PKP联合唑来膦酸治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效分析

李季 赵维彪

骨质疏松症是多种原因引起的代谢性骨病变，临床上以周身骨骼疼痛和易于发生骨折为主要特征[1]。骨质疏松症导致的严重并发症就是骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporoticvertebral compression fractures，OVCF），多发生于胸、腰段[2]。经皮球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是一种改良的椎体成形术，气囊扩张在椎体内部形成空间使椎体复位，同时减小了注入骨水泥时所需的推力，使骨水泥注入后获得良好的位置[3-5]。OVCF患者采用 PKP治疗，可有效减轻疼痛、恢复脊柱稳定性和提高生活质量[6]。然而单纯的PKP并不能从根本上解决骨质疏松的问题，因此需要一种联合治疗方法，既能治疗椎体压缩骨折，又能改善骨质疏松[7]。本研究评估PKP联合唑来膦酸治疗方法的临床疗效，为更好地选择治疗OVCF方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照严格的纳入和排除标准，选择2016年1月至2018年11月本院收治的骨质疏松性椎体压缩骨折患者，按Doll's临床随机表法将 70例患者分成实验组（n=35）和对照组（n=35），共计70例，其中男14例，女56例，年龄76～94岁，平均年龄80.5岁，椎体骨折部位包括T7-L4，损伤原因包括跌倒、扭伤及其他原因。术前患者及家属均知情同意并签署知情同意书。术后向所有患者推荐使用抗骨质疏松一线药物，按照临床治疗情况，实验组为PKP联合应用唑来膦酸注射液治疗方案；对照组为单纯行PKP治疗的治疗方案。临床试验研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和医院对人体研究的相关伦理要求，并得到本院伦理委员会的批准。

使用的骨水泥商品名为OSTEOPAL®V（HeraeusMedical GmbH，德国），用于充填稳固椎体。产品粉体的成分为丙烯酸甲酯-甲基丙烯酸甲酯聚合物（polymethylmethacrylate，PMMA）、过氧化苯甲酰和二氧化锆。唑来膦酸注射液为无色的澄明液体，商品名为依固（江苏正大天晴药业集团股份有限公司）。

1.2 术前准备

术前均行X线检查及MRI检查，术前常规行血常规、肝肾功能、血清骨代谢指标等检查。对于术前合并有高血压、糖尿病、冠心病的老年患者，应积极改善患者状态，术前请相关内科会诊并评估其是否可以耐受手术。

1.3 手术方法

入选患者均采取俯卧位，常规消毒铺巾，在 C臂透视引导下确定目标责任椎体，然后用2%盐酸利多卡因注射液行局部浸润麻醉，均使用单侧穿刺定位，在穿刺部位用尖刀作一个约0.5 cm长的纵向切口。在C臂协助下调整骨水泥穿刺针位置，确认长度及角度满意后，置入球囊，适当压力加压球囊撑起压缩椎体，取出球囊。调配聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，注入骨水泥推进器。在C臂的监测下，将1～5mL骨水泥用推进器注入椎体，要随时观察骨水泥的走向和分布，当骨水泥注入完成后，等待骨水泥变硬后拔出骨水泥穿刺针。术毕包扎伤口。

1.4 术后处理

PKP后绝对卧床24 h，在胸腰带保护下活动。实验组与对照组术后1年内均给予口服碳酸钙片（钙尔奇D）600 mg/d,骨化三醇胶丸（罗盖全）0.25g/d。实验组PKP治疗后1个月应用唑来膦酸注射液100 mL治疗。

1.5 观察指标

PKP治疗前、治疗后1个月及1年完善 X线检查、相关评分、骨密度测定和血清骨代谢标志物水平检查。随访X线检查测量治疗前后椎体高度和Cobb角变化，评估压缩骨折椎体恢复情况；目测类比评分VAS值评定胸腰背部疼痛缓解情况；Oswestry功能障碍指数（ODI），评价日常功能恢复情况；骨密度T值变化：采用双X射线骨密度仪测量椎体成形术治疗前及治疗后1年腰部及双髋骨密度变化；采用德国罗氏诊断公司提供的骨代谢检测试剂盒，于本院检验科检测两组患者治疗前和治疗1年后的血清骨代谢指标：总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（PINP）、-胶原降解产物（ -CTX）、25-羟基维生素D和甲状旁腺素（PTH），记录数据对比分析；观察实验组与对照组椎体压缩骨折再发生情况。

1.6 统计学方法

使用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，均采取 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

