体位改变配合徒手矫正对头位难产孕妇经阴道分娩率的影响

黄文华

（河南省漯河市郾城区人民医院妇产科 漯河462300）

头位难产是指由于胎头俯屈或朝向位置不良而引起的无法顺利分娩，多由持续性枕后、横位所致，为产科常见病症[1]。据统计，剖宫产指征中，头位难产占85%，其中持续性枕后、横位分别占36%和32%[2]。头位难产可经体格、阴道检查确诊，确诊后可采取有效措施对胎方位进行矫正，对降低剖宫产率具有重要意义[3]。本研究选取228例头位难产孕妇作为研究对象，探究了体位改变配合徒手矫正对头位难产孕妇经阴道分娩率的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月～2019年2月收治的228例头位难产孕妇作为研究对象，年龄21～37 岁，平均年龄（28.13±3.25）岁；孕周 37～41周，平均孕周（39.07±0.73）周；经产妇48例，初产妇180例。根据产科指征和干预时机分为A组、B组和C组。A组65例：宫口开4～6 cm，先露于坐骨棘水平以上1.0 cm；B组97例：宫口开7～9 cm，先露于坐骨棘下0.5～1.5 cm；C组66例：宫口开全，先露于坐骨棘下2.0～2.5 cm。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 徒手旋转胎头指征 宫颈扩张6 cm后，胎方位为枕横、后位（排除前不均倾、额位、颜面及高直位），存在产程停滞、延长；头盆四项（胎儿体质量、胎头位置、骨盆大小、产力强弱）总评分≥11分；胎儿情况好，未发生胎儿窘迫，胎儿体质量＜4 000 g；产力强度适中，宫缩好；无胎盘早剥、前置胎盘；胎膜未破；胎头无明显颅骨重叠、产瘤。

1.3 治疗方法

1.3.1 徒手旋转胎头 取膀胱截石位（排空膀胱），对宫口进行扩张并检查，明确胎头大小、与骨盆是否相称；评估头盆情况，骨缝是否重叠，是否存在产瘤。

1.3.2 A组（宫口开4～6 cm） 持续性左枕后、横位者，取右侧卧位；持续性右枕后、横位者，取左侧卧位。方法：俯卧向一侧，含胸屈腰，微躬腰部，下方大腿伸直，上方大腿上收至垂直于脊柱纵轴，腹前壁贴向床垫。

1.3.3 B组 （宫口开7～9 cm） 宫缩间歇时，右中指、食指伸入阴道，平行于矢状缝，中指紧卡顶骨（以胎头骨质部分为着力点），食指叠于中指上，宫缩时，对胎头进行缓慢旋转。右枕横位、后位分别顺时针旋转90°、135°；左枕横位后位分别逆时针旋转90°、135°；2～3次宫缩后，若胎头在枕前位固定，胎头下降且无回缩时，确定无脐带隐形脱垂、胎头回转，将手抽出。旋转胎头时，于孕妇腹部用左手向胎儿肢体方向推送胎背，可重复进行，推至脊前方位。20 min后，进行阴道检查，若胎方位异常，同上进行第2次旋转。若患者合并宫颈水肿，以阿托品1 mg、2%利多卡因10 ml封闭宫颈；若旋转困难，稍微上推胎头（幅度小、动作轻，以防止脐带脱垂），最多至坐骨棘水平，并对羊水情况进行观察；若发生产力不良，静脉滴注催产素（不存在静脉滴注催产素禁忌者），随后进行体位改变，以避免胎头回转。

1.3.3 C组（宫口开全） 转位方法与B组相同，若旋转2次均失败，改行剖宫产。

1.4 观察指标 （1）阴道分娩成功率及失败原因。阴道分娩成功=单纯体位改变成功+第一次转位成功+第二次转位成功。（2）新生儿情况：新生儿体质量、Apgar评分。（3）并发症发生情况：包括胎儿头皮损伤、脐带脱垂、颅内出血、产妇软产道裂伤、胎盘早剥等并发症；新生儿死亡、死产；新生儿轻度窒息。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS21.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组阴道分娩成功率比较及失败原因 228例头位难产孕妇中阴道分娩者180例，成功率为78.95%（180/228）；A组总成功率为95.38%，高于B组的72.16%和C组的72.73%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。失败的48例原因：27例胎儿窘迫，12例羊水污染，9例术中见有脐带绕颈。见表1。

表1 三组阴道分娩成功率比较[例（%）]

2.2 新生儿情况 新生儿体质量2 580～3 860 g，平均体质量（3 240.03±280.11）g；其中 2 580～3 000 g 76 例，3 001～3 500 g 124 例，3 501～3 860 g 28 例；Apgar评分：5～7分9例，≥8分219例。

2.3 并发症发生情况 未发生胎儿头皮损伤、脐带脱垂、颅内出血、产妇软产道裂伤、胎盘早剥等并发症，无新生儿死亡、死产；新生儿轻度窒息9例，经吸氧等处理后Apgar评分正常。

3 讨论

头位难产可引起产程延长、继发性宫缩乏力、胎儿窘迫等，导致剖宫产率升高，且易引起产后出血、感染、新生儿窒息等并发症，严重威胁母婴安全，使围产医学质量、人口素质降低[4～5]。胎头位置异常为头位难产最常见因素，其中以持续性枕后、横位最为多见[6]。胎头俯屈不良引起胎头内旋转、下降困难所致的头盆不称存在可变性，矫正异常胎方位后，可以最小径线通过产道[7]。因此，及时采取有效措施对持续性枕后、横位进行纠正，可纠正头盆不称，改善分娩结局，提高围生医学质量。产科工作者应对产程进行仔细观察，尤其对于出现产程停滞的产妇，破膜后应及时进行阴道检查，以及早发现头位难产，并严格掌握徒手矫正的适应证、禁忌证，及时行体位改变配合徒手矫正，使枕后、横位纠正为枕前位，以提高阴道分娩率[8～9]。

进行徒手矫正时，旋转胎头的时机至关重要。宫口开至＜6 cm时，胎头位置高，转动胎头会使羊水流出增加，易引起脐带脱垂，故此时以改变体位、加强宫缩为主。过早干预会使感染风险显著增加，且有一部分活跃早期的枕后位试产到活跃晚期多能转为枕前位。宫口开至7～9 cm时，先露于坐骨棘下0.5～1.5 cm，为旋转胎头的适宜时机；宫口开全，先露于坐骨棘下2.0～2.5 cm，胎头过低，产瘤形成，手法旋转难度较大。此外，徒手矫正时应注意：（1）宫缩时利用产力帮助旋转，动作要轻，旋转困难时，上推胎头再旋转，如仍不能成功，不可勉强。（2）对胎心进行持续监测，若发生胎心异常（胎心节律不齐、过慢、过快等），停止操作，观察5 min，若未恢复正常，转剖宫产。（3）旋转胎头时，若发生产力不良，静脉滴注催产素（不存在静脉滴注催产素禁忌者）。

本研究结果显示，228例头位难产孕妇中阴道分娩者180例，成功率为78.95%（180/228），且未发生胎儿头皮损伤、脐带脱垂、颅内出血、产妇软产道裂伤、胎盘早剥及新生儿死亡、死产等并发症。表明头位难产孕妇采用体位改变配合徒手矫正，可提高阴道分娩率，降低产妇及新生儿并发症发生率，改善分娩结局。