髓外与髓内固定治疗高龄稳定股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血的对比研究*

张俊 厉国定 尹伟忠 沈燕国 王健*

临床上发现股骨粗隆间骨折髓内固定术后常出现较严重的贫血，髓内固定虽然具有术中显性失血量少的优点[1]，但通过术前与术后红细胞压积差值计算发现，手术期间总失血量可高达1 500 mL[2-3]，多出来的这部分失血为隐性失血，隐性失血导致的贫血是术后最常见的并发症，而有潜在贫血风险的患者围手术期死亡风险远大于其他患者[4]。因此，对于老年患者，特别是高龄患者，控制围手术期失血量显得尤为重要，甚至比内植入物的稳定性更加重要。本研究回顾性分析应用髓外固定（dynamic hip crew，DHS）与髓内固定（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治疗的128例高龄稳定股骨粗隆间骨折患者，分析髓外与髓内固定围手术期隐性失血量的差异，探讨注意事项，总结最佳的内固定方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2015年12月接受治疗的128例高龄稳定股骨粗隆间骨折的患者资料，其中髓外组（DHS）56例，髓内组（PFNA）72例，纳入标准：AO/OTA分型为31-A1、31-A2.1型股骨粗隆间骨折；新鲜闭合性单侧骨折；年龄≥80岁；采用DHS或PFNA内固定治疗。排除标准：AO/OTA分型为31-A2.2、31-A2.3、31-A3型股骨粗隆间骨折；陈旧性、开放性或病理性骨折；合并其他部位骨折；采用非手术治疗，或采用 DHS及PFNA以外的内固定治疗；随访时间＜12个月或随访资料不全者。

1.2 手术方法

髓外组：沿大粗隆外侧作约10 cm纵形切口，切开皮肤、阔筋膜、股外侧肌，以大粗隆顶点下约2 cm向股骨头方向打入导针，正侧位透视满意后置入髋螺钉，安装套筒钢板及髋螺钉钉尾螺帽，再次透视确认骨折对位满意后关闭伤口。受伤至手术时间2～7 d，平均3.9 d。

髓内组：沿大粗隆上方作约5 cm纵形切口，切开皮肤、筋膜、臀肌，于大粗隆顶点偏内开口，置入导针，近端扩髓，插入主钉，在近端瞄准器的引导下调整好前倾角钻入导针，正侧位透视满意后置入螺旋刀片，远端拧入锁钉固定，安装尾帽，再次透视确认满意后关闭伤口。受伤至手术时间2～6 d，平均3.8 d。

1.3 评价指标

记录患者身高、体重，入院时，术后1、3、5d的血红蛋白（HGB）和红细胞压积（HCT），手术时间，术中显性失血量，围手术期输血量，根据 Gross方程[5]计算总失血量及隐性失血量。术后门诊定期随访，总结患者部分负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间、髋关节功能评分及术后并发症情况。采用老年髋部骨折功能量表（functionalrecovery scale，FRS）[6]对术后疗效进行评估，在术后12个月进行FRS评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差表示，采用独立样本 检验，计数资料采用检验或Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

在患者性别、年龄、侧别、致伤原因、骨折分型、受伤至手术时间、患者ASA麻醉分级、麻醉方式等一般资料方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者围手术期HGB和HCT的比较

两组患者入院时HGB及HCT比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。髓外组患者术后1、3、5 d的 HGB及HCT均高于髓内组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组术后1、3、5 d的HGB及HCT均低于入院时检测指标，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者围手术期失血量的比较

在患者身高、体重方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。髓外组手术时间（77.8±8.4） min和显性失血量（154.4±45.3） mL大于髓内组（70.5±11.8） min和（123.2±32.1）mL，髓外组总失血量（747.3±134.3）mL和隐性失血量（592.9±134.3）mL小于髓内组（906.8±143.6）mL和（783.6±141.3） mL，差异均有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 两组患者身高、体重、手术时间、围手术期失血量的比较（）

表3 两组患者身高、体重、手术时间、围手术期失血量的比较（）

组别 例数髓外组 56髓内组 72 906.8±143.6显性失血量（mL）1.62±0.06 58.1±10.1 1.63±0.06 59.9±11.7身高（m） 体重（kg） 手术时间（min） 总失血量（mL） 隐性失血量（mL）592.9±134.3 783.6±141.3-0.923 -0.930 0.358 0.354 77.8±8.4 154.4±45.3 70.5±11.8 123.2±32.1 747.3±134.3 t值 - -6.411 P值 - 0.000 4.075 4.370 0.000 0.000-7.738 0.000