共纳入患者70例，随机分成实验组和对照组，所有患者术后均得到有效随访。实验组与对照组患者一般情况比较，两组患者在年龄、性别、致病原因等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组间具有可比性（见表1）。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组椎体高度和Cobb角变化比较

两组内PKP治疗前与治疗后1个月、治疗后1年的检查结果比较均为 P＜0.05，说明该治疗能够有效恢复压缩椎体的高度和改善局部Cobb角。两组间比较P＞0.05，差异无统计学意义（见表2）。

表2 实验组与对照组治疗前后椎体高度、局部Cobb角的变化（，n=35）

表2 实验组与对照组治疗前后椎体高度、局部Cobb角的变化（，n=35）

注：a1是实验组治疗后不同时间点分别与治疗前的对比；a2是对照组治疗后不同时间点分别与治疗前的对比，各组内治疗后与治疗前比较a P＜0.05。椎体高度、Cobb角组间比较，治疗后1个月P＞0.05，治疗后1年P＞0.05。

组别 压缩骨折椎体的高度（mm） 局部Cobb角（°）治疗前 治疗后1个月 治疗后1年 治疗前 治疗后1个月 治疗后1年实验组 24.33±2.65a1 24.66±2.72a1 25.10±6.08 16.91±5.22a1 17.82±5.36a1对照组 15.87±1.32 24.58±2.81a2 24.01±2.61a2 24.79±5.58 17.22±5.11a2 19.01±4.99a2(a1)t值(a2)t值 -16.96±1.27 1.99 2.40 t值 0.13 0.79 0.46 0.84 0.64 0.14 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05-6.11 4.95 3.48 3.18- -2.44 5.83

2.3 两组目测类比评分（VAS值）和Oswestry功能障碍指数（ODI值）比较

两组内椎体成形术治疗前与治疗后1个月、治疗后1年的检查结果比较均为 P＜0.05，说明该治疗能有效地缓解患者疼痛。两组间治疗后1年比较 P＜0.05，差异有统计学意义（见表3）。

表3 实验组与对照组治疗前后目测类比评分（VAS值）、Oswestry功能障碍指数（ODI值）（，n=35）

表3 实验组与对照组治疗前后目测类比评分（VAS值）、Oswestry功能障碍指数（ODI值）（，n=35）

注：a1是实验组治疗后不同时间点分别与治疗前的对比，a2是对照组治疗后不同时间点分别与治疗前的对比，各组内治疗后与治疗前比较P＜0.05。VAS、ODI组间比较，治疗后 1 个月 P＞0.05，治疗后 1 年 P＜0.05。

组别 目测类比评分（VAS值） Oswestry功能障碍指数（ODI值）治疗前 治疗后1个月 治疗后1年 治疗前 治疗后1个月 治疗后1年实验组 3.85±0.97a1 2.27±0.52a1 26.53±3.59 14.83±2.83a1 10.16±2.21a1对照组 7.89±0.81 3.69±0.88a2 3.57±1.65a2 25.89±5.55 15.21±3.11a2 14.31±3.19a2(a1)t值(a2)t值 -8.18±0.77 1.75 1.29 t值 0.24 0.81 2.24 0.22 0.55 2.77 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05-2.30 3.49 2.02 2.03- -1.25 3.54

2.4 两组骨密度值的比较

表4 实验组与对照组治疗前后骨密度值（T值）的比较（，n=35）

表4 实验组与对照组治疗前后骨密度值（T值）的比较（，n=35）

注：a1是实验组治疗后不同部位与治疗前的对比，a2是对照组治疗后不同部位与治疗前的对比，与治疗前比较，实验组(a1)P＜0.05，对照组(a2)P＞0.05。不同部位骨密度测定治疗后1年组间比较，P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后1年左髋部 右髋部 腰部L1-L4 左髋部 右髋部 腰部L1-L4实验组-（3.24±0.21）-（3.51±0.11）-（2.31±0.16）a1-（2.32±0.31）a1-（1.71±0.52）a1对照组-（3.83±0.52）-（3.35±0.18）-（3.48±0.12）-（3.61±0.64）a2-（3.10±0.23）a2-（3.39±0.21）a2(a1)t值(a2)t值 --（3.92±0.64）3.21 0.51 t值 0.52 0.45 0.67 3.45 5.51 3.49 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05-- -- -2.13 0.38 2.51 0.42

2.5 两组治疗前后血清骨代谢标志物水平检查方面的比较

实验组治疗1年后与治疗前比较总Ⅰ型胶原氨基端延长肽和 -胶原降解产物水平均明显下降，P＜0.05；25-羟基维生素D水平均明显上升，P＜0.05；甲状旁腺素（PTH）水平无明显变化，P＞0.05。两组间比较，治疗1年后，总I型胶原氨基端延长肽， -胶原降解产物和25-羟基维生素D水平差异有统计学意义，P＜0.05。说明实验组在改善血清骨代谢标志物水平方面优于对照组（见表5）。

