脑卒中护理过程指标应用的研究进展

李思琴，涂双燕，汪 莉，黄姝绮，杨 蓉*

（1.四川大学华西护理学院,四川610041；2.四川大学华西医院）

脑卒中具有发病率高、死亡率高、复发率高、致残率高、并发症多的特点，其所造成的伤残调整生命年(disability-adjusted life-years,DALYs)占比超过5%[1-2]。2016 年新发1 370 万例脑卒中病例,中国为555 万例,是全球脑卒中发病人数最多的国家；同时中国还是全球脑卒中年龄标准化发生率最高的国家,高达354/10 万[3-4]。面对如此沉重的负担，国内外各国相继制定指南以指导临床，而敏感指标可用于监督对当前指南的遵守情况，并支持将证据转移到临床实践[5]。护理质量与安全是一个永恒的话题,贯穿疾病全程[6-7]。国内外已有多项研究致力于构建脑卒中护理敏感指标,通过指标的应用与指导,持续提高护理质量[8-9]。基于Donabedian的结构-过程-结果的三维质量模型，过程在结构环境属性下影响护理的直接照顾情况,且易于获取、实用且易于改变，是质量改进工作的重点，在其中关注最多。本研究以“stroke/quality indicators/quality assessment/quality improvement”“卒中/护理质量”为检索词检 索PubMed、Cochrane、Medline、Elsevier，中 国 知 网（CNKI）等数据库，现将国内外脑卒中护理过程指标的制订与应用研究综述如下。

1 护理敏感指标概念与内涵

护理敏感指标先由美国护士协会（ANA）提出，而后建立起国家护理质量数据库（NDNQI）用于采集护理敏感性指标的信息，并以此为基础构建与护理质量相关的知识库；指的是由护士提供，能真实反映护理结构、过程和结局, 体现护理质量的指标。指标具有客观敏感、简易实用、可操作、可测量等特点；其设置需结合临床实践，并在实际应用中不断评价、调整，方能真正体现专科、专病护理特色[10]。脑卒中过程指标反映护理做了什么，主要强调对护理工作进行过程控制[10]，按疾病进展可分为急性期、院内二级预防、康复期；按内容分包括影像学检查、急诊到溶栓治疗时间、吞咽障碍筛查、发热护理、大小便管理、康复及健康教育等[11]。

2 脑卒中护理过程指标发展

自美国护士协会引入了Donabedian 质量模型后,把护理敏感指标的维度扩展到结构、过程和结局3 个维度[12-13]。在欧洲20 世纪90 年代中期建立了各种质量登记和审查,以标准化质量指标比较在不同医疗环境中实施有效策略的变化,以监测和改善急性脑卒中的护理质量[14]。2000 年美国心脏学会(ANA)基于循证提出17 项护理敏感指标[15]。2003 年德国卒中登记研究组(ADSR)成立了一个多学科质量指标委员会；2006年该委员会基于系统的文献综述,独立的外部验证,以及一项前瞻性试点研究首次发布了标准化的循证指标,用于衡量德国急性脑卒中治疗的质量指标。ADSR 的技术委员会定期更新数据规范；说明指标的计算规则；目前共提出19 项基于证据的急性脑卒中病人护理质量指标[16]。2005 年加拿大卒中质量研究中心(CSQCS)基于德尔菲法建立了23 项脑卒中护理敏感指标[17]。2014 年世界卒中组织(WSO)发布全球卒中护理指南,通过严格审查建立了26 项脑卒中质量指标[18]。2015年欧洲执行分会组织(EIS)联合欧盟各国共同制定123项脑卒中护理敏感指标，其中过程指标91 项，结果指标8 项，结构指标24 项[19]。回顾各国发展历程,欧洲、北美的发达国家最早开始建立脑卒中护理敏感指标,并不断将护理敏感指标内涵深化,广泛应用指导临床实践。

