1 例ECMO 技术抢救新型冠状病毒肺炎合并感染性休克老年病人的护理

吴 月，徐胜玲，吴华堂

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南410008）

自2019 年12 月以来，我国湖北省武汉市相继出现了多例新型冠状病毒肺炎病人，疾病进展迅速，人群普遍易感，尤其是免疫功能较差的老年人群[1]。目前，新型冠状病毒肺炎确诊人数仍在持续增加，据钟南山院士团队公布的最新数据显示，新型冠状病毒肺炎多在3 d 内发病，但其最长潜伏期达到24 d[2]。新型冠状病毒肺炎病人多数表现为发热、干咳、乏力等症状，影像学特征为肺部多发磨玻璃影[3]，可进一步进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克、脓毒血症、难以纠正的内环境电解质紊乱及代谢性酸中毒等，严重者甚至死亡[4]。自疫情发生以来，湖南中医药大学第一附属医院范伏元教授、金朝晖教授等专家组成员及医护人员在湖南省多个地州市参与前线救治工作。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一类临床抢救设备及技术的总称，可用于危急重症心肺功能衰竭病人维持体外呼吸与循环，即将病人的静脉血由体外流经体外膜肺经过氧合过程重新回输至体内循环，使心肺功能获得较充分的休息，延长病人的治疗时间窗，为后续及进一步的治疗赢取宝贵时间[5-6]。我院于2020 年1 月29 日应用ECMO 技术抢救新型冠状病毒肺炎合并感染性休克的老年病人1 例，并于2020 年2 月6 日成功撤离ECMO，目前生命体征平稳，现将护理经验及护理配合要点总结如下。

1 病例介绍

病人，男，67 岁，发热4 d，初期自觉乏力、稍干咳，当时自认为是普通感冒，自服感冒药及抗生素无效，体温持续不减，最高温度39.7 ℃，呼吸困难2 d，于2020年1 月29 日上午至湖南省长沙市第一人民医院治疗。入院查体：病人意识清晰，痛苦面容，自觉胸闷、呼吸困难，四肢体温明显下降，可见口唇干燥、发绀，听诊双下肺均可闻及少量到中等量的湿啰音，呼吸音减弱，叩诊呈浊音，3次测血压平均78/48 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（116～143）/min，呼吸（44～55）/min。急查血生化项目及肺部CT。肺部CT 示左肺上叶后段及右肺上叶下舌段胸膜下斑片状磨玻璃密度影，建议进一步完善检查。血气分析：pH 为7.410，氧分压（PO2）为57.5 mmHg，二氧化碳分压（PCO2）为26.8 mmHg，为16.3 mmol/L，血氧饱和度测不出，立即行面罩吸氧10 L/min。结合上述辅助检查考虑为新型冠状病毒肺炎疑似，通知相关部门对其接触者及家人行隔离措施，并行新型冠状病毒核酸检测，当时结果未出，运送病人至隔离病房。当日15:37 病人出现四肢厥冷，不能识人，呼之不应，考虑发生意识障碍，全身发绀、紫斑，自入院后尿量极少，心率151/min，血压及血氧饱和度未测出，立即行无创辅助通气措施，12 min后此病人发生短暂抽搐，心率174/min,呼吸53/min，血压及血氧饱和度仍未测出，立即予气管插管、有创辅助通气以及补液措施，心率173/min，测得血压109/63 mmHg，呼吸45/min，血氧饱和度未测出，立即请中南大学湘雅医院专家及心外科急会诊，考虑肺炎伴感染性休克，予行ECMO 治疗及急诊输血、抗感染、补液等治疗措施。ECMO 的血液回流路径设置：股静脉至离心泵至氧合器，最终由颈内静脉将血液回输至体内循环。在放置肝素管后予以抗凝治疗，之后基于凝血常规结果对抗凝药物实施调节。期间ECMO 流量为2.5～4.2 L/min，转速范围2 000～4 050 r/min，辅助通气视病人血氧饱和度吸入气氧浓度（FiO2）调节范围为30%～40%，呼气末正压（PEEP）调节范围为4～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，潮气量（VT）调节范围为5～8 mL/kg。期间新型冠状病毒核酸检测阳性，确诊为新型冠状病毒肺炎。至2020 年2 月6 日病人瞳孔恢复至直径3 mm，对光反射灵敏，意识恢复，心率109/min，呼吸21/min，血压117/54 mmHg，继续行有创辅助通气，经专家组成员评估后成功撤下ECMO设备，目前生命体征平稳。

