早期前列腺癌病人治疗决策辅助研究进展

王玮荻，蔡 纯，方汉萍，陈小芹，何 梅

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030）

世界范围内前列腺癌的发病率在所有男性恶性肿瘤中位居第2 位，死亡率位居第5 位。在欧美国家前列癌的发病率已超过肺癌，成为第1 位危害男性健康的肿瘤。中国的前列腺癌发病率虽远低于欧美国家，但随着人均寿命的增长，生活水平的提高以及医学诊断技术的改进，前列腺癌的发病率呈现大幅上升[1]。与其他癌症相比，前列腺癌通常生长缓慢，随着血清前列腺特异性抗原(PSA)筛查早期前列腺癌在世界各地被广泛应用,越来越多的早期前列腺癌被诊断[2]。早期前列腺病人通常面临多种治疗选择，包括等待观察、前列腺根治手术、放射疗法以及激素去势疗法等，而当前还没有研究确切证实哪种治疗方式最好，但不同的治疗选择会对病人排便、排尿及性功能等造成不同程度的影响，因此，病人常常面临决策冲突[3]。如果病人的决策冲突得不到有效解决，则可能导致延迟决策，产生后悔、不满等情绪，并将坏的临床结局归因于医生；另外，如果缺乏有效的决策支持，病人则更可能采取过度治疗[4]。决策辅助(decision aids,DAs)是帮助病人参与临床决策的一种工具，通过向病人提供不同治疗方案的益处和风险，并帮助病人结合自身价值观对不同治疗方案进行权衡，最终做出审慎且符合自身偏好的治疗选择[5]。

1 前列腺癌决策辅助的内容

与一般的健康教育材料相比，决策辅助系统需要提供针对性的信息支持及价值观/偏好判断的方法等。

1.1 信息支持 主要包括前列腺癌的一般知识、各种治疗方法的相关信息，具体包括每种治疗的过程、各种治疗方案的风险和益处并明确表明各自的发生概率。通常采用图表的形式对不同治疗方式进行总结性对比，以达到形象直观的目的。

1.2 价值观及偏好的判断 目的是为了让病人权衡利弊，明确自己对不同治疗方式的偏好，初步形成倾向性的选择，便于后续进行针对性的临床咨询。进行价值观/偏好清澄或判断的方式多种多样。如Chabrera等[6]以举例子的方式分别展示选择了不同治疗手段的早期前列腺癌病人的经历，将他们是如何结合自己的价值观及偏好来看待不同选择可能产生的收益和不利以及他们在决策过程当中如何获取支持的经历融入其中，便于病人比照自身情况以做参考。密歇根泌尿外科改善合作组织（Michigan Urological Surgery Improvement Collaborative,MUSIC）[7]利用已经做了治疗选择的前列腺癌病人的大数据（包括年龄、体重、PAS、Gleason 评分、活检结果、癌症是否转移以及是否有心脏病或糖尿病等）开发了一个在线工具用以展示具有类似情况的病人曾经做出的选择。病人只需要输入相关结果，即可得出选项，以供其决策参考。上述方式虽然可以提供一定的参考，但是还是需要病人结合自身情况，自行梳理判断。Cuypers 等[8]将价值澄清设计成需要在两种治疗方式之间进行权衡的陈述，比如“主动观察”与“选择治疗”的权衡被描述为“如果治疗可能不是必需的，那我倾向于等待”。而美国卫生质量及研究机构提供的前列腺癌在线决策辅助工具“Knowing Your Options”[9-10]中则根据不同治疗选择对生活质量的影响采用假设疑问以及多项选择的形式来帮助病人理清价值观/偏好，如“如果你不能控制膀胱并需要在日常生活中佩戴吸水垫，这种失控对你来说意味着什么？这将是：A 表示非常糟糕，我可能无法适应；B 表示糟糕，但是我可以适应；C 表示对我来说这是个小调整”。也有研究采用简单的视觉模拟尺展示病人在控制癌症、保持肠道及泌尿道控制以及性功能方面的优先级[10]。这些方式相对快捷、方便，但是不够全面。Shirk 等[11]引入市场营销领域的联合分析法帮助病人澄清价值偏好，根据影响前列腺癌病人决策的显著因素（即属性）及每个因素的水平（即属性水平），利用联合分析法生成一系列对比卡片，即虚拟选择，通过病人对提供虚拟选择进行打分，进而明确各属性对病人的相对重要性或偏好，最终系统会以柱状图的形式直观展示病人对不同影响因素的重视程度。这种方法相对全面、科学，但需要借助相关软件且耗时相对较长（10～15 min）。

