高负压与常规引流对人工髋关节置换术后失血量与切口愈合影响的研究*

豆敏 王飞 李维萍 黄强*

人工髋关节置换术是临床上治疗股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节发育不良和骨关节炎等严重髋部疾病的最有效的手段之一。近年来，随着人工髋关节置换相关科学技术与理论的发展，在髋关节假体的设计、新材料的应用、手术操作技术以及并发症预防等方面都取得了一系列的进步，同时也有新的问题出现，成为临床研究的热点。通常，在髋关节置换术后需放置外科引流以导出渗液，减少血肿和感染，促进切口的恢复。目前以封闭高负压为代表的引流装置在骨科临床应用广泛，然而笔者在临床实践中发现，与既往普通硅胶管和普通引流瓶相比，两种引流方式会对髋关节置换术后失血量与切口愈合产生不同的影响，且目前尚未见有文献报告。为此，笔者回顾分析了2017年1月至2018年12月在本院行人工髋关节置换术后使用2种不同引流方式患者的临床资料，旨在评估2种引流方式的临床效果和特点，以期为临床合理选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2018年12月在本院行人工髋关节置换的患者资料，按照纳入和排除标准，共85例患者纳入研究，根据术后采用的引流方式的不同，患者分为高负压封闭引流组（A组）44例，常规引流组（B组）41例。其中，A组：男19例，女25例；年龄48～88岁，平均68.5岁；左髋21例，右髋23例；术前平均血红蛋白（Haemoglobin，HGB）量为（133.7±12.4）g/L，术前平均红细胞比容（hematocrit，HCT）为（42.8±4.2）%；全髋置换 18例，股骨头置换26例；病因构成：髋部骨折25例（股骨颈骨折21例，转子间骨折4例），股骨头缺血性坏死8例，原发性骨关节炎6例，继发性髋关节炎4例，其他1例；合并内科疾病28例：心脑血管系统疾病18例，肺炎5例，糖尿病4例，其他1例。B组：男20例，女21例；年龄49～90岁，平均68.1岁；左髋22例，右髋 19例；术前平均 HGB量为（132.3±13.6）g/L，术前平均 HCT 为（42.1±4.6）%；全髋置换16例，股骨头置换25例；病因构成：髋部骨折22例（股骨颈骨折19例，转子间骨折3例），股骨头缺血性坏死8例，原发性骨关节炎6例，继发性髋关节炎4例，其他1例；合并内科疾病26例：心脑血管系统疾病17例，肺炎4例，糖尿病4例，其他1例。

1.2 手术方法

患者入院后进行常规检查和对症处理，合并内科疾病者请相关科室会诊处理至适合状态再进行手术。两组患者手术均由同一组医生完成，手术采用蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合麻醉，常规消毒铺单，取髋关节后外侧切口入路，逐层分离至显露出股骨头颈和髋臼缘，行股骨颈预定平面截骨，去除股骨头，全髋关节置换则常规处理髋臼并置入臼杯，股骨髓腔由小到大扩髓，根据术前测量选择合适的生物型股骨假体柄或使用骨水泥填充，股骨柄保持15°～20°前倾角，置入股骨头试模，效果满意后置入相应股骨柄假体及股骨双动头并复位髋关节，检查冲洗后，随机置入封闭负压引流系统或常规硅胶管加引流瓶，置入后采用间断缝合法逐层缝合切口，敷料包扎固定，于术后1h开启负压并密切观察引流量，A组引流瓶满后继续更换真空引流瓶，B组可倾倒引流液后捏压重启负压，当引流量在＜20 mL/d时予以拔除。A组封闭负压引流系统采用德国PFM产品，采用真空设计，负压为95 kPa，容量为600 mL；B组常规引流选用广东先来医疗器械公司产品，负压为20kPa，非真空设计，引流液进入瓶内后负压会随之降低。

1.3 观察指标

术后根据患者情况行常规处理，于术后3d连续复查血常规，并分别记录两组：术后血红蛋白量和红细胞比容值；术后引流量和总失血量；术后切口愈合时间；切口并发症，包括皮缘坏死、渗液、裂开和感染等；切口感染（分泌物细菌培养阳性）；术后3 d视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。其中，切口愈合时间以一期愈合为判定标准：伤口闭口并形成线性瘢痕，无裂开、破溃，能够耐受一定的张力和压力，颜色变淡或与周围皮肤接近，具有屏障作用；失血量的计算以术后3d的HGB、HCT为准，根据Gross方程[1]计算：总失血量=术前血容量×（术前HCT－术后 HCT）/术前 HCT。根据 Nadler公式[2]计算：术前血容量=K1×h3+K2×w+K3（h为身高，单位为 m；w 为体重，单位为kg；男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3）。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料采用两独立样本 检验，以均数±标准差表示；计数资料采用检验，切口并发症率和感染率数字较小时，采用连续校正的卡方检验或Fisher's确切检验。＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者在性别、年龄、手术侧别、术式、术前HGB、术前HCT、病因构成和内科合并症等基本资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

两组患者均获得随访，随访时间为1～3个月，随访期间均无不良事件发生。A组（高负压引流组）和B组（常规引流组）术后 HGB 分别为（96.71±10.21）g/L 和（105.93±11.08）g/L，A组术后HGB低于B组，两组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后 HCT值分别为（30.15±3.69）%和（34.90±4.11）%，A组术后HCT低于B组，两组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后引流量分别为（394.36±101.23）mL 和（221.24±75.53）mL，A组术后引流量高于 B组，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后总失血量分别为（1 180.23±150.15）mL 和（1 006.92±162.32）mL，A组术后总失血量高于B组，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后切口愈合时间分别为（15.73±3.75）d和（18.53±4.38）d，A组切口愈合时间小于B组，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后切口并发症发生率分别为6.82%（3例）和19.51%（8例），A组切口并发症发生率小于 B组，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后切口感染发生率分别为0%（0例）和2.44%（1例），两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d VAS评分分别为（2.38±0.76）分和（2.90±0.84）分，A组VAS评分低于B组，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 A组和B组术后观察指标的比较