表5 实验组与对照组治疗前后血清骨代谢指标的比较（，n=35）

表5 实验组与对照组治疗前后血清骨代谢指标的比较（，n=35）

注：a1是实验组治疗后与治疗前的对比，a2是对照组治疗后与治疗前的对比。与治疗前比较，实验组PINP、-CTX、25-(OH)VD，三组(a1)P＜0.05，PTH组(a1)P＞0.05；对照组均(a2)P＞0.05。PINP、-CTX、25-(OH)VD治疗后1年组间比较P＜0.05；PTH治疗后1年组间比较P＞0.05。

甲状旁腺素（PTH）（pg/mL）治疗前 治疗后1年 治疗后1年 治疗前 治疗后1年 治疗后1年实验组 30.33±15.88a1 0.21±0.12a1 15.33±8.42 17.88±8.55a1 43.50±23.59a1对照组 42.38±24.56 41.97±25.79a2 0.37±0.79a2 14.87±7.79 14.21±6.88a2 42.76±24.11a2(a1)t值(a2)t值 -组别总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（PINP）（ng/mL）-胶原降解产物（ -CTX）（ng/mL）25-羟基维生素D（ng/mL）42.33±24.61治疗前0.37±0.27治疗前41.74±21.78 0.38±0.28 41.68±20.89 0.12 0.14 t值 0.68 3.56 2.88 0.55 2.32 0.64 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05-2.32 0.34- -3.85 0.41- -3.54 0.55- -0.54＞0.05 0.72＞0.05

2.6 治疗后情况观察

70例术后均得到随访。均未出现骨水泥渗漏、神经根卡压及肺栓塞等并发症。术后1个月应用唑来膦酸注射液后，出现发热14例，周身酸痛5例，给予补液及口服非甾体类止痛药物，3 d左右均完全缓解。术后1年随访，实验组无再发椎体压缩性骨折，对照组中术后6～12个月内有2例再次出现椎体压缩骨折，患者及家属要求药物保守治疗，均未再行椎体成形术治疗。1年后对照组内再发椎体压缩骨折相对稳定，未对术后1年VAS和ODI评分造成影响。

典型病例：患者，女，82岁。L3椎体压缩性骨折，行经PKP联合唑来膦酸治疗，见图1。

图1 A、B.为治疗前X线正、侧位检查，显示L3椎体压缩骨折；C、D.治疗前MRI检查，显示L3椎体压缩骨折，提示椎体骨折为新发；E、F.术后X线正、侧位检查，示L3行PKP术后得到有效的骨水泥填充

3 讨论

随着人口老龄化，OVCF的发病率逐年增高。脊柱是OVCF的最常见部位，Saxena等[8]回顾性分析了135例患者199例椎体骨折行 PKP治疗，报告后凸角度从17.41°矫正为10.59°。本研究中PKP对OVCF患者椎体高度和后凸角度均能进行有效恢复，并获得良好的治疗效果。在 VAS和ODI评分方面，本研究结果表明PKP联合唑来膦酸治疗可以提供更好的止痛效果，联合治疗可促进脊髓功能更好的恢复。同样，Tu等[9]回顾性分析了64例OVCF患者，并报告了联合输注唑来膦酸可显著改善VAS和ODI评分。

目前普遍认为，PKP与PVP是治疗OVCF的有效微创治疗方法。二者不同之处是PKP在向椎体中注入骨水泥之前要用球囊撑开骨折压缩的椎体。Lovi等[10]在一项PKP与PVP对比的前瞻性研究中，对164例OVCF患者术后平均随访33个月，二者在VAS评分和Oswestry评分上无明显差异。Han等[11]的一项对848名OVCF患者的治疗研究结果表明，PVP在短期疼痛缓解中更有效，PKP在大约3个月时更具有优势，至于长期疼痛的缓解和功能的改善，这两种方法之间没有显著差异。Wang等[12]的研究表明与 PVP相比，PKP有助于纠正Cobb角和降低骨水泥渗漏的风险，并增加椎体高度。但二者在VAS评分和ODI评分无显著性差异。当然，对于OVCF的治疗，单纯的PKP或PVP并不能阻止骨质疏松的进展，更不能有效防止手术后再次出现骨折。因此，术后进行系统的抗骨质疏松治疗就显得非常重要。本研究中选择PKP联合输注唑来膦酸治疗，可以有效恢复椎体高度，校正后凸角度，缓解疼痛和改善功能。