1.3 其他 帮助前列腺癌病人列出向医生提问的提问清单、忧虑事件清单以及价值观/倾向性选择清单等，病人可以从中勾选相应的项目或自行添加补充项目，方便后续针对性地同医务人员进行沟通、咨询[9]。另外，鉴于配偶或家庭照料者是前列腺癌病人决策的重要利益相关者，也有决策辅助系统提供了前列腺癌病人照顾者可能面对的生活以及如何在自我照料及照顾他人中寻得平衡的相关信息，以便他们参与共同决策[7]。

2 前列腺癌决策辅助的形式

当前，用于前列腺癌的决策辅助系统形式多样，但主要包括两大类别：基于宣传手册的纸质版决策辅助系统以及基于计算机或网络平台的电子化决策辅助系统。不同的形式各有利弊，适合不同类型的病人人群。有研究表明，不同年龄的病人对决策辅助系统形式的喜好不同，年轻的前列腺癌病人及多数医务人员喜欢网络形式的决策辅助系统，而年纪大的病人则更倾向于手册形式[12]。加拿大一项针对前列腺癌病人获取决策信息偏好的调查显示，有68%的参与者期望通过网络形式获取有关前列腺癌的信息及治疗方法，而高达85%的人更愿意通过纸质版获取；且有63%的参与者想要同时通过网络和纸质版获取信息[13]。决策辅助以宣传手册呈现对文化程度较低的人群或者老年人同样适用，但是花费较大，很难做到个体化且可及性较差[14]。而基于计算机或网络平台的决策辅助系统信息容量大，可以与多媒体相结合，提供信息的形式多样，可以满足个体化的需求，而且更新方便，可及性好，但对病人的文化程度有一定的要求[12]。因此，要想使决策辅助系统获得最大程度的效应，可以同时采用两种形式，即以网络为载体，但同时提供纸质版下载打印选项，可以由第三方打印后提供给有需要的病人及其家属[15]。

3 前列腺癌决策辅助的质量评价

目前，越来越多的病人决策辅助系统被建立并使用，但是它们的质量却参差不齐，其内容中的部分信息存在偏倚或未表明证据来源。鉴于决策辅助系统提供的内容可能对病人的选择产生重大影响，国际病人决策辅助标准（International Patient Decision Aids Standards，IPDAS）协作组织于2003 年成立，其主要任务是建立统一的决策辅助系统质量评价体系，为病人决策辅助系统的内容、发展、使用和评估提供一整套基于循证医学的框架体系，以加强病人决策辅助系统的质量和效果管理。在制定评价体系的过程中，IPDAS 协作组织采用德尔菲法广泛征询意见，最终建立了3 个评价模块：对病人决策辅助体系内容部分的评价、建立流程的评价和效果的评价[16]。

