经椎弓根截骨联合头尾骨水泥强化椎弓根螺钉固定治疗陈旧性骨质疏松椎体压缩骨折伴后凸畸形

李广章 蒋召芹 刘志新

随着老龄人口的增加，骨质疏松椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的发生率明显增加，陈旧性骨质疏松椎体压缩骨折的发生率也明显增加，可继发形成胸腰椎后凸畸形，后凸畸形加重，常常造成脊柱矢状面失衡，脊柱不稳定，严重时可造成脊髓神经损伤，导致老年人顽固性腰背痛，行走生活困难[1-2]。经椎弓根楔形截骨术（pediclesubtractionosteotomy，PSO）用于脊柱后路椎体间骨性结构的松解及部分切除，经椎弓根闭合楔形截骨可以调整脊柱的矢状面曲度和平衡，明显改善胸腰段后凸畸形[3]。椎弓根钉经骨水泥强化技术，目前广泛应用于临床，增强内固定强度，减少内固定失败[4]。本院2010年1月～2016年6月采用后路截骨联合椎弓根螺钉骨水泥强化固定治疗12例陈旧性骨质疏松椎体压缩骨折伴后凸畸形患者，获得较好临床效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2010年1月至2016年6月本院收治的陈旧性骨质疏松椎体压缩骨折继发胸腰椎后凸畸形12例患者的资料。其中，男2例，女10例，年龄范围59～72岁，平均年龄66.3岁，所有患者均有轻微外伤病史，均诊断为重度骨质疏松症，腰椎骨密度（双能 X线吸收法）平均值为 4.1SD，所有患者均经保守治疗无效，出现矢状位失衡腰痛并伴有神经功能障碍收入院。保守治疗时间9～18个月，平均12.5个月。12个病例责任椎体严重压缩，为主要后凸因素，其中T101个、T113个、T126个、L12个，7个患者合并相邻1～2个椎体楔形变均为陈旧骨折已愈合；所有病例均采用手术治疗；随访时间3～48个月，平均29个月。

1.2 纳入及排除标准

1.3 手术方法

手术采用全身麻醉，患者取俯卧位，后正中切口，根据术前设计暴露后凸节段及其上下正常节段，置入椎弓根钉，在头尾置椎弓根钉前，头尾4枚钉行骨水泥强化，利用椎体成形推管注入椎体内再置钉或使用骨水泥专用螺钉，骨水泥注入量为每枚椎弓根钉2～3 mL。在安放临时固定棒后，使用超声骨刀切除骨折椎椎板、椎弓根上下方关节突关节及横突，沿椎弓根外侧皮质分离、显露出骨折椎体后外侧，保护神经根及硬膜，超声骨刀截除椎弓根至前方椎体，切断椎体后方皮质，取出椎体内坏死的松质骨及肉芽组织，椎体后方大部分切除后仅剩余上下终板内骨质，置入预弯好的连接棒，同时进行闭合矫形，使上下终板骨质及邻近椎体保留的关节突骨面闭合，保护脊髓安全，达到稳定固定，修剪条状骨条行后外侧融合。控制患者的血压不低于90/60 mmHg。根据患者的出血情况积极输血，补充血容量。术中行神经SEP/MEP监测。

1.4 评价指标

应用 PACS影像系统测量后凸 Cobb角、腰椎前凸角（lumbarlordosis，LL）和脊柱矢状位轴（sagittalverticalaxis，SVA）。术后专门人员行门诊复查观察手术节段植骨融合和内固定是否松动，采用视觉模拟评分 VAS、ODI量表和日本骨科协会腰痛评分JOA评估症状及生活质量变化。采用Frankel分级系统记录神经功能情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS25.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，对手术前后VAS、JOA、ODI评分以及后凸角、LL及SVA采用配对 检验进行数据分析＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

12例患者平均随访时间29个月，手术时间2.8～3.3h，平均3.1 h。术中出血量200～500 mL，平均368 mL。术前影像学检查发现陈旧性OVCF多为单节段骨折，后凸顶点全部位于T10～L1水平。所有患者手术前后后凸角、LL及SVA见表1。

表1 12例患者术前、末次随访时后凸角、腰椎前凸角及脊柱矢状位平衡情况

所有患者末次随访后凸角度平均 11.7°±5.7°，后凸矫形率平均为69.92%（见表1），术后后凸畸形均明显改善。所有患者术前SVA为51.3～73.5 mm，末次随访SVA为4.1～25.1mm，SVA平均改善率为81.25%，脊柱矢状位趋于平衡。所有患者术前平均腰背痛 VAS评分7.8分、JOA评分13.6分、ODI评分54.8%，末次随访VAS、JOA和ODI分别为2.1分、21.2分和30.1%，术前、术后比较差异有统计学意义（见表2），疼痛明显好转，生活质量明显提高。