Chen等[13]回顾性分析了95例老年OVCF患者，所有患者随访2年，分成PKP组、唑来膦酸组和PKP联合唑来膦酸组。结论是PKP组和PKP联合唑来膦酸组患者在术后椎体高度、后凸畸形纠正程度、VAS评分、ODI评分方面明显优于唑来膦酸组。唑来膦酸组和PKP联合唑来膦酸组的骨密度T值明显高于PKP组。PKP联合唑来膦酸组再发压缩性椎体骨折（RVF）发生率为14.7%，而PKP联合唑来膦酸组无RVF患者。本研究中术后1年随访，PKP联合唑来膦酸组无再发椎体压缩性骨折，说明PKP联合唑来膦酸注射液治疗可以有效地减少相邻椎体再发骨折，这一结果与相关文献报道一致[14]。而对于1年以上的远期情况，还需要大样本多中心随访数据进一步研究。

本研究中PKP应用的是PMMA骨水泥，PMMA骨水泥有良好的热塑性、低毒性及组织相容性，在注入后固化会释放大量热量，可以有效地缓解疼痛，达到临床止痛效果[15]。近来有相关研究[16]对95例 OVCF患者应用不同填充物进行PKP治疗，分析聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥与仿生骨-矿化胶原复合应用于PKP的可行性。得到的结论是骨矿化胶原复合骨水泥的镇痛效果与单纯骨水泥相似。矿化胶原具有良好的促进作用，能诱导新骨的形成，降低骨水泥引起的不良反应的发生率。相信随着研究的不断深入，会有更好的复合生物成分的骨折填充物会在将来应用。

本研究中选择PKP联合唑来膦酸静脉输液治疗，唑来膦酸是第三代双膦酸盐类药物，通过抑制破骨细胞的活性和诱导破骨细胞凋亡来抑制骨吸收[17]，唑来膦酸能够特异性与骨骼羟基磷灰石结晶结合，有效抑制破骨细胞活性，维持并增加皮质骨和骨小梁的骨量，进而增加骨密度和骨强度，防止其他部位的再发骨折。对于严重胃肠道不耐受和对口服双膦酸盐吸收不良的患者，注射唑来膦酸是可以选择的。唑来膦酸输注对骨吸收有很强的抑制作用，有效地改善了骨二次矿化对重塑骨折空间的再填充，显著降低了椎体/非椎体骨折的发生率。本研究中经过 PKP联合唑来膦酸治疗后，腰椎及双髋骨密度 T值由治疗前的（3.51±0.11）、3.92±0.64）和 （3.24±0.21）分别改善为（1.71±0.52）、2.31±0.16）和 （2.32±0.31），差异有统计学意义（＜0.05），表明唑来膦酸静脉输液治疗可显著抑制骨吸收，减少骨流失，提高骨密度。Moriwaki等[18]根据药物经济学对双膦酸盐治疗不同剂型进行荟萃分析，得到的结论是考虑到每年唑来膦酸静脉输液治疗依从性和持久性的优势，唑来膦酸静脉输液与阿仑膦酸口服相比可能是一种更经济有效的治疗选择。Lin[19]采用回顾性分析的方式对98例患者分别采用唑来膦酸输注液与阿仑膦酸钠片预防骨质疏松性骨折，根据药物经济学分析，认为唑来膦酸输注液更适于OVCF。

PINP和 -CTX是骨细胞在代谢活动中分泌的特定物质，反映骨转化水平。PINP是成骨细胞分泌，作为骨形成标志物， -CTX是Ⅰ型胶原分解的产物，可作为骨吸收的特异指标。 -CTX在血清中的含量升高反映骨质吸收增多， -CTX为国际指南推荐的骨吸收标志物。本研究中PKP联合唑来膦酸静脉输液治疗后随访，PINP和 -CTX浓度水平较对照组显著降低（P＜0.05），且对照组中术后6～12个月内有2例再次出现椎体压缩骨折，实验组无新发椎体骨折，此结果与相关的研究结果一致[20]，表明联合唑来膦酸治疗可以更好地抑制破骨细胞活性、降低骨转换、减少骨的吸收和增加骨量。

综上所述，PKP联合唑来膦酸治疗可以有效地治疗OVCF，不仅能恢复椎体高度，减轻疼痛，而且能显著提高骨密度，改善骨代谢，同时可减少再发椎体骨折。因此，PKP联合唑来膦酸治疗是一种值得推广的OVCF临床治疗方法。