锁定钢板联合缝线锚钉加强固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效观察*

殷殿毅 陈强 徐志刚 刘涛 罗振东*

肱骨近端骨折是临床中常见的肩关节周围骨折，约占全身骨折的5%[1]，且其发生率随现代社会人口老龄化发展而持续上升。针对临床实践中Neer[2]Ⅲ型、Ⅳ型肱骨近端骨折中大结节粉碎性骨折伴移位，若处理不当，则术后常出现大结节再移位[3-4]，而肱骨大结节再移位直接导致肩关节功能的丢失。故近年来在肱骨大结节固定方法上，缝合技术的运用[5-6]日显重要。国外有研究表明，新型双排缝线锚钉治疗肱骨大结节粉碎性骨折可获得满意的长期疗效[7]。而本研究采用锁定钢板联合缝线锚钉加强固定大结节治疗肱近端骨折，与单纯锁定钢板治疗相比较，来探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究筛选并纳入我院骨科2016年1月至2017年12月资料完整的50例肱骨近端骨折患者作为研究对象。其中，男28例，女22例，年龄为42～84岁，平均年龄64岁。50例患者皆为闭合性肱骨近端骨折，且X线、CT显示大结节均有骨折，骨折块移位或粉碎。按照 Neer分型方法：两部分大结节骨折患者15例、三部分骨折27例、四部分骨折8例。根据内固定方法分为：锁定钢板组24例、锁定钢板—缝线锚钉组26例。两组患者性别组成、年龄、骨折分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性（见表1）。

表1 术前两组一般资料比较

1.2 手术方法

全部患者在全麻下取“沙滩椅”位，均采用三角肌胸大肌间沟入路，注意保护头静脉和腋神经，以结节间沟为标志复位肱骨大结节骨块，如小结节骨折同时复位小结节，视骨块大小及粉碎程度决定是否采用克氏针临时固定，视骨质压缩缺损程度决定是否植骨。C臂 X线透视确认骨折复位良好，将合适的锁定钢板安放在结节间沟外侧，钢板最高点位于肱骨大结节顶点下方5～8 mm处[8-9]。操作中尽可能少剥离各骨折块附着的软组织，以保留肱骨头血供，所有螺钉置入后再次 C臂多角度透视确认螺钉均未穿出关节面。锁定钢板—缝线锚钉组需清理肩峰下间隙暴露肩袖，无论肩袖是否损伤，均用两股不可吸收线横向褥式缝合加强固定，缝线尾部穿过可吸收锚钉（Arthrex，美国）置入肱骨大结节下方骨质完好部位，注意两束缝线保持一定张力并尽量骑跨覆盖大结节骨折块区域，形成一倒三角形。因无需二次手术取出锚钉，故锚钉尾部可完全埋入皮质。术中均通过被动活动肩关节以确认固定牢靠，术毕常规放置负压引流管。

1.3 术后功能锻炼

在术后锻炼方面，由康复师个体化指导患者进行术后功能训练。常规锻炼为：术后48h进行肘关节以远的活动，主动握拳，辅助以器械锻炼，配以生物反馈治疗；术后3～4周行患肩“钟摆样”活动及前屈锻炼，辅以超声治疗，促使软组织软化；术后患肩固定6周后行各方位主动活动。在各种体疗后均可辅以加压冰敷来防止软组织肿胀，减轻局部疼痛。

1.4 随访及疗效评定

术后12个月借助于Neer评分[10]量表对两组患者的肩关节功能进行评价，总分为100分，其中疼痛35分，功能30分，运动限制25分，解剖复位10分。得分91～100分，为优；得分81～90分，为良；得分71～80分，为中；得