我国护理敏感指标研究起步较晚,脑卒中护理敏感指标构建研究从2016 年开始陆续出现。于文琦等[20]基于德尔菲法构建脑卒中护理敏感指标，一级指标、二级指标、三级指标分别为3 项、12 项、35 项。吴丽丽[21]基于循证和专家咨询法提出17 项急性脑卒中护理质量敏感性指标，其中脑卒中过程指标包括吞咽功能评估率、吸入性肺炎发生率、深静脉血栓预防率、跌倒压疮发生率等。翁艳秋[22]通过文献回顾、现况调查、专家咨询构建涵盖脑卒中急性期到康复期护理全程共29 项的评价指标体系。以上研究均为单中心研究，且尚未经过实用性或敏感性验证。

3 指标的具体构建及应用

3.1 欧洲发达国家

3.1.1 德国 一项根据预设的7 项护理过程指标对与欧洲执行分会组织（EIS）合作的德国、波兰、英国、瑞典4 国护理质量审查[23]研究结果显示，在2004 年—2009 年538 个中心合计542 112 例脑卒中病人随着时间的推移接受溶栓治疗比例逐渐增加；与2004 年相比，2009 年接受溶栓治疗的病人增加了2～4 倍。各国吞咽功能障碍筛查比例总体来看不断增加，德国相对较低，为70.3%。2004 年—2009 年18～80 岁的缺血性脑卒中病人的溶栓率及接受脑卒中单元治疗、吞咽功能障碍筛查比例不断升高，德国接受溶栓治疗的病人比例增长最快；5 年间从6%增加到11.2%；且在接受脑卒中单元治疗中德国比例最高，到2009 年已达91.2%，但在吞咽功能障碍中德国相对较低，为70.3%。另外2012年在与德国卒中登记研究组（ADSR)开展合作的区域内收集了627 家医院超过260 000 例脑卒中病人数据并予以标准化处理,结果显示59.7%符合条件的缺血性脑卒中病人进行静脉溶栓；93.4%病人在48 h 内接受抗血小板治疗；伴心房颤动的脑卒中病人抗凝治疗率为77.6%；标准化吞咽困难筛查率为86.2%[16]。大多数过程指标都达到了既定目标,但是一些指标在不同区域中差异很大。

3.1.2 丹麦 国内专家小组根据对科学文献的系统检索,确定了脑卒中急性期早期CT/MRI 扫描、营养风险评估、康复治疗、抗血小板抗凝治疗等7 项护理过程指标,并为每项指标设立了时间区间,以观察干预措施的及时性。后在国家指标项目下(DNIP)纳入12 744例病人,结果显示80 岁以上病人其护理质量低于年轻病人。除早期抗凝治疗和早期营养风险评估外,大多数检查过程指标与年龄相关性较小,在＜65 岁,65～80岁和＞80 岁的病人中分别有23.7%、21.4%和16.5%符合所有护理质量标准[24]。

3.1.3 西班牙 基于循证构建了13 项指标用于评估加泰罗尼亚所有急症护理医院的院内脑卒中护理质量。对48 家医院共10 435 例脑卒中病人数据收集发现血压监测率最高达99.4%；血糖监测、发热护理、深静脉血栓形成（DVT）预防、24 h 内影像学检查等均在80%以上；高血压治疗为74.3%、血脂异常为62.0%；吞咽功能筛查（33.3%）、康复需求评估（38%）、心房颤动病人抗凝治疗（50.3%）较低。与急性期护理相比，康复期护理质量尚待提高[25]。

3.1.4 英国 自2000 年以来国家健康结果发展中心（NCHOD）发布了大约300 项指标的汇编，Palmer 等[26]基于文献回顾筛查现有脑卒中护理质量的指标，然后选择6 个可行指标公开咨询本领域专家,经过讨论审查将指标细化,最后确定了溶栓率、肺炎发生率、CT/MRI 扫描3 项护理过程指标。在147 家医院共91 936例脑卒中病人中应用，调查显示入院后1 d 内CT/MRI 扫描率为69.7%,溶栓治疗为2.6%,发生吸入性肺炎为5.3%。来自格拉斯哥大学一项Meta 分析共纳入30 项研究共324 409 例病人利用7 项过程指标包括吞咽/营养评估、入住脑卒中单元抗血小板治疗、影像学检查、降脂治疗、DVT 预防和早期物理治疗/动员进行护理质量评估；结果显示减少不良结果与坚持吞咽/营养评估和入住卒中单元相关[27]。

