脊柱转移瘤姑息性切除减压内固定联合骨水泥填充的临床疗效研究*

董晖赵立晶欧阳鹏荣秦杰王栋李浩鹏贺西京赵波*

骨转移是恶性肿瘤常见的远处转移途径之一，脊柱是骨转移瘤的最高发部位，尤以胸腰椎为著，相关文献报道脊柱转移瘤发病率为3%～30%，以男性多见，40～70岁为高发年龄[1-2]。常见原发肿瘤有乳腺癌、前列腺癌、鼻咽癌、肺癌和甲状腺癌，但是有3%～10%的病例原发肿瘤情况不明[3-4]。脊柱转移瘤患者的主要临床表现为疼痛、脊柱不稳、神经及脊髓压迫症状，这对恶性肿瘤患者的生存质量产生极大的影响，也常常是患者就诊的主要原因。但如何选择脊柱转移瘤患者的治疗方案尚无统一标准，目前仍然是依据常见的脊柱转移瘤评分系统对患者的病情作出评分，然后选择相应的治疗方案[5-6]。常见的脊柱转移瘤评分系统有Tomita评分、修订Tokuhashi评分、Bauer评分及SINS评分等[6-8]，其中Tomita评分对判断脊柱转移瘤患者的预后有重要价值，对外科干预方案的选择有一定的指导意义。Tomita评分在4～7分的患者，可行姑息性手术[9-10]。临床工作中，对符合手术指征且Tomita评分在4～7分的脊柱转移瘤患者，笔者通常采取肿瘤姑息性切除减压内固定联合骨水泥填充术。现对2016年1月至2017年12月期间于本院行此术式治疗脊柱转移瘤的患者进行回顾性研究，探讨其临床疗效，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析了自2016年1月至2017年12月于本院诊治脊柱转移瘤的患者，其中符合上述纳入标准的病例数为37例，男21例，女16例。年龄23～71岁，平均（55.0±10.4）岁，受侵犯椎体数为64个，其中胸椎37个，腰椎27个。原发肿瘤情况：肺癌15例、乳腺癌12例、甲状腺癌5例、前列腺癌2例、肾癌2例、胃癌1例。

1.2 手术方法

全麻生效后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾。C臂透视定位，取拟减压椎体术区后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜层，剥离肌肉，显露椎板及关节突后行双侧椎弓根螺钉固定，C臂透视位置良好，再行相应椎体椎板减压，探查神经根，彻底减压，刮除病椎椎体中突入椎管或压迫脊髓及神经根的肿瘤组织后，直视下注入骨水泥。安装连接棒，盐水、双氧水反复冲洗创口，分层缝合，留置引流管。

1.3 术后处理

术后所有患者常规预防性应用抗生素。引流管术后2 d拔除。卧床休息1周后可佩戴支具下地活动。

1.4 评价指标

记录患者术中出血量、手术时间、单个椎体骨水泥注入量。采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评估患者疼痛缓解效果，Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者功能障碍改善情况，通过影像学资料评估术前及术后随访期间椎体前缘、椎体中部高度变化以评价脊柱稳定性，同时记录随访期间手术相关并发症及内固定有无松动。

1.5 统计学方法

应用SPSS18.0软件进行统计学分析，所有计量资料以均数±标准差表示。术后1周、术后半年、术后1年及术前的各项指标分别进行单因素方差分析，并且4组数据两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术信息

所有患者手术均顺利完成，手术信息记录如下：手术时间（202.57±30.05）min、术中出血量（1032.43±189.38）mL、单个椎体骨水泥注入量（3.45±1.11）mL。

2.2 随访结果

术后随访12～18个月，平均（14.7±2.0）个月，随访期间，未出现内固定松动病例，1例患者出现手术切口感染，经抗生素治疗及换药后好转，无需外科干预。1例患者于术后16个月时因肿瘤转移引起多器官衰竭而死亡。所有患者术前，术后1周、半年及1年随访时的VAS评分、ODI指数及椎体前缘、椎体中部高度见表1。

患者术后1周、半年及1年时的VAS评分和ODI指数均较术前改善，差异有统计学意义（P＜0.05），术后3次随访时的VAS评分和ODI指数差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1周、半年及1年随访时的椎体前缘高度、椎体中部高度与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3次随访时的椎体前缘高度、椎体中部高度差异无统计学意义（P＞0.05）（见表 1）。

表1 患者的随访结果

典型病例：患者，女，41岁。3年前确诊乳腺癌，在本院行“乳腺癌根治术”，术后创口一期愈合出院，定期复查行放化疗。1个月前感胸背疼痛不适再次来本院复诊，行胸椎磁共振检查示“胸椎椎体病变，相应节段脊髓受压”，遂转至本科室就诊，即以“脊柱转移瘤”收住入院，相关术前检查排除手术禁忌证后行肿瘤姑息性切除减压内固定联合骨水泥填充术，手术顺利，术后患者疼痛明显缓解。（见图1）