采用SPSS21.0统计软件对两组各项数据进行分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

50例患者均获随访，随访时间为12～24个月，平均18个月；所有患者骨折均完全愈合，平均愈合时间12～16周。锁定钢板组：大结节复位不良3例，大结节再移位6例（见图1）；锁定钢板—缝线锚钉组：大结节复位不良1例，无大结节再移位。锁定钢板—缝线锚钉组的大结节不良事件发生率少于锁定钢板组，两组比较差异有统计学意义（P=0.041）（见表2）。术后12个月随访两组 Neer评分为，锁定钢板组：优3例，良10例，中8例，差3例；锁定钢板—缝线锚钉组：优12例，良10例，中3例，差1例。锁定钢板—缝线锚钉组（87.65±7.58）分高于锁定钢板组（81.21±8.21）分，两组比较差异有统计学意义（P=0.006）（见表3）。分在70分及以下，为差。

表2 两组术后大结节不良事件发生率比较 [n（%）]

表3 术后12个月两组Neer评分值比较（）

表3 术后12个月两组Neer评分值比较（）

组别 Neer评分（分） 优 良 中 差 优良率锁定钢板组（n=24） 81.21±8.21 3 10 8 3 54.2%锁定钢板—缝线锚钉组 87.65±7.58 12 10 3 1 84.6%t/ 值 2.885 - - - - 10.486 P值 0.006 - - - - 0.005

大结节不良事件：术后3 d肩关节正位片中肱骨大结节相较于正常解剖位置移位＞10 mm属于大结节复位不良。术后6个月对肱骨大结节移位测量，包括小骨块在内以移位＞2mm为大结节再移位。

1.5 统计学方法

典型病例1：患者，女，70岁。右肱骨近端粉碎骨折（NeerⅣ型），采用切开复位锁定钢板内固定，术后6个月复查发现大结节骨折块移位，术后12个月Neer评分为67分（见图1）。

图1 A.NeerⅣ型大结节粉碎骨折术前X线片；B.单纯锁定钢板治疗，术后1个月复查X线片，大结节良好在位；C.术后6个月复查X线片，大结节骨折块移位明显，与肩峰产生撞击

典型病例2：患者，女，62岁。右肱骨近端粉碎骨折（NeerⅣ型）（见图2A、B），采用切开复位锁定钢板联合缝线锚钉加强固定（见图2C-E），术后6个月复查无大结节再移位（见图2F），术后12个月Neer评分达到96分。

图2 A.术前X线片，大结节骨折块移位，NeerⅣ型；B.术前三维CT，大结节粉碎骨折，有较多小碎骨块；C.锁定钢板—缝线锚钉治疗，术中暴露并用两股不可吸收线横向褥式缝合肩袖；D.两股不可吸收缝线骑跨覆盖大结节骨折块，注意保持缝线有一定张力；E.缝线穿过锚钉后埋入大结节下方完整皮质内，形成倒三角形；F.术后6个月复查X线片，大结节骨折块良好在位，且小碎骨块无上移

3 讨论

有研究认为[11-12]，如肱骨近端骨折大结节移位5～10 mm，则肩关节外展时三角肌所需要的力量便由原来的116%增加至127%，且向上、向后移位的大结节常会撞击肩峰，限制肩关节上举及外展；即使较小的大结节骨块上移，也会撞击肩峰引起疼痛[13]，导致功能受限。手术治疗伴大结节骨折的肱骨近端骨折，常用的固定方法亦各有利弊，临床治疗中并无统一标准。

单纯锁定钢板：肱骨近端NeerⅢ、NeerⅣ型骨折锁定钢板治疗已成为主流，虽然其对局部血运破坏小，固定可靠，抗拔出力大，但术中钢板顶端位置及术后功能锻炼时，肩袖对其牵拉易出现大结节整体或部分骨块向上、向后移位，进而导致肩峰下撞击，再次出现疼痛[13]。故为避免肩峰下撞击，钢板安放最高位置有明确限制。低位钢板对大结节骨折块施加的压力不足以对抗运动时肩袖的牵拉力，亦是造成术后大结节移位的重要原因。

空心螺钉：适用于大结节骨折块大且完整的情况，若大结节粉碎或骨折块较小时，螺钉置入不能有效固定骨折块，甚至可能造成骨折块二次碎裂损伤。Yang等[14]通过分析空心螺钉生物力学，发现其加压力量及固定强度有限，螺钉较易松动，术后骨折块因肌肉牵拉极易发生再移位，导致内固定失败。