Adsul 等[17]根据IPDAS 及其他被认为与前列腺癌决策相关的标准对14 个早期前列腺癌决策辅助系统进行了审查和系统评价，结果发现没有一个满足所有质量标准；在内容部分虽然所有前列腺癌决策辅助系统中均涉及了对放射和手术两种方式的讨论，但只有10 个（71.4%）讨论了主动监测和（或）观察等待，8 个（57.1%）讨论了激素治疗，虽然64.2%的前列腺癌决策辅助系统展示了不同治疗选择的益处和风险及其可能产生的结局概率，但只有2 个（14.3%）完整地描述了所有治疗方式的风险和益处；10 个（71.4%）决策辅助系统为病人做了价值观/偏好澄清提示并为治疗决策提供了步骤；在建立流程及评价部分，尽管现有证据强调了将配偶纳入前列腺癌决策制定过程中的重要性，但只有约50%的前列腺癌决策辅助系统鼓励病人同他们的配偶共享决策，而只有14.3%的决策辅助系统在建立过程中纳入了前列腺癌病人配偶的观点；另外，在决策辅助系统正式运用之前，只有4 个（28.6%）对病人进行了测试，且没有一个针对医生进行测试。说明目前前列腺癌决策辅助系统的质量还存在提高空间。

4 前列腺癌决策辅助的应用效果评价

决策辅助系统的主要目的是提高决策质量，而决策质量是指在病人充分知情的情况下，所选择的治疗在多大程度上反映了病人的偏好并得到了多大程度的实施[18]。因此，评价病人决策质量或决策辅助系统的有效性的指标应该包括：病人对治疗选择的知情程度或认知程度，病人在决策过程中的参与情况以及病人接受的治疗与其目标的一致程度等[19]。

4.1 病人对治疗选择的知情程度 主观层面上，可以通过直接询问病人对前列腺癌相关知识的掌握情况[8]。客观层面上，研究者一般通过自行设计问卷来评价病人对前列腺癌基本知识及相关治疗选择的了解程度[6]；另外，前列腺癌决策质量工作表（Decision Quality Worksheet for Treating Prostate Cancer）[8]中5个关于前列腺癌治疗选择知识的多项选择测试也可用于辅助评价。

4.2 病人在决策过程中的参与情况 病人在决策过程中的参与情况又包括决策冲突、决策准备度及决策参与程度等。决策冲突，即病人不确定该如何做出选择。决策冲突量表（Decision Conflict Scale,DCS）[20]是目前运用最多的决策冲突评价工具，该量表从5 个维度对病人的决策冲突进行评估：信息是评估病人是否了解可供选择的治疗方案及相关方案存在的利益和风险；价值清晰性是评估病人是否明确与治疗选择相关的个人价值/偏好倾向；支持是评估病人在决策时是否得到支持和建议，是否承受其他人的压力；不确定性是评估病人是否确定哪种治疗方案对自己最好；决策有效性是评估病人是否觉得做了一个有效的决策。量表共16 个条目，采用Likert 5 级评分，得分越低则决策冲突越低，决策辅助越有效，各维度Cronbach's α 系数为0.78～0.92，具有良好的信度。决策准备度量表（Preparation Decision Making,PrepDM）[21]可用于评价病人在决策过程中的准备状态及病人感知的决策辅助系统的有效性。该量表具有较好的信度，Cronbach's α 系数为0.92～0.96，共10 个条目，采用Likert 5 级评分,得分越高则病人准备度越高，决策辅助越有效。病人在决策过程中的参与程度可采用观察法、质性访谈或问卷调查等方法来完成。其中，卡片分拣式量表（Control Preference Scale，CPS）在调查前列腺癌病人决策参与领域得到了较为广泛的运用[22-23]。CPS 由两部分组成，分为决策参与态度量表和决策参与实际量表，可用于调查病人临床决策参与态度和实际决策参与类型，即主动型、合作型及被动型，通过比较病人决策参与态度与实际参与的一致度或差异来评价病人的决策参与程度，进而反映决策辅助系统的作用。

4.3 决策与病人目标的一致程度 评价决策与病人目标/偏好的一致程度是决策后评估决策质量的重要指标，主要采用决策满意度量表（Satisfaction with Decision,SWD）[24]和决策后悔量表(Decision Regret Scale,DRS)[25]。SWD 用于评估病人对决策的满意程度，包括6 个条目，采用Likert 5 级评分,得分越高则满意程度越高。该量表具有较好的信度（Cronbach's α 系数为0.86）。DRS 用于评估病人做出决策后的痛苦和懊悔程度，共有5 个条目，采用Likert 5 级评分,得分越高则病人后悔程度越高，该量表具有较好的信度（Cronbach's α 系数为0.81～0.92）。