2 护理

2.1 密切观察病人生命体征及病情变化 该病人自入院后病情进展极快，入院时病人意识尚处于清晰状态，但因病情进展迅速出现意识障碍，同时心率明显加快，血压下降难以测出，予补液及升压药进行治疗，呼吸为（42～55）/min，血氧饱和度持续未测出，入院当天24 h 总入量3 710 mL，但尿量明显减少，仅650 mL。在该病人治疗期间密切观察病人生命体征，定时监测中心静脉压（CVP）、血气分析、肝肾功能、电解质等。详细记录病人出入量，谨慎对待各项指标变化，警惕心、肺、肾等重要器官功能衰竭。该病人肾功能在行ECMO 后第2 天肌酐一度上升至585 μmol/L，报告医生后立即给药后下降至128 μmol/L，同时应用ECMO技术治疗后血气分析各项指标较之前有明显好转。护理经验：①密切观察病人生命体征的同时观察ECMO 血流动力学情况，将心率维持在正常水平，严格执行医嘱用药；一旦出现生命体征异常或病情变化，立即告知医生及时处置；②监测中心静脉压，维持相关管道畅通；③每小时观察1 次病人的瞳孔及意识情况，以避免发生抗凝治疗造成的颅内出血。

2.2 ECMO 建立后流速及血流动力学的调整 该病人在建立ECMO 后，为迅速改善其心肺功能及休克状态，设置起始流速范围在50～75 mL/(kg·min)，转速在4 000 r/min。在其各项生命体征趋于平稳后，经专家组成员评估其心肺功能及血氧饱和度、血压、凝血功能等指标后予逐渐下调流速，此期间应注意老年病人心肺功能的耐受性，切忌快速下调。血液流量是保持病人气体交换的最重要因素，一旦血液流量因ECMO 设备故障降低，病人血氧饱和度将急剧下降，严重者将发生心脏停搏，所以严密监测ECMO 设备的转速及血液流量非常重要[7]。在建立ECMO 后血液回流管道存在较多的滞留血液，应视病人各项生命体征变化，予报告医生经其评估后逐渐下调正性肌力类药物的使用直至停止，同时参考中心静脉压结果及皮肤弹性评估有效血容量情况。予严密观察ECMO 的血液单位时间流量，维持流速及血流量相对平稳，避免ECMO 管道发生血栓、管道压迫或移位等不良事件，如出现异常情况立即告知医生。

2.3 严密监测病人呼吸功能

2.3.1 有创辅助通气参数调节与护理 在ECMO 建立后，该病人的有创辅助通气采取肺保护性通气策略。设 置VT 调 节 范 围 在5～8 mL/kg；FiO2调 节 范 围 在30%～40%；PEEP 调节范围在4～5 cmH2O。每4 h 复查1 次血气分析，维持其血氧饱和度≥90%，PCO2范围在35～50 mmHg，并动态监测病人的静脉血氧饱和度，观察其气体交换与氧合程度，如出现异常情况立即告知医生。

2.3.2 完善呼吸道护理 该例病人治疗期间出现喉间痰鸣、血氧饱和度下降，予立即进行吸痰。在进行吸痰时应严格无菌操作，避免呼吸道损伤，尽量采取浅吸引方式。同时每8 h 检查1 次气囊，使其压力稳定在25～30 cmH2O，并使用温度加湿器维持呼吸道湿润。2.4 ECMO 运行护理管理 在ECMO 运行期间每6 h 检查1 次管道，防止各管道发生弯曲、堵塞、打结等情况，同时严格检查ECMO 设备电源、各开关、血液回流管道以及氧合器接头连接是否严密牢固，以防止扭曲或脱落，避免出现漏液、感染或空气栓塞等不良事件。在ECMO 建立时应预备应急电源以保证ECMO 膜肺的稳定运行及病人安全。ECMO 的膜肺属于一种中空纤维膜，在长时间的ECMO 运行后，往往会发生血液中的纤维蛋白粘附膜肺，使血液进行气体交换的有效面积降低[8]。故应定期监测ECMO 膜肺的颜色情况，在灯光照射下膜肺的颜色加深可能发生了凝血现象，复查凝血功能，经医生评估后可替换氧合器并调节抗凝药物的剂量。同时定时检查ECMO 氧合器的压力值，维持氧合器前压力＜30 mmHg，后压力＞300 mmHg。一旦氧合器压力异常，考虑可能为血栓堵塞，经专业人员评估后决定是否进行替换。在ECMO 运行期间需检查相关管道是否发生震动现象，若发生请专业人员及时查找原因并处理[9]。禁止在ECMO 设备上进行其他操作，包括换药、给药、抽血、输血、测量等，严禁空气进入ECMO 管道发生空气栓塞。该病人在ECMO 建立后第3 天发生氧合器周围管道轻微震动，立即测量中心静脉压及血压，结果显示病人中心静脉压 为2～3 cmH2O，血 压 波 动 在（61～79）/（31～52）mmHg，上报医生后遵医嘱予快速补充血容量后停止震动。同时该病人分别在ECMO 运行后3 d、6 d 后膜肺颜色较深，予更换膜肺。