钢板联合不可吸收缝线：手术处理肱骨近端骨折中大结节骨块粉碎时，目前常用不可吸收缝线将大结节骨折块穿骨缝合后打结固定在肱骨近端钢板自带缝合微孔上。缝线虽然价格低廉且取材容易，但术后随访发现仍有较多病例出现大结节骨折块部分上移，可能因缝线与金属长期摩擦后断裂有关[15]。另外钢板本身存在厚度，缝线穿过钢板微孔时必定有一股腾空而不能形成对大结节骨折块的骑跨覆盖，对大结节的固定牢固度不够。

锁定钢板联合缝线锚钉：有生物力学研究表明，缝线锚钉固定技术比单纯螺钉能提供更大的抗拔出力。本研究中两束不可吸收缝线骑跨大结节骨折块并在锚钉处汇合形成一个稳定的倒三角形（见图2 C-E），相比单纯锁定钢板有更大的固定面积和固定强度，增强锁定钢板螺钉抗拔出力，共同对抗术后早期肩关节康复锻炼活动时肩袖、三角肌对大结节骨折块的牵拉力，与锁定钢板优势互补，达到坚强固定作用，使患者能安全地进行早期功能锻炼，缓解疼痛，达到满意的疗效。手术中缝线穿过肩袖后用锚钉固定在大结节下方骨质完整部位，锚钉材质可吸收，故能完全埋入皮质，既对肩袖起修复减张作用，又覆盖加压固定了大结节，还避开锁定钢板不与其产生摩擦，术后随访未见大结节再移位的发生。术中应注意的是：缝线锚钉固定前必须将大结节骨折块良好复位，根据情况可选择克氏针临时固定骨折块，并采用 X线多角度透视确保骨折复位满意，一旦缝线及锚钉固定后安放锁定钢板时发现大结节复位不良，则需取出锚钉、去除缝线重新复位，增加了手术时间、术中出血及对肩袖、骨质的损伤。缝线张力的控制需凭借良好的手感和丰富的肩袖修复临床经验，过松则对肩袖牵拉力、大结节加压力不够；过紧则造成肩袖张力过大，易引发术后疼痛和缝线疲劳断裂。缝线尾部需穿过可吸收锚钉钉头部位的微孔，随锚钉埋入骨质，缝线会被进一步拉紧，故需预留出该部分张力。缝线锚钉置入后，放置锁定钢板再打入螺钉，此时应注意钢板下缝线的走向，尽量调整钢板位置，确保尽可能多的近端螺钉孔下无缝线走过，原因是钻头及螺钉容易割断缝线，导致固定失败。如钢板安放后完全遮挡了缝线，导致不能判断螺钉孔下是否有缝线，可取另一根缝线按肩袖至锚钉走向置于钢板表面作出准确的判断，从而避免钻头及螺钉割断缝线。本研究手术方法缺点也较显著：手术需暴露肩袖，操作步骤增加、时间延长、创伤更大，易损伤腋神经，对术者经验及解剖熟悉度要求更高；锚钉为进口材料，再加锁定钢板，增加了医疗费用及患者对材料排异的可能性，手术前的 X线、三维CT读片应更仔细，全面了解大结节骨折块情况，严格把控锁定钢板联合缝线锚钉加强固定的应用指征，适用的病例则向患方详细交代使用该方法固定骨折的必要性，对增加的医疗费用予以解释，取得患方理解，避免纠纷发生。

近年来，随着研究的不断深入，在肱骨近端骨折 NeerⅢ型、Ⅳ型骨折手术治疗中，将大结节和肩袖视为统一整体已成共识；并要求对移位或大结节粉碎骨折进行准确复位和坚强固定，重建肩袖止点，以利于肩关节功能恢复[16]。锁定钢板联合缝线锚钉加强固定治疗肱骨近端骨折，虽然治疗费用有所上升，但可以有效预防大结节再移位，降低肩峰撞击征的发生率，并为早期、安全的功能锻炼提供了条件，获得更为满意的临床疗效。