Sauve-Kapandji手术于青壮年桡骨远端陈旧性骨折合并下尺桡关节脱位中的应用

郑晓勇赵东升余清文马远征马忠立*

桡骨远端骨折如果复位不良或治疗不及时，将造成桡骨的短缩、畸形，腕关节桡偏，下尺桡关节正常结构消失，形成陈旧性下尺桡脱位、半脱位或尺腕关节撞击，从而导致前臂旋转功能障碍，腕关节活动障碍和疼痛[1]。在治疗方面，以往有研究者报道采用尺骨小头切除术（Darrach手术）或半切除术（HIT手术），但这两种术式均可能导致腕关节不稳定以及生物力学改变，术后腕关节功能并不满意，因此保留尺骨小头和下尺桡关节的完整性非常重要[2-3]。尺骨短缩、下尺桡关节融合术（Sauve-Kapandji手术）是处理下尺桡关节不稳的常见手术方法，由于其保留了腕关节的尺侧骨性支撑，维持了腕部的生理性轴向负荷传递，术后功能较为满意。2008年1月至2014年1月笔者连续应用Sauve-Kapandji手术治疗青壮年桡骨远端陈旧骨折合并下尺桡关节脱位 7例，旨在探讨其术后腕关节的功能恢复情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月至2014年1月收治的7例青壮年桡骨远端陈旧性骨折并下尺桡关节脱位患者，并对其进行随访。其中，男6例，女1例；年龄22～37岁，平均年龄（30.2±8.5）岁。高处坠落伤3例，车祸伤4例，合并其他部位骨折5例，合并其他脏器损伤 2例，初次受伤至本次手术时间最短为 4周，最长为3个月。

纳入标准：青壮年患者（15～60岁），病例资料完整，智力正常，桡骨远端陈旧性骨折（＞3周）合并下尺桡关节脱位，骨折前腕关节功能正常。

排除标准：年龄＜15岁或＞60岁的患者，病例资料不完整，新鲜骨折（≤3周），开放骨折，智力异常或治疗依从性差。

手术指征：腕关节疼痛伴前臂旋转受限，保守治疗无效。

1.2 手术方法

臂丛麻醉成功后，取前臂远端尺背侧纵形切口，长5～6cm。注意保护尺神经背侧感觉支。于尺侧腕伸肌和小指固有伸肌之间暴露尺骨小头、下尺桡关节及尺骨远端。在尺骨茎突近端1.5～2 cm处，根据术前腕关节正侧位X线平片测量尺骨正变异的大小，骨膜下切除1～1.5 cm长度的尺骨块，使尺骨远端假关节的间隙为1 cm左右。去除下尺桡关节间的关节软骨面，在 C型臂透视下将尺骨远端恢复至与桡骨平齐位置，以2～3枚螺钉将下尺桡关节固定，将切除的尺骨块剪碎后作局部植骨。将剥离的尺骨骨膜、旋前方肌尺骨缘与尺侧腕伸肌肌腱滑膜一起缝合，以稳定尺骨近端残端，修复下尺桡关节的关节囊，缝合切口。术后用石膏托固定前臂于中立位。术后3周去除石膏托，进行前臂旋转功能锻炼。

1.3 观察指标

患者于术后1周、6周、3个月、6个月、12个月及末次随访各随访一次，末次随访评估其腕关节疼痛程度、腕关节活动度及腕关节功能。每次随访时摄腕关节正侧位 X线平片，测量其尺骨变异情况，术后12个月及末次随访行腕关节正侧位X线平片评价下尺桡关节融合情况。

腕关节功能评定标准[4]：按 Gartland-Werley腕关节功能评分标准进行评估，包括畸形（0～3分）、患者主观评价（0～6分）、临床医师客观评价（0～5分）及并发症（0～5分）。结果分为优（0～2分）、良（3～8分）、中（9～20分）、差（≥21分）。

疼痛程度用视觉模拟评分法（VAS）测量，疼痛值为0表示无疼痛，疼痛值为10表示不能忍受的剧痛。

腕关节活动度用量角器测量。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用配对 检验，检验水准 =0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

7例患者均获得随访，平均随访时间（27.5±3.7）个月（18～70个月）。术后切口均愈合良好，无感染等并发症。术前腕关节VAS疼痛评分为（4.8±1.7）分，术后末次随访VAS疼痛评分为（2.3±1.1）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。腕关节活动度见表1。腕关节功能结果：优3例，良3例，中1例，优良率达到85.71%。影像学评价结果：7例X线片示尺骨远端的正性变异均矫正为无变异，腕关节正侧位X线平片示下尺桡关节融合牢固，尺骨远端假关节内无新骨形成。