2.4 两组患者围手术期输血率的比较

髓外组术中18例输红细胞悬液，髓内组为25例，差异无统计学意义（2=0.094，P=0.759）；髓外组术后3例因血红蛋白水平低而输红细胞悬液，髓内组为15例，差异有统计学意义（2=6.243，P=0.012）；髓外组红细胞悬液总输注率为37.5%（21/56）显著低于髓内组55.6%（40/72）（2=4.117，P=0.042）。

2.5 两组患者术后疗效评价的比较

髓外组的部分负重时间（9.59±2.04）周、完全负重时间（13.43±1.55）周均大于髓内组（8.11±1.39）周和（11.99±1.48）周，差异有统计学意义（P＜0.001），见表4；髓外组的骨折愈合时间（14.30±1.53）周、FRS评分为（76.32±8.56）分，髓内组则为（13.97±1.73）周和（76.75±8.96）分，差异无统计学意义（＞0.05），见表 4。

表4 两组患者术后疗效评价的比较（）

表4 两组患者术后疗效评价的比较（）

FRS评分（分）髓外组 56 9.59±2.04 13.43±1.55 14.30±1.53 76.32±8.56组别 例数 部分负重时间（周）完全负重时间（周）骨折愈合时间（周）髓内组 72 8.11±1.39 11.99±1.48 13.97±1.73 76.75±8.96 t值 - 4.643 5.369 1.132 -0.274 P值 - 0.000 0.000 0.260 0.785

在术后并发症方面，髓外组出现 8.9%（5/56）肺部感染，3.6%（2/56）因心、肺、感染等并发症而死亡，1.8%（1/56）下肢深静脉血栓，5.4%（3/56）螺钉切割，7.1%（4/56）髋内翻；而髓内组则分别为 12.5%（9/72）、5.6%（4/72）、1.4%（1/72）、2.8%（2/72）、4.2%（3/72），差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者术后并发症的比较 [n（%）]

3 讨论

3.1 稳定股骨粗隆间骨折内固定方式的选择

在稳定股骨粗隆间骨折的治疗选择中，常用的手术方法有髓外固定和髓内固定，由于缺乏高质量的随机对照研究和荟萃分析，因此目前最佳治疗的选择仍存在争议。DHS是髓外固定系统的主要代表，对于稳定性骨折（AO/OTA 31-A1、31-A2.1），DHS固定已被业界广泛接受，其特点是通过内侧皮质传导压力，通过外侧张力带的作用来固定骨折[7]，其优点是具有滑动加压和张力带的作用。治疗稳定骨折时，由于股骨内侧弓的完整或者通过复位可以达到完整，内侧皮质可以起到良好的力学支撑，能够分担内固定物所承受的压应力，达到坚强的内固定。因此，笔者认为，DHS可适用于稳定股骨粗隆间骨折的治疗。PFNA的最大优势是中心性固定，符合生理负重力线[8]，较髓外固定可显著减少内固定的力臂，可适用于稳定和不稳定股骨粗隆间骨折的固定，因此成为治疗的首选，但随着围手术期隐性失血越来越受到关注，临床医师发现PFNA存在着隐性失血量过多的缺点[9]。一个前瞻性随机对照研究[1]报道，对120例高龄不稳定骨折（AO/OTA31-A2和EvansⅢ、Ⅳ）患者在围手术期各个方面进行比较，髓内钉并不比DHS有更多优势，作者因此认为DHS是安全有效的。2014年美国骨科医师学会（AAOS）关于老年髋部骨折治疗的指南[10]：稳定股骨粗隆间骨折推荐使用滑动髋螺钉或髓内钉，推荐等级为中等。因此，对于稳定骨折，髓外或髓内固定均是可行的，目前还没有证据强烈支持哪一个更有优势，应根据患者的整体情况选择合适的内固定方式。但是，Bhandari等[11]在2017年《新英格兰医学杂志》上发表关于急性髋部骨折指南，推荐稳定股骨粗隆间骨折使用滑动髋螺钉固定。