表2 12例患者术前、末次随访时VAS、JOA和ODI评分

记录所有患者Frankel分级评估神经损害情况，其中2例C级术后恢复至D级，10例D级术后恢复至E级，神经功能明显好转。

所有患者经过术后系统规范的抗骨质疏松药物治疗。术后佩戴胸腰部支具并在康复师指导下规范功能锻炼。末次随访全部病例诉腰痛明显改善，双下肢肌力明显恢复，双下肢感觉明显恢复，术后复查X线未见内固定松动。

典型病例：患者，男，66岁。腰背部疼痛13个月，加重伴逐渐出现后凸畸形，双下肢不全瘫症状（见图1）。

图1 A-C.T12陈旧性OVCF伴后凸畸形，后凸Cobb角32°，LL41°；D.行后路经T12椎弓根短缩截骨－闭合矫形固定植骨融合术，术后3个月X线片显示后凸Cobb角8°；E.末次随访脊柱全长SVA 10.1 mm，LL 19.6°

3 讨论

陈旧性骨质疏松椎体压缩骨折在临床上非常常见，通过规范的保守治疗（如卧床、佩戴后伸位支具、抗骨质疏松药物等），患者疼痛均能好转，部分患者出现骨折不愈合、假关节形成，严重的出现Kümmell's病，椎体成形术和后凸成形术目前已被临床广泛应用，取得了良好的临床效果[5]。多数学者认为在陈旧性 OVCF继发胸腰椎后凸畸形伴有保守治疗无效的矢状位失衡性腰痛，严重的后凸畸形可造成椎管内脊髓神经张力增加，椎体骨折块凸入椎管造成脊髓神经压迫，当出现脊髓神经损害表现时，需要开放手术治疗，后路截骨减压手术为主要的手术方式[6]。

陈旧性骨质疏松椎体压缩骨折脊柱后凸矫形手术有很多不同的术式，临床报道不一，姜宇等[7]采用经椎弓根楔形截骨（PSO）以及全脊椎切除截骨术（vertebral column resection，VCR）进行治疗陈旧性骨质疏松椎体压缩骨折继发胸腰椎后凸畸形，临床效果良好。Saita等[8]通过经后路脊柱短缩—椎弓根螺钉内固定的方法治疗陈旧性胸腰椎骨质疏松性压缩骨折合并后凸畸形的患者，减压—矫正后凸效果满意。本组病例选择缩减版PSO术式，由于椎体前柱严重压缩，前柱骨质无需标准PSO截骨，选择经椎弓根椎体截骨—短缩矫形术式进行截骨矫形，因为该术式操作简单，截骨面闭合后稳定易融合，可获得良好的畸形矫正，在此类陈旧骨折中经椎弓根截骨，往往通过单个椎体截骨就能达到截骨效果，更适合后凸顶点压迫脊髓的减压，有利于神经功能恢复，伴随着超声骨刀、术中神经监测的临床应用，通过责任椎体单个椎体截骨矫形手术安全性大大提高，手术时间大大缩短，术中出血量明显减少，后期随访取得了良好的临床效果。

骨水泥强化椎弓根螺钉固定术已广泛应用于临床，能很好地维持骨质疏松条件下内固定的稳定性，显著降低了远期螺钉松动和椎体塌陷的风险，减少长阶段固定带来的创伤大、功能受限等并发症，但存在术后返修困难的临床问题[9]。本组病例选取责任椎体截骨矫形，短节段固定，骨水泥椎弓根螺钉强化，取得了良好的临床效果。由于短缩截骨后截骨面稳定易融合，而且采取短节段固定，为减少骨水泥注入时透视时间，减少手术时间，本组病例采用在截骨处头尾端1个节段行骨水泥强化椎弓根螺钉内固定，随访未见内固定松动现象。

随着椎体成形技术的提高、PKP球囊设备的更新换代，合并后凸畸形后椎体不稳定带来的腰痛，椎体成形术已经被临床广泛应用，并取得良好的临床效果。Lehmer等[10]认为，单一平面截骨矫正不应超过35°，防止硬脊膜出现皱褶，造成脊髓的医源性损伤。本组病例选择手术指征非常严格，均存在矢状位失衡腰痛并伴有神经功能障碍是采取截骨手术的必要条件，同时考虑到单个椎体PSO截骨度数限制，后凸顶点Cobb角小于70°也被列入本截骨手术的限制条件。严格选择手术适应证是保证医疗手术安全的重要法宝，特别是老年骨质疏松患者，多合并内科疾病，手术前需要和患者及家属充分沟通，慎重采取手术治疗。注意椎体骨质疏松的特点，术后规范的抗骨质疏松内科治疗尤为重要。

综上所述，经椎弓根截骨联合头尾骨水泥强化椎弓根螺钉固定治疗陈旧性骨质疏松椎体压缩骨折伴后凸畸形，有效的短缩截骨及脊髓神经减压改善了神经功能；恰当的截骨矫形及椎弓根螺钉的使用，有效地改善后凸角度及矢状位失衡；头尾侧椎弓根螺钉骨水泥的强化，减少内固定失败的风险，从而减少内固定失败带来的手术并发症。但该手术方式手术偏大，失血量多，患者往往高龄，基础病多，要严控手术指征。