高甘油三酯血症性急性胰腺炎严重程度的早期预测指标分析

高岩，蓝宇，王叶，吴改玲，贾绮宾

(北京积水潭医院，北京100096)

急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。AP的常见病因包括胆石症、高甘油三酯血症、乙醇等，其中高甘油三酯血症性急性胰腺炎(HLAP)发病率近年来呈上升趋势，且重症化趋势相对于其他类型胰腺炎更常见，预后相对不良。本研究旨在筛选可早期预测HLAP严重程度的指标，为临床医生判断疾病重症化趋势提供方便有效的预测方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年6月～2019年6月于北京积水潭医院住院治疗的HLAP患者，均符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013，上海)》诊断标准[1]，甘油三酯(TG)≥11.30 mmol/L，起病至入院时间<3 d，排除其他原因导致的AP及慢性胰腺炎急性发作患者。本研究共纳入101例HLAP患者，其中男88例(87.1%)、女13例(12.9%)，年龄20～68岁;根据2012年新修订的亚特兰大标准[2],将患者按病情严重程度分为轻症急性胰腺炎(MAP) 82例、中重症急性胰腺炎(MSAP)10例和重症急性胰腺炎(SAP) 9例;合并糖尿病41例、脂肪肝80例、代谢综合征41例，BMI>28 kg/m253例、24～28 kg/m236例，长期饮酒史53例、吸烟史73例。本研究获医院伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

2 结果

2.1 不同病情HLAP患者临床资料比较 不同病情HLAP患者性别、年龄、糖尿病史、脂肪肝病史、吸烟史、饮酒史、BMI及L、ALT、AST、BUN、Cr、TG、AMY、Ca2+水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，入院首次化验的WBC、N、NLR、LDH差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1、2。

表1 不同病情HLAP患者计数资料比较(例)

2.2 入院首次化验的WBC、N、NLR、LDH对重症HLAP的预测价值 入院首次化验的 WBC、N、NLR、LDH预测重症HLAP的ROC曲线见图1。ROC曲线分析显示，WBC、N、NLR、LDH曲线下面积分别为0.794、0.818、0.842、0.713，敏感度分别为0.870、0.882、0.889、0.556，特异度分别为0.685、0.696、0.761、0.848；其中NLR的曲线下面积、敏感度均高于WBC、N、LDH，其最佳临界值为9.04。见表3。

表2 不同病情HLAP患者计量资料比较

图1 WBC、N、NLR、LOH预测重症HLAP的ROC曲线

临床指标曲线下面积95%置信区间P最佳临界值敏感度特异度WBC0.7940.666～-0.9230.00414.900.8700.685N0.8180.706～-0.9300.00212.180.8820.696NLR0.8420.737～-0.9470.0019.040.8890.761LDH0.7130.525～-0.9010.035259.500.5560.848

3 讨论

当TG≥11.30 mmol/L时，患者发生AP风险明显增加[1,3]。HLAP发病率已呈明显上升趋势，其发病机制尚未完全明确。HLAP多发于中青年男性，具有易重症化、易复发、早期AMY和脂肪酶水平接近正常等临床特点[4]，本研究中患者的临床特点与之相符。此外，本研究患者中BMI超重和肥胖人群、合并代谢综合征的比例较大，提示合并代谢障碍的人群发生HLAP的概率升高。

有研究显示，HLAP的重症发生率、器官功能障碍发生率、复发率和病死率均明显高于胆源性胰腺炎[5]，在疾病早期识别具有重症化风险及可能存在持续器官功能障碍的患者至关重要。临床常用评分系统包括RANSON评分、APACHE Ⅱ评分、急性胰腺炎严重程度床旁指数(BISAP)、改良CT严重指数(MCTSI)等。Mounzer等[6]研究显示，单一评分系统对AP严重程度预测价值有限，将多个评分系统联合可明显提高其预测准确性，但相对复杂，不便于临床应用。因此，近年来较多研究关注于应用简单生物标志物协助预测AP严重程度。

本研究结果发现，不同病情HLAP患者入院首次化验的WBC、N、NLR、LDH差异有统计学意义，提示其可作为早期评估病情严重程度的潜在指标。我们进一步利用ROC曲线验证4个指标早期预测重症HLAP的价值，发现NLR曲线下面积大于WBC、N、LDH，最佳临界值为9.04，敏感度与WBC、N相近，但特异度更高。N作为重要的炎性细胞，HLAP发病后明显升高，参与激活炎症级联反应，释放IL-1、IL-6等细胞因子及蛋白水解酶、氧自由基，造成炎症反应及组织损伤；而炎症反应及组织损伤进一步导致LDH升高；同时，AP发病过程中，L加速凋亡[7]，可能是NLR升高的潜在机制。当SAP导致全身炎症反应及多器官功能障碍时，N升高及L降低与患者预后不良相关[8]。此前其他研究结果亦表明，NLR水平与AP严重程度及预后存在较好的相关性，具有简单、方便、经济等优点[9～11]。本研究进一步证明，NLR可作为HLAP疾病严重程度和预后的良好预测指标。

HLAP的发病机制可能是过量TG在胰腺内被脂肪酶水解，大量游离脂肪酸在胰腺积累并激活胰蛋白酶，导致胰腺腺泡细胞和毛细血管损伤[12]；胰腺毛细血管内的高浓度乳糜微粒也可引起胰腺缺血和酸中毒，导致内质网应激，引起胰腺炎[13]。TG水平与AP严重程度间的关系存有争议。曾有Meta分析表明，在HLAP患者中，TG水平与AP严重程度无明显相关关系[14]；亦有研究表明，不同严重程度的HLAP患者入院时TG水平差异无统计学意义，但入院后48 h TG水平与疾病严重程度呈显著正相关关系[15]。本研究回顾患者入院24 h内首次化验的指标，发现不同水平HLAP患者TG水平差异无统计学意义。其原因可能与起病后禁食致胃肠道来源的乳糜微粒数量减少有关，同时低热量静脉补液开始后肝脏合成、分泌LDH减少，导致疾病早期TG水平变化快，并不能作为早期评估病情严重程度的稳定指标。

综上所述，WBC、N、LDH及NLR是早期诊断HLAP严重程度的可选指标，其中NLR诊断效能更高，且具有方便、简单、经济等优点，可以广泛应用于临床实践。