3.2 不同内固定方式对围手术期隐性失血量的影响

对于高龄股骨粗隆间骨折患者，控制围手术期失血量十分重要，因为围手术期失血量与死亡率增加、感染、深静脉血栓形成、肾脏和心脏失代偿以及较差的功能密切相关[4]。在治疗高龄骨折患者的过程中，应优先考虑怎样减少围手术期失血量，然后考虑内固定物的稳定性，怎么预防髋内翻、螺钉的移位以及骨折的愈合[12]。Smith等[3]通过回顾性研究发现股骨粗隆间骨折患者从术前至术后HGB丢失20.2 g/L，另有研究[13]证实围手术期HGB丢失高达31 g/L。本研究髓外组从入院至术后第3天HGB和HCT丢失分别为20.7 g/L和5.6%，而髓内组则为29.6 g/L和8.6%，髓外组HGB和HCT丢失明显低于髓内组。有较多文献报道，股骨粗隆间骨折采用髓外固定显性失血量较髓内固定多[9,12]。本研究与之相符，本研究髓外组显性失血量平均154.4 mL大于髓内组的123.2 mL，但围手术期失血量应包括显性失血量和隐性失血量，现在隐性失血量越来越受到关注。本研究发现髓外组患者术后1、3、5 d HGB和HCT均高于髓内组；髓外组围手术期总失血量平均 747.3 mL和隐性失血量平均592.9 mL明显小于髓内组906.8 mL和783.6 mL。结果表明，髓外固定可以减少围手术期隐性失血量。

有学者进一步指出，髓内固定是增加隐性失血的独立危险因素[9]，髓内固定引起的隐性失血可占围手术期总失血量的80%以上[12]。笔者的研究同样证实术后隐性失血是围手术期失血的主要原因，隐性失血量远大于显性失血量，因此需密切关注股骨粗隆间骨折患者术后隐性失血问题。有研究认为隐性失血量主要与骨床出血、血液外渗至组织间隙及关节腔不参与有效循环有关，许多患者术后出现患肢肿胀及淤斑形成解释了这一现象[14]。术中扩髓可能是一种重要因素，扩髓后PFNA主钉不能完全填充扩髓后的髓腔，术后髓腔仍处于半封闭状态[15]。笔者认为，对于高龄患者，如果采用髓内固定应尽量避免远端扩髓，扩髓会导致骨量丢失，增加术后髓内隐性失血，同时术后应严密监测患者HGB和HCT的检测结果，准确评估患者隐性失血情况，及时输血纠正患者贫血状态，减少高龄患者术后严重贫血带来的并发症。

3.3 术后不同时间段隐性失血量的差异

冯刚等[16]运用DHS、股骨近端短重建钉和经皮加压钢板治疗，结果显示3种方法80%以上的隐性失血量均发生在术后前3 d。这与本文的分析结果相同，本研究两组患者术后1、3、5 d HGB和HCT较入院时明显下降，术后第3天HGB和HCT为最低值，术后3 d后逐渐回升，因此在计算总失血量时本文采用术后第3天HCT的检测结果，这样得出的结果可能更为准确。术后3 d后HGB和HCT趋于稳定可能与髓腔内出血逐渐停止、血液不再外渗至组织间隙及术后以及时输血治疗有关。本研究髓外组术后有3例因HGB低而输血，髓内组为15例，差异有统计学意义，表明髓内固定对隐性失血量影响较大。因此，笔者认为，术中需预估隐性失血量，必要时可提前输血改善高龄患者术后一般情况。

3.4 不同内固定方式术后疗效的差异

汪得利等[17]通过术后9个月的随访发现PFNA和DHS在治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折时髋关节功能恢复无差异性。Crawford等[18]研究发现术后6个月和12个月髓内钉和DHS功能疗效相当。Cai等[12]研究发现髓外组与髓内组在骨折愈合时间、功能恢复方面没有差异，但髓内组术后肺炎、电解质紊乱、低蛋白血症发生率更高，考虑与围手术期失血有关。本研究髓外组的部分负重时间和完全负重时间均大于髓内组，然而髓外组的骨折愈合时间、FRS评分及术后并发症方面与髓内组相比无差异，与之前文献[17-18]报道类似。笔者的研究表明，髓外固定在减少围手术期隐性失血上有一定的优势，目前髓内固定还是主流，若采用髓内固定应尽量避免远端扩髓，术后3d应严密监测血红蛋白和红细胞压积变化，准确评估隐性失血情况，及时纠正贫血状态，减少高龄患者术后严重贫血带来的并发症。

本研究为非前瞻性研究，收集资料存在偏移机会较大，体重是通过患者估计提供的，显性失血量有赖于术中精确的计算与评估，总失血量及隐性失血量是通过方程式计算得出的，这几个方面都可能存在一定偏差，同时围手术期失血可能还存在没有考虑到的混杂因素。本研究样本量较少，又是单中心研究，需要前瞻性、大样本、多中心的研究来证实或修正我们的结果。