图1 A.术前MRI示T10椎体病变，椎体破坏，脊髓明显受压；B、C.术后正侧位X线示姑息性切除减压内固定联合骨水泥填术后，骨水泥未见渗漏、内固定牢固在位

3 讨论

骨骼是恶性肿瘤第三位常见转移部位，仅次于肝脏和肺脏，约有三分之二的骨转移瘤位于脊柱，而10%的恶性肿瘤患者在病程中会发生脊柱转移[4]。目前，对于脊柱转移瘤的治疗方案如何选择，仍存在较大争议，尚无统一标准的指南或共识来指导治疗决策。临床医生通常利用现有的脊柱转移瘤评分系统对患者病情进行评定，依据评分不同选择相应治疗方案[11]。临床上使用较多的脊柱转移瘤预后评分系统有Tomita评分、修订Tokuhashi评分、Bauer评分及SINS评分等[6-8]，Arana和Goodwin等[12-13]详细比较这4种评分系统后认为，Tomita评分与患者临床预后相关性最为显著，对于患者治疗方案的选择有指导意义。Tomita根据患者原发肿瘤部位及恶性程度、内脏转移情况及骨转移情况进行评分。Tomita评分2～3分者，预期寿命较长，外科治疗以长期局部控制脊柱转移瘤为目的，对肿瘤椎体采取广泛性或边缘性肿瘤切除术；4～5分者，以中期局部控制肿瘤为目的，可行边缘性或囊内肿瘤切除术；6～7分者，以短期姑息为目的，行姑息性手术；8～10分者，以临终关怀治疗为主，不宜手术[6]。

笔者发现，对于脊柱转移瘤患者，根治性切除术（Enbloc）对机体创伤大，手术难度高，围术期风险远高于姑息性切除。Cappuccio等[14]通过研究发现，脊柱转移瘤患者行姑息性切除术的手术生存率不低于保守治疗，同时可以达到改善功能障碍、控制局部肿瘤病变发展的治疗目的。而对Tomita评分为4～7分的患者来说，施行姑息性手术也符合治疗规范。因此，对Tomita评分在此范围内的患者，笔者对其受累椎体采取姑息性切除。具有手术指征的患者，其影像学资料常可见神经或者脊髓受压，此时对受压部位进行充分的减压尤为重要，通过解除病变组织的压迫，可以极大缓解症状。骨水泥已经广泛应用于脊柱肿瘤患者的治疗，可能机制为骨水泥的细胞毒性和产热效应作用于肿瘤组织和周围神经而杀灭肿瘤细胞、抑制局部肿瘤复发的同时缓解疼痛症状，而其填充作用和物理特性则可以在一定程度上恢复并保持脊柱稳定性[15]。肿瘤切除后选择假体植入还是仅采取椎弓根钉棒系统进行固定尚有争议，鉴于两者在远期疗效、生存率及并发症方面的差异鲜有文献报道，而且假体植入增加了局部组织创伤和手术时间，还有可能发生假体移位、松动或下沉等并发症，同时Tomita评分为4～7分的脊柱转移瘤患者，以姑息治疗为主。因此，笔者采用了椎弓根钉棒系统进行固定，并未植入假体。综合以上几点，笔者在临床工作中对具有手术指征且Tomita评分为4～7分的脊柱转移瘤患者，采取姑息性切除减压内固定联合骨水泥填充的治疗方案，以期达到缓解或控制疼痛症状、保存或恢复神经功能，以及维持脊柱稳定性等目的，从而提高脊柱转移瘤患者的生活质量，这也符合 Barzilai等[16]提出的脊柱转移瘤治疗方案应遵循的原则。

本研究纳入了37例有手术指征且Tomita评分为4～7分的患者，均行姑息性切除减压内固定联合骨水泥填充。患者术后1周、半年及1年时的VAS评分和ODI指数均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1周、半年及 1年时的 VAS评分和 ODI指数差异无统计学意义（P＞0.05），提示该治疗方案能有效缓解疼痛症状，改善患者功能障碍，并且效果较为持久。患者术后1周、半年及1年时的椎体前缘高度、椎体中部高度较术前差异无统计学意义（P＞0.05），而3次随访所得椎体前缘高度、椎体中部高度的变化差异也无统计学意义（P＞0.05），说明病椎椎体没有继续塌陷，避免了患者的脊柱生物力学稳定性继续被破坏而发生严重并发症，这与杨雷等[17]的研究结论一致。在随访过程中，未出现内固定松动病例，有1例患者手术切口感染，经抗生素治疗及换药后好转，无需外科干预，说明此术式的手术相关并发症发生率低，安全性较高。随访期间，仅有1例患者因肿瘤转移引起多器官衰竭而死亡，这与其他研究的近期生存率接近[17-19]。以上结果表明，对于 Tomita评分在4～7分的脊柱转移瘤患者，姑息性切除减压内固定联合骨水泥填充术是一种有效的治疗方法，可以明显缓解患者疼痛、改善患者的功能障碍，而且可以维持病椎椎体高度，避免椎体受到肿瘤破坏而进一步塌陷，从而为患者的脊柱生物力学稳定性提供一定保护，同时以上治疗效果也较为持久，这对于改善晚期肿瘤患者的生存质量有十分积极的意义。

本研究属于回顾性分析，存在一定偏倚，而且样本量不够大，随访时间有待进一步延长。下一步还需要增加样本量，进行前瞻性研究并且设置对照组进一步验证临床疗效，同时延长随访时间，为临床工作提供更多指导信息。

综上所述，笔者认为脊柱转移瘤姑息性切除减压内固定联合骨水泥填充是一种有效的治疗方法，能够缓解疼痛、改善功能障碍、维持病椎椎体高度避免进一步塌陷，而且治疗效果较为持久，能显著提高晚期肿瘤患者的生存质量。