3.2 北美洲：美国 George 等基于已建立的急性脑卒中病人护理指南，与专门从事脑卒中治疗的神经科医生合作构建10 项护理过程指标：DVT 预防、出院前抗血栓治疗、心房颤动病人抗凝治疗、静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（IV-tPA）、入院后48 h 内接受抗血栓治疗、血脂控制、吞咽困难筛查、健康教育、戒烟咨询及康复评估；并在卫生部的支持下进行数据收集[28]。来自195 家医院共56 969 例脑卒中病人数据显示出院时接受抗血栓治疗为97.6%，入院后48 h 内接受抗血栓治疗为94.6% 及康复评估为90.1%，DVT 预防为85.5%。Schwamm 等[29]对2003 年—2007 年790 家322 847 例病人研究发现4 项过程指标在临床上有显著改善。发病后2 h 内到达的病人IV-tPA 增加30.8%，DVT 预防增加15.8%，降脂治疗增加14.7%，戒烟增加28.4%。GWTG-Stroke 计划的1 392 家医院100 万例脑卒中病人数据显示2003 年—2009 年护理质量随时间变化明显提高。早期抗血栓治疗（95.23%）、出院前抗血栓治疗（95.69%）、心房颤动抗凝（90.64%）、康复指导（95.00%）均在90%以上；DVT预防（88.40%）、戒烟咨询（88.89%）稳步提升；住院期间吞咽筛查（67.49%）、健康教育（69.54%）、急性期2 hIV-tPA（59.51%）提升。总的来看，美国脑卒中护理质量较高；在脑卒中治疗、护理、与康复过程中，脑卒中护理敏感指标主要发挥着指导、监测作用[30]。

3.3 亚洲

3.3.1 泰国 Nilanont 等[31]基于科学循证选择与脑卒中相关且被广泛接受的指标包括入住脑卒中单元、溶栓、抗凝、抗血小板、院内二级预防等7 项,对每个变量赋予标准化定义,先在大学医院的试点研究探讨可行性,随后在全国76 家医院进行研究共纳入1 222 例病人。结果显示在48 h 内服用阿司匹林、入住急性脑卒中单元、给予溶栓治疗的比例分别为71.1%、24.6%和3.8%；脑卒中后并发症发生率为14.2%，其中肺炎(6.4%)和尿路感染(5.3%)是最常见并发症，显示了其护理质量的不足之处，要注意防范院内感染。

3.3.2 中国 我国大陆目前尚未构建统一的脑卒中护理敏感指标。2012 年—2013 年对219 家医院19 604例病人调查[32]结果显示，2 h IV-tPA（18.3%）及心房颤动抗凝（21.0%）较低,早期抗血栓治疗、吞咽功能筛查、戒烟指导、健康教育等4 项指标较好，均高于80%。院内二级预防启动较好，高血脂、高血糖、高血压分别为66.3%、74.0%、65.5%，康复评估较差，为58.8%。与2007 年—2008 年相比,健康教育、吞咽困难筛查、戒烟指导等有显著改善,但2 h 内静脉溶栓和心房颤动病人抗凝治疗没有明显进步。IV-tPA 是衡量脑卒中护理过程质量的重要标准,反映了卒中中心在紧急情况下治疗脑卒中病人的人员、设施的准备情况；脑卒中病人较晚到达医院可能是导致IV-tPA 率低的原因，需在今后加以改善。