3 讨论

人工髋关节置换术近年来发展迅速，在临床广泛应用于各种严重髋关节疾病，能够缓解疼痛、矫正畸形、恢复关节功能，极大地减轻了患者的痛苦。随着假体设计、外科技术的不断改进和快速康复理念在骨科的进一步深入，人工髋关节置换围手术期的处理也越来越受到人们的重视[3-4]。在完成高质量手术的同时，如何减少围手术期失血量，避免术后皮缘坏死、伤口感染等并发症也成为研究的热点。外科引流是围手术期重要的处理措施之一，虽然充分有效的引流能够减少切口并发症的发生在临床已成为共识，但术后引流对人工髋关节置换失血量和切口愈合影响的研究报道则很少且存在争议[5-6]。目前髋关节置换术后的引流方式包括普通常压引流、高负压和低负压引流及自体引流回输装置等多种类型，既往的常压引流和低负压引流较为常用，但存在引流压力低、引流管易堵塞、引流不充分和伤口渗出多、愈合慢等问题，自体引流回输装置虽能减少失血量，但患者肢体肿胀程度高和疼痛发生率较高[7]，近年来真空高负压引流系统得到研发并用于乳腺、甲状腺等术后，其在引流时间、伤口积液量和伤口疼痛程度等方面具有一定优势，取得较好的效果，在骨科手术后也开始逐渐推广应用。

在临床实践中笔者发现，真空高负压引流与常压普通硅胶管引流瓶对人工关节置换术后失血量和切口愈合具有不同的效果，因此对相关患者的临床资料进行研究，结果发现高负压引流组术后HGB和HCT值下降更多，具有更高的术后引流量和总失血量。人工髋关节置换通常产生10～15cm的手术切口，其中大量的微动、静脉被切断且难以电凝、结扎止血，同时髋臼挫骨，开放股骨髓腔，老年患者大都合并骨质疏松等因素导致置换术后失血常较多[8]。本研究使用的真空闭合高负压引流系统可提供约98kPa的负压，远大于普通引流瓶最高20kPa的负压，且引流瓶内负压不随引流物的进入而降低，因此产生了持续较高的引流强度，高强度的持续负压吸引使得创面内血肿难以集聚，局部止血环境难以形成，导致出血增多，术后HGB和HCT也明显下降，因此对于患有贫血、身体状况较差以及高龄老年患者需慎用高负压引流装置。无负压或低负压的引流抽吸力度较小，主要依靠关节内的压力将积液排出，内外压力平和后引流量减少[9]，相关研究发现相对于负压引流，持续无负压引流能够明显减少术后失血量，降低输血量，建议在髋关节术后行无负压引流[10]。但也有学者对人工髋关节置换术后是否需放置引流及其疗效与安全性进行系统评价后发现，两种方式在感染、血肿、渗出、深静脉血栓形成和视觉模拟评分等方面并无差异，放置引流反而增加了住院时间、术后失血量和出血量，不放置引流可能是更好的选择[11]。另外，有研究指出术后引流管的夹闭时间以及不同的手术假体也会对失血量产生影响，术后间断夹管能够减少切口引流量[12]，而使用骨水泥型假体的术后引流量要小于生物型假体[13]。

在术后切口愈合时间、切口并发症发生率和术后 VAS评分方面，高负压引流组则优于常规引流组，高强度的持续负压虽然破坏了凝血环境的形成，但减少了血肿，能够使得创面各层紧密贴合，负压环境改变了局部血液循环，促进肉芽组织生长，加速了创面的愈合[14]，常规引流无负压或较低的负压，常导致引流管堵塞、引流不充分，关节置换术后较大的出血量导致血肿形成，伤口的张力增大、皮缘裂开，从而减缓了愈合的时间，同时引流的力度较小，使得渗血浸泡皮缘，不易愈合，产生切口坏死等并发症[15]。高负压引流减少了血肿的形成和降低了关节内的压力可能是导致术后VAS疼痛评分较低的原因，Quinn等[16]的研究也指出髋关节术后引流能够明显减少瘀斑的形成和组织的肿胀程度，然而也有报道显示引流与否对置换术后血肿的形成和切口的感染率并无影响[17]。高负压引流的另一特点是引流瓶真空密封，而细菌无法在真空环境中存在，使得逆行感染的可能性降低[14]，本研究发现两种引流方式术后感染发生率并无差异，但也有研究报道应用封闭负压引流装置在髋关节置换术后早期的感染取得了良好的效果[18]，可见引流强度的高低对术后感染发生的影响还需进一步探究。

综上所述，本研究比较了比较高负压引流与常规引流对人工髋关节置换术后失血量与切口愈合的影响，发现高负压引流具有负压大、引流量多的特点，相比常规引流方式，其优点是能够促进切口愈合，减少术后切口并发症的发生并减缓疼痛，但也带来术后引流量和失血量较多等缺点，在应用时可根据患者具体情况选择。当然，术后失血量、切口愈合、疼痛程度和感染率等指标还受手术方式、引流管夹闭时间和引流与否等多种因素的影响，在进一步的研究中应控制好高负压所产生的优缺点，探寻出最合适的引流压力范围，即能够充分引流又不增加失血量，促进伤口愈合和减少并发症的发生。另外，本研究为回顾性研究且样本量较小，还有待于大规模随机对照试验的验证。