表1 腕关节活动度及前臂旋转功能改善情况（，°）

表1 腕关节活动度及前臂旋转功能改善情况（，°）

活动度 术前 术后 P值腕关节背伸 15.3±2.1 26.9±1.7 0.0000腕关节掌屈 18.5±2.7 45.1±3.2 0.0000前臂旋前 35.7±2.8 71.3±2.1 0.0000前臂旋后 16.5±2.5 41.3±3.5 0.0000

典型病例：患者，男，42岁。高处坠落伤3个月入院，术前 X线平片显示左桡骨远端陈旧性骨折，桡骨短缩，下尺桡关节脱位（见图1A、图1B）。手术方法采用Sauve-Kapandji手术，术后1年随访示桡尺远侧关节融合牢固，尺骨远端假关节内无新骨形成（见图 1C-F），腕关节功能良好（图 1G-J）。

图1 A.术前正位示桡骨短缩，下尺桡关节脱位；B.术前侧位示下尺桡关节序列紊乱；C.术后3个月正位示下尺桡关节固定可靠；D.术后3个月侧位示下尺桡关节序列良好；E.术后1年正位示下尺桡关节融合牢固；F.术后1年侧位示下尺桡关节序列良好；G.术后1年腕关节背伸功能良好；H.术后1年腕关节屈曲功能良好；I.术后1年前臂旋前功能良好；J.术后1年前臂旋后功能良好

3 讨论

尺骨短缩、下尺桡关节融合术又称为Sauve-Kapandji手术，该方法可以稳定下尺桡关节并保留前臂的旋前、旋后功能，与其他治疗方法相比，该术式可以维持腕关节的稳定性以及保留接近正常解剖结构的力学传导，同时还可缓解下尺桡关节结构紊乱所引起的疼痛[5]。尺骨短缩、下尺桡关节融合术已经被成功地应用于治疗创伤性下尺桡关节紊乱、下尺桡关节风湿性关节炎和骨性关节炎，以及尺骨小头的软骨软化[6-7]，有研究报道[8]，Sauve-Kapandji手术在治疗急性腕关节损伤中也取得了良好的疗效，还有学者报道了该术式结合游离腓骨皮瓣在创伤后桡侧棒球手的治疗中也取得了满意的疗效[9]。本组7例患者均采用了该术式，术后腕关节功能的优良率达到85.71%，与术前相比较有显著性改善。术后随访未发现有内固定物松动或断裂、手术局部感染、神经损伤等并发症。笔者采用了2～3枚全螺纹皮质骨螺钉对下尺桡关节进行固定，随访未发现有螺钉松动或断裂的病例，全部患者均获得了牢固的下尺桡关节融合。

尺骨近端残端疼痛性不稳、下尺桡关节不融合、尺骨远端假关节纤维性或骨性连接等是尺骨短缩、下尺桡关节融合术后的常见并发症，但这些并发症可以通过提高手术技巧以及术中精细的处理来避免[10]。本研究中，为增加下尺桡关节稳定性，笔者术中尽量在骨膜下切除尺骨块，避免了尺骨骨膜连续性的中断，前臂骨间膜的完整性不受到破坏，有助于尺骨残端的稳定。下尺桡关节均使用2～3枚螺钉固定，术中切除尺骨长度在1.5 cm左右，保留尺骨长度2cm左右，使用骨膜和尺侧腕伸肌腱腱膜固定尺骨残端，术后患者均未发生残端不稳定症状。为促进下尺桡关节融合，术中笔者将切除的尺骨块剪碎后作了局部植骨，本组7例患者术后平均随访（27.5±3.7）个月（18～70个月），随访示下尺桡关节融合牢固，尺骨远端假关节内无新骨形成，腕关节疼痛症状得到不同程度的缓解，腕关节活动范围及腕关节功能明显改善，无骨不连及下尺桡关节不融合等并发症发生。患者对疗效及外观均满意。

青壮年患者因为社会活动较多，对腕关节功能的需求相应较高。Sauve-Kapandji手术保留了尺骨头及三角纤维软骨复合体，维持了腕关节正常的负荷传递，因此在改善畸形、缓解疼痛的基础上，术后腕关节功能也较为满意。

Sauve-Kapandji手术治疗青壮年桡骨远端陈旧性骨折并下尺桡关节脱位的注意事项包括：术中切除尺骨的长度及远端尺骨保留的长度要合适。笔者的经验是切除尺骨长度在1.5 cm左右，保留尺骨远端长度2 cm左右；下尺桡关节融合确实。除了术中将关节软骨彻底清除以外，术中做局部的植骨也很有必要，另外，尽可能使用螺钉而不是单纯使用克氏针固定。

通过本组病例，笔者认为，尺骨短缩、下尺桡关节融合术治疗青壮年桡骨远端陈旧性骨折并下尺桡关节脱位能有效地缓解腕关节疼痛，改善腕关节的活动度和前臂旋转功能。此方法是治疗青壮年桡骨远端陈旧性骨折并下尺桡关节脱位的较可靠手术方式，但应严格掌握其适应证并增加多中心随机对照试验结果。