3.3.3 韩国 自2005 年以来,韩国健康保险评估和评估服务（Korean Health Insurance Review & Assessment Service，HIRA)开始评估急性脑卒中护理质量；2010年构建了13 个护理敏感指标(1 个结构指标和12 过程指标)。2010 年韩国急性脑卒中质量评估报告数据[33]显示对于任何类型的脑卒中在1 h、2 h、3 h 和6 h 内到达的病人比例分别为19.4%、33.7%、43.3% 和58.4%；其中缺血性脑卒中病人在2 h 和3 h 内到达的比例符合＜3 h 和＜4.5 h IV-tPA 时间窗分别为27.8%和36.3%；在接受静脉溶栓治疗的人群中发病至急诊室入院的间隔为（824±1 437）min，病人到院至静脉溶栓时间（DNT）由（102.8±404.6）min 减少到（79.5±139.9）min。治疗在脑卒中发病后1 h、2 h、3 h 内开始为3.6%、40.6%、84.9%。总的来看，与2005 年相比所有指标都稳步提高，具有指导作用。其中吸烟史评估、血脂评估、24 h 内影像学检查,48 h 内抗栓治疗、心房颤动抗凝治疗均高于95%。吞咽筛查和IV-tPA 分别为93.2%和93.5%。特别是心房颤动抗凝治疗的改善幅度最大，从2005 年的65.2% 上升到2010 年的99.1%。

3.4 南美洲：巴西 Carvalho 等[34]在巴西3 家私立医院应用美国GWTG-Stroke 脑卒中质量计划改进7 个指标：2 h 内溶栓、入院后48 h 内使用抗血栓药物、入院48 h 内DVT 预防；出院前抗血栓药物、心房颤动病人抗凝、降血脂及戒烟指导。纳入343 例脑卒中病人,DVT 预防最高为100%，98.5%的病人48 h 内使用抗血栓药物；86.9%的心房颤动病人接受抗凝治疗，只有56.1%的病人进行降脂治疗,63.6%的病人接受戒烟指导。

4 脑卒中护理过程指标的特点

世界卒中组织、美国心脏学会、加拿大卒中质量研究中心、德国卒中登记研究组等大型脑卒中组织分别在不同时间提出相应的护理敏感指标体系，其中以过程指标为主。各个组织的过程指标虽因其经济基础、医疗体制、文化背景差异各有侧重，同时也存在以下共同点：①指标科学、可行、可测量，应用广泛。多数指标是基于科学循证结合临床需求所构建，所构建牵头单位为脑卒中领域权威组织，其构建方法与指标定义数据收集方法及指标使用方法清晰明了，并在大样本、多中心人群中进行了敏感性验证。②贯彻“时间就是大脑”理念，注重时间的把握，多数国家指标关注从医院到急诊室开始静脉溶栓的时间、院内二级预防的启动时间。通过多学科合作，减少院前、院内延误时间，改善急救模式，从而提高病人生存质量。③不仅包括与医疗过程直接相关的指标如影像学检查、溶栓等，还突出体现护理工作的独特价值，如健康教育、吞咽/营养筛查、发热处理、DVT 预防、戒烟咨询。通过护理过程改善护理质量，从而提高脑卒中病人康复效果及降低死亡率。④指标具有监测、指导作用，能发现护理管理的短板及优势。由于经济、政治、文化各异，不同脑卒中护理过程指标在欧美发达国家与发展中国家中的应用存在差距，但总的来看，随着时间推移其指标标准科学性均在上升。

5 展望

综上所述，良好的脑卒中护理过程指标能真实、客观、公正地反映护理过程，应用与实施护理过程指标能提高护理质量。随着循证医学的推广，传统的经验管理已被代替,护理敏感指标在护理管理领域扮演着重要角色。目前国外主要发达国家已构建出科学、成熟的脑卒中护理敏感指标并在临床实践中大规模应用。而我国仅构建的通用的护理敏感指标并不能体现脑卒中特点，对于脑卒中尚未形成全国统一、公认的护理敏感指标。应借鉴国际成功经验，探索建立符合我国脑卒中护理过程的相关指标，以保证数据收集的一致性与有效性。