资料均具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核，患者及家属均知情同意。

1.2 手术及分组处理方法 两组均取仰卧位，全麻下采用股肌下入路行TKA。手术方法：于髌骨上缘3 cm沿髌骨内侧1/3作一水平切口，长10～14 cm，延伸至关节间隙远侧3 crn处(胫骨结节内缘5 mm)。依次切开显露解剖部位，沿股内侧肌内下缘取“L”形切口，由后向前切开关节囊，推移髌骨内侧缘显露膝关节。切除半月板及前后交叉韧带，股骨、胫骨截骨完毕后安装胫骨与股骨假体，应用骨水泥进行固定，在两假体之间放置聚乙烯垫片。确认膝关节屈伸活动无移位、松动后，安置引流管，依次逐层关闭切口。截骨后组在截骨完毕后使用止血带，假体安装后放开止血带；切皮前组在皮肤切开之前使用止血带，切口缝合完毕后放开止血带。两组手术操作均由同一组医生完成，术后患肢膝关节取伸直位，采用棉垫及弹力绷带加压包扎固定，持续冷敷12 h，同时被动进行双下肢肌肉等长收缩锻炼。两组术后常规给予镇痛、消炎、消肿、抗凝等治疗，术后2 d拔除引流管。

1.3 相关指标观察 ①手术时间、止血带使用时间及失血相关指标：失血相关指标包括术中出血量、术后引流量、隐性失血量、总失血量，根据冲洗液及纱布净增加重量计算术中出血量，Gross方程[6]计算总失血量。隐性失血量=总失血量-术中出血量-术后引流量。②Hb、红细胞比容(Hct)：记录两组术前及术后24 h的Hb、Hct。③膝关节疼痛视觉模拟评分(VAS)及HSS评分：记录两组术前及术后1、3、5 d膝关节VAS，术前及术后1周、1月膝关节HSS评分。④并发症：记录两组术后感染、患肢肿胀、感觉异常、下肢深静脉血栓形成和骨筋膜室综合征等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组手术时间、止血带使用时间及失血相关指标比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。截骨后组止血带使用时间短于切皮前组，术中失血量高于切皮前组，术后引流量、隐性失血量、总失血量均低于切皮前组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、止血带使用时间及失血相关指标比较

注：与截骨后组比较，*P<0.05。

2.2 两组手术前后Hb、Hct比较 截骨后组手术前后Hb分别为(12.7±2.1)、(11.2±1.4)g/dL，切皮前组分别为(12.5±1.8)、(10.9±1.6)g/dL，两组手术前后比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。截骨后组手术前后Hct分别为38.3%±5.2%、33.5%±4.6%，切皮前组分别为37.6%±4.8%、32.5%±3.9%，两组手术前后比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.3 两组手术前后膝关节VAS及HSS评分比较 截骨后组术后1、5 d膝关节VAS均低于切皮前组同时间点，术后1周、1月膝关节功能HSS评分均高于切皮前组同时间点(P均<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后膝关节VAS及HSS评分比较(分，

注：与截骨后组同时间点比较，*P<0.05，#P<0.01。

2.4 两组术后并发症发生率比较 两组均未发生感染、患肢肿胀、感觉异常、骨筋膜室综合征等并发症。截骨后组术后下肢深静脉血栓形成3例(6.5%)，切皮前组8例(17.4%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

止血带的应用原理是通过压迫血管、阻断血液运行来达到止血目的，TKA手术创伤较大、患者术中出血较多，在手术过程中应用止血带可明显减少患者出血，为术者提供良好视野，有利于手术操作[7]。研究显示，TKA术中使用止血带可以明显减少患者术中出血，但会导致术后出血增加，总失血量无明显变化[8]。Ejaz等[9]研究显示，全程止血带组与非止血带组手术时间比较无统计学差异，非止血带组术后膝关节功能恢复快、疼痛轻、镇痛药物使用率较低。本研究结果显示，截骨后组止血带使用时间短于切皮前组，术中失血量高于切皮前组，术后引流量、隐性失血量、总失血量均低于切皮前组。分析原因，截骨后组是在截骨完毕后使用止血带、待安装假体完毕后即放开止血带，最大程度地缩短了止血带的使用时间，有助于减轻组织缺血-再灌注损伤，从而减少总失血量。截骨后组术中失血量高的原因在于术中止血带使用时间短，导致阻断血液运行的时间缩短，因此术中出血量较多，但是其总失血量是降低的。

Cox等[10]认为，软组织在缺氧环境中可产生三酰甘油、次黄嘌呤、乳酸等物质，是造成患肢肿胀和疼痛加重的主要因素，在TKA术中使用止血带超过90 min将会明显增加上述产物在患侧肌肉等软组织中的生成。因此，止血带使用时间过长会增加患者术后大腿肌肉软组织损伤，有碍于术后患肢功能恢复。本研究结果显示，截骨后组术后1、5 d膝关节VAS均低于切皮前组同时间点，术后1周、1月膝关节HSS评分均高于切皮前组同时间点，说明截骨后应用止血带有助于减轻患者疼痛,促进术后膝关节功能恢复。分析原因，两组术中使用止血带可引起相同的机械压力，其主要区别在于截骨后组患肢缺血时间较短，对患肢肌肉损伤程度较轻，因此疼痛较轻、患肢功能恢复好。

止血带的应用可造成软组织局部缺血及再灌注损伤，长时间应用将导致患肢肿胀、疼痛甚至骨筋膜室综合征的发生[11]。研究发现，止血带可增加患者术后下肢深静脉血栓形成的风险[12～14]。Li等[8]对484例初次行TKA的患者进行回顾性分析，认为TKA术中使用止血带可以有效减少术中失血，但不能减少术后血液损失和实际全血损失，也不会增加血栓栓塞发生率。马骏等[15]研究发现，降低止血带压力和缩短应用时间均会明显降低相关并发症的发生率，而且两者存在一定的相关性。Olivecrona等[16]认为，使用止血带会导致下肢远端静脉血回流受阻，造成血液瘀滞及组织缺血缺氧，最终引起血管内皮细胞损伤；而组织缺血再灌注损伤又进一步加重了血管内皮细胞损伤，并打破体内凝血与抗凝血系统之间的平衡，从而引起血栓形成。止血带可阻断患肢血运，因此术中应用抗生素不能通过血液循环进入患肢，预防感染的效果大大降低[17]；同时长时间应用止血带可引起局部组织缺血缺氧，导致感染发生率升高[18]。因此，TKA术中严格控制手术时间及止血带使用时间对于降低术后下肢深静脉血栓形成及感染的发生风险至关重要。本研究中两组均未发生感染、患肢肿胀、感觉异常、骨筋膜室综合征等并发症，两组术后下肢深静脉血栓形成发生率比较无统计学差异，说明本研究中两种止血带应用时机的安全性均比较高。

综上所述，TKA术中截骨完毕后使用止血带、安装假体完毕后放开止血带可显著降低患者围手术期总失血量，并有助于减轻患者疼痛、促进膝关节功能恢复。