2.5 预防压疮及皮肤护理 该病人因病情需要予行有创辅助通气及ECMO 治疗，同时该病人身体上存在多条管道，因此为防止管道脱落及坠床等不良事件发生，对病人实施了保护性固定。因该病人进行抢救时已存在意识障碍，加之年老免疫功能下降及器官损害等不良因素存在，使局部组织受压风险增加。宋美君等[10]临床研究结果显示，应用ECMO 技术治疗的病人压疮发生率较对照组增加14.7%。该病人的ECMO血液输出置管由右侧股静脉置入，此血液输出管路直径约8 mm，加之离心泵、氧合器等设备具有一定的重量，于特制胶带严密固定在床旁，同时对穿刺侧下肢及颈部采取严格制动措施，避免管道滑脱或摩擦血管造成损伤及感染。该病人进行制动后增加了护理的难度，加之医护人员穿着隔离衣，对病人进行翻身需要5人或6 人配合才能完成，必须安排1 名或2 名医护人员妥善安排管道，每4 h 进行1 次翻身。翻身后应重点观察病人骨突处受压部位皮肤的颜色、色泽、毛细血管充盈情况等，也可使用防压疮气垫，在骨突处等压疮易发部位使用减压敷料。定时检查该病人的肢体是否存在僵硬、红肿或苍白、足背血管搏动及皮肤温度情况，警觉血栓形成。此病人撤ECMO 时未出现压疮。

2.6 凝血功能监测 为避免心、肺、脑等重要器官发生微小血栓或纤维蛋白黏附导致重要器官受到损伤，以及防止ECMO 设备内特别是氧合器内发生血栓，此次抢救中建立ECMO 均应用肝素涂层管道，同时采取微量泵控肝素进行抗凝；每4 h 复查1 次凝血功能，监测其抗凝治疗效果，将凝血功能的激活凝血时间（ACT）稳定在130～200 s；控制血小板计数＞80×109/L，若低于此数值应及时进行补充，防止抗凝缺失导致的血栓或凝血过度导致的出血。同时每2 h 检查1 次病人躯干及四肢表皮及置管处是否有血肿及出血点出现，检查管道引流管是否存在红色血凝样物质，定时将凝血功能各项数值及病人临床表现反馈至医生处，以供医生及时调整凝血药物剂量。

2.7 ECMO 相关并发症的护理

2.7.1 出血监测及护理管理 研究表明，应用ECMO技术救治最主要的并发症为出血，其发生率为33.1%～40.5%[11]。在建立ECMO 后，遵医嘱持续泵入抗凝药物将ACT 稳定在150～200 s，同时血液在流经离心泵及氧合器时往往会破坏血液中的凝血因子，消耗大量的血小板，导致凝血功能下降，同时纤溶活性异常增强破坏凝血功能等因素均可造成出血。因此，严密监测病人凝血功能及抗凝药物使用尤为重要。在对病人的治疗及护理过程中，尽量降低穿刺频次，穿刺处可采取医用沙袋稍加压迫，同时严密观察皮肤及穿刺处情况，并基于凝血功能结果动态调整抗凝药物剂量。Rochani 等[12]相关研究表明，应用ECMO 治疗若存在活动性出血应将ACT 控制在130～160 s，若无活动性出血则将ACT 控制在160～200 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）控制在60～80 s。该病人在建立ECMO 前血液分析示血小板10×109/L，存在出血隐患，在应用ECMO 救治期间病人的ACT 稳定在160～200 s。在ECMO 建立的第1 天病人股静脉穿刺处发现渗血现象，告知医生后予换药治疗，同时用医用砂袋加压包扎，未再见出血现象。此外，长时间低体温易造成凝血功能障碍及血流动力学紊乱，加之环境温度较低，中央空调因感染防控不能打开，为此在该病人的救治过程中，为防止各管道及ECMO 设备长期暴露于外界造成病人循环温度降低，采用温控气垫维持病人体温在36.5～37.5 ℃，密切监测其意识状态、皮肤、黏膜、口腔、呼吸道及穿刺处是否存在出血迹象。