4.4 其他 其他评价前列腺癌决策辅助系统应用效果的指标还包括病人的应对技能以及健康相关结局，如生活质量、焦虑、抑郁水平等[26]。

Lin 等[27]纳入了13 个研究[3 个随机对照试验（RCT），10 个类实验研究]针对前列腺癌决策辅助系统的应用效果做了系统评价，结果显示，虽然决策辅助对于病人最终决策选择的影响还不明确，但是它可以提高病人的知识，促进病人更加积极地加入决策制定中，并能降低焦虑及抑郁水平。而Violette 等[26]评价早期前列腺癌决策辅助系统的应用效果的系统评价及Meta 分析纳入了14 个随机对照试验（共3 377 例病人），结果提示，决策辅助可以在一定程度上降低决策后悔度（2 个研究），但不同研究在降低决策冲突（4 个研究）、提高决策满意度（2 个研究）及知识水平（2 个研究）方面的效果差异很大，Meta 分析结果提示试验组与对照组相比没有优势，但有优于对照组的趋势。没有观察到使用决策辅助系统会促使病人选择延迟治疗或相对缓和的治疗方式。因此，还需要开展多中心、大样本、高质量的RCT 以进一步论证决策辅助系统在提高前列腺癌病人治疗决策质量中的有效性。

5 思考与展望

研究表明，大多数前列腺癌病人期望参与到治疗决策当中，并且想要获取决策支持[14-15]，而同时已有多项研究在一定程度上证实了前列腺癌病人决策辅助系统的有效性，但迄今为止，其临床应用比例还较低[28]，在国内，尚未检索到有关前列腺癌病人决策辅助系统的开发与应用的相关报道。国外前列腺癌病人治疗决策辅助的研究成果及局限可以为国内开展相关研究及临床应用提供借鉴和参考。

5.1 保证决策辅助的构建质量 决策辅助系统的质量直接影响到医务人员对其信任度以及用于病人干预的效果。因此，开发时应尽可能满足IPDAS 标准，解决现有前列腺癌决策辅助系统存在的常见问题，避免研发新工具时造成资源的浪费。一方面，应平衡地展示所有治疗选择的相关信息，且提供的信息应具有循证来源；另一方面，所有利益相关者，包括医务人员、前列腺癌病人以及其家属均应参与到决策辅助系统的构建过程当中[29]。另外，不同国家在开发前列腺癌决策辅助系统时，应考虑具体国情及文化因素，以提高决策辅助系统的临床实际运用。

5.2 确保决策辅助的实施质量 第一，加强对医务人员的培训。尽管泌尿科外科医生及放射肿瘤医生对前列腺癌决策辅助系统整体持积极态度，但是很多人对其并不熟悉且对其应用效果不确定[28]，或认为决策辅助系统的使用会对医患关系造成不利影响[30]，这在一定程度上解释了其临床运用较少的现象。因此，有必要向医务人员开展针对性的干预，普及相关知识转变他们的观念，并培训决策辅助系统的使用方法及技巧[12]。第二，充分发挥护士在决策辅助过程中的作用[31]。时间限制是影响医生使用决策辅助系统的另一大原因，他们认为在临床咨询过程中使用决策辅助系统非常耗时[30]。决策辅助的运用涉及多学科团队协作，而护士与病人接触的时间最长，也更适合向病人提供咨询服务[12]，可以通过护士向病人提供宣教手册、网络等途径为病人提供循证且中立的治疗信息，并指导病人进行价值观/偏好判断，向病人提供与医生有效沟通的技巧，以节省医生的诊疗时间，促进医患双方进行有效的治疗性沟通。第三，采用易于病人接受的形式。基于网络并提供打印版本的决策辅助系统可以结合病人的喜好进行发放，既能兼顾病人个体化需求，又能提高可及性且易于更新，可能是提高前列腺癌病人决策辅助系统利用率的策略。