2.7.2 血栓、空气栓塞的监测及护理 Lucchini 等[13]研究表明，应用ECMO 发生血栓事件的最主要因素是抗凝不足，极易在血液输送管道及氧合器内出现微小血栓。现阶段，多数应用ECMO 救治病人大都采取肝素管道及抗凝药物进行维持，应用ECMO 的血栓发生率已显著降低，但其仍为应用ECMO 进行救治的多发并发症。ECMO 血栓事件常见的有肺栓塞、心脏血栓（以左心房为主）、脑血管栓塞及深静脉血栓等[14]。因此，血栓的监测及护理应每3 h 进行1 次检查：采用听诊器及手电筒照射方式监测离心泵、氧合器的运转是否正常以及管道是否存在血栓，一旦血栓直径超过5 mm 即应请示医生是否加大抗凝药物剂量或替换血栓形成管道。其他设备及管道护理参照ECMO 运行护理管理部分，同时密切观察病人下肢颜色、皮肤温度、足背动脉波动及痛觉情况，警惕出现深静脉血栓。空气栓塞发生率较血栓发生率更低，但其仍是危及病人生命的重要并发症之一。因此，严格检查各管道及接口连接处，防止滑落及崩脱。采取上述护理措施，该病人未发生血栓及空气栓塞不良事件，于2020 年2 月6日成功撤离ECMO 设备。

2.7.3 置管侧肢体缺血性损伤的监测及护理 Lucchini等[13]研究认为，在进行ECMO 技术操作培训时应注重外周血管置管技术培训，以使学员避免对置管侧肢体造成缺血性损伤。其主要原因为ECMO 所采用的管道直径较大，较易发生血运障碍，导致置管侧肢体缺血性损伤，尤其以肢体远端供血障碍更为明显，严重者可导致置管侧肢体远端缺血性坏死，以下肢末端多见。因此，在ECMO 建立后定时检查病人下肢颜色、皮肤温度、足背动脉波动情况，必要时可予双下肢进行对比，如发现异常及时告知医生处置，必要时可进一步采取彩超检查深静脉情况。

2.7.4 溶血的监测及护理 周伯颐等[15]研究结果显示，应用ECMO 救治过程中溶血的发生率为4%～13%。病人发生重度溶血极易造成肾功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等，严重者可导致病人死亡。李雁平等[16]研究表明，应用ECMO 发生溶血的主要原因为血管引流压力明显上升、血细胞在血液流经ECMO设备时被机械破坏、管道粘附等。ECMO 发生溶血的主要症状为肉眼可见的血红蛋白尿，同时血液分析提示游离血红蛋白数值上升。一旦发生ECMO 溶血应及时调整置管方向，使血管引流压力维持在正常范围，同时遵医嘱碱化尿液。在ECMO 建立后应定时观察病人尿液情况，若出现血红蛋白尿应立即告知医生及时处理。该病人在ECMO 建立第3 天发现血色尿，告知医生后予5%碳酸氢钠注射液碱化尿液，3 d 后尿液颜色恢复正常。

2.7.5 医护自我防护及医院感染防控 新型冠状病毒肺炎具有较强的感染性，人群普遍易感，ECMO 病人在进行吸痰、翻身等护理操作时易致病人体液暴露，特别是呼吸机进行排气、ECMO 排气孔都增加了医护人员的感染风险。因此，医护人员及病人必须做好防护措施。做好个人防护是医护人员自我保护的重要保障，该病人在入院后进行单间隔离，在对该病人进行治疗及护理前后必须严格执行手卫生，穿隔离服，佩戴口罩、手套等，严格实施标准预防。因该病人为老年病人，自身免疫力较为低下，同时感染病情严重，加之ECMO 是一类侵入性操作，管道直径较大易造成创伤，极易发生感染。因此，医护人员严格遵循无菌操作，及时进行换药，遵医嘱使用抗感染药物控制感染。

3 小结

该病人确诊为新型冠状病毒肺炎伴感染性休克，病情发展极为迅速，感染严重，治疗及护理难度极大，同时医护人员亦承受了极大的暴露风险。现阶段，应用ECMO 技术对维持病人血流动力学稳定、缓解机体缺血缺氧状态、恢复心肺功能及延长生命具有重大意义。应用ECMO 技术救治新型冠状病毒肺炎合并感染性休克病人需要多学科协作，严密细致的观察、监测及有效的护理配合是成功实施ECMO 的关键。在运行过程中需要严密监测ECMO 的各项指标及病人生命体征，规范药物管理、管道管理、医院感染防护等护理措施，积极预防及处理并发症，提升病人的抢救成功率。