行动研究法在国内外护理领域应用的研究进展

杨 倮，郭 红，刘幼华，赵 丹，琚 慧，王海妍，弓少华，易晓平

（北京中医药大学护理学院，北京102488）

行动研究是西方国家在20 世纪70 年代开始广泛应用的一种教育研究方法。进入20 世纪90 年代以来，研究者们越来越体会到：实证研究已经不能解决社会问题，而行动研究可以提供一个可行的变革的途径。因此，行动研究日益受到广大研究者的重视，其应用领域也不仅仅局限在最初的教育研究领域。20 世纪90年代行动研究引入护理领域并被广泛应用[1]。

1 行动研究概述

1.1 行动研究的定义与起源 行动研究是将研究与解决工作中的实际问题紧密结合的一种研究方法，是对现实世界活动的一种小规模的介入，并对这种介入产生的影响进行仔细考察[2]，最初起源于社会学领域[3]。随后美国社会心理学家Lewin 试图深入探究人际关系，以提高人际关系的质量[4]。这些实践者站在研究者的角色高度，在研究中积极地反思和改变自己的境遇。1946 年，Lewin 把这种结合了实际工作者智慧和能力的研究称为“行动研究”，并指出行动研究的几个特点：参与、民主推动力、对社会科学和社会变革的刺激功能。Lewin 还对行动研究本身进行了深入探讨，用计划、发现事实或监察、实施、评价等词组，把行动研究描述成一个螺旋上升、逐步推进的过程[5]。后来的学者把这一过程归纳总结为计划-行动-观察-反思-计划[3]。行动研究最早被教育学所采纳进行广泛运用，由此，行动研究在行动管理、课程、教学各方面实际问题解决中广泛应用。

1.2 行动研究的特点 行动研究定义中强调其科学性、批判性以及对实践的改进功能，因此行动研究是一种系统的、持续的、有计划的和自我批判的探究[6]，简而言之，就是公开而系统的研究[7]。学界之所以越来越重视行动研究，是因为它能够有效地解决传统研究中存在的一些弊端，行动研究区别于既往的“研究-发展-传播”的研究模式，以“参与-合作-行动”为基础，旨在提高参与者的反思意识，改进其行为[8]。正因如此，行动研究才有着区别于其他研究方法的一些特点，归结起来主要有以下几个方面：

1.2.1 行动研究的目的：解决实际问题 行动研究以提高行动质量、改进实际工作为首要目标。埃利奥特认为：行动研究不是建构理论，而是改进实践，构建和利用理论从属于且依赖于“改进实践”这个根本目的[9]。也就是说，行动研究不是为了去推广研究结果，而是把解决实际问题放在首位。

1.2.2 行动研究的过程:实践者是研究者，研究者同时也是实践者 在行动研究中，研究对象被称为“实践者”，即以合作参与者的身份成了研究者，实现行动过程与研究过程相结合[10]。因此，研究者应鼓励实践者共同确定实际存在的问题，进而寻求解决方法。同时实践者本身也应积极反思，参与研究；研究者应该与实践者共同参与到整个行动研究过程，使其从“局外人”变成“局内人”[11]。

1.2.3 行动研究的问题解决方式：不断修正，立即应用 专业的研究工作往往时间跨度大，并且研究结果也不是指日可待。当今的世界是信息高速化的时代，实践者对实际问题的解决往往迫不及待，等待相应的研究结果出来再将其运用以解决问题则会使实践与研究脱节严重，相应的内容也会稍显滞后[12]。行动研究的实施步骤与一般实证研究的差异并不大。最主要的不同,也可以说是行动研究的特色,在于行动研究的发展性,其计划的内容并非在决定之后就一成不变,直到研究完成,而是允许也必须随时检讨,不断修正,以符合实际情景的需要,也因而显示了行动研究中“行动”的意义。这种不断的反馈具有时效性，能帮助研究不断改进[13]。

1.3 行动研究步骤

1.3.1 计划 计划是以大量发现的事实和调查研究为基础，从解决问题的需要和设想出发，制定研究的总体计划和接下来每一步要实施的具体计划的初步方案[10]。发现问题后，需要对问题进一步明确并且分析问题，也就是要对问题进行澄清和界定[14]。因为要解决问题，关键是要对问题本身有足够的了解，要尽可能明确问题的种类、范围、性质、形成过程及可能产生的影响，这样对问题的本质有较为清晰的认识，为下一步研究步骤提供依据[15]。这些问题主要有（以临床实际工作为例）：①实际情境中发生了什么问题？从什么角度、意义上讲有问题？与自己的期望有什么冲突？②这些问题对病人、护士、医生及科室的重要性如何？③这个问题不解决不行吗？哪方面能成为解决这个问题的突破口？在对问题做了界定和分析后，接下来考虑如何解决这个问题，提出计划。其中应该包括客观、具体、可操作、可监测的、明确的预期目标以及研究中各种问题的处理，如抽样、管理、资料的选择、教与学的方法、人员的任务分配与使用等，以便使行动研究者加深对问题的认识，掌握解决问题的策略[16]。

这里需要注意的是：计划的内容并非一成不变，一直到研究完成，允许也必须不断检讨，不断修正，这样才能符合实际研究情况的要求，也符合行动研究法的理念。并且在计划环节应注意以下方面[17]：①任何行动必须是行动者能够做到的；②应明确对拟研究的问题的研究现状；③行动研究不能干扰正常的临床工作；④所采取的行动研究，必须在一定的时间段内测量出结果。

1.3.2 行动 即行动者在获得了关于研究背景和行动本身的信息融会贯通后，有目的、负责任地按照研究目的实施计划[18]。需要注意的是：①行动应该是能动的、灵活的，要根据研究者和实践者的认识和决策以及实际外界研究环境不断变化，重视实施者对行动及背景逐步认识，重视所有参与到行动研究中的参与者的监督观察以及他们的评价意见，不断调整行动。②行动研究的宗旨是解决实际问题，而不是为了检验某一计划[4]。

1.3.3 观察 观察主要是对行动的过程、结果、背景及行动者的特点进行考察，其本质是搜集研究的资料、监察研究的全过程[19]。行动者在考察的过程中应注意：①观察的内容要全面，应包括行动背景因素和制约方式；行动过程包括哪些人以怎样的方式参与了计划实施，有无意外变化等；行动的结果包括前期预期中的以及非预期的、积极的和消极的。②收集的资料要全面，应注意收集背景资料，它是分析计划设想有效性的基础材料；过程资料是判断有效果是不是研究计划带来的和怎样带来的；结果资料是判断方案带来效果最直接的依据。③观察的方式要灵活、有效。

一般观察的方式根据具体情况来决定，主要有以下几种[20]：①行动者可邀请自己的同事或相关领域的人员来帮助观察和记录。这种方式的优点是易于发现研究过程中的新问题，也能够实现行动者和专业的研究人员的相互交流和合作。这个方式最大的缺点就是行动环境中第三者的出现可能会干扰研究的效果。②行动者可以委托一个或几个研究对象对情况进行观察和记录。这种方式虽然可以消除第三者在研究现场的干扰，但是可能会导致记录的结果出现偏差。③现代化的记录手段，对整个过程进行录音录像，这种方式便于准确、反复地观察，但需要相应的设备，研究造价高。

1.3.4 反思 指的是对感受到的与制定和实施计划有关的各种现象进行归纳，描述出本循环的过程和结果。所以，它是行动研究第一个循环周期的结束，又是过渡到新的循环周期的中介。对过程和结果做出判断和评价，对现象的原因做出分析解释，指出计划与结果的不一致性，形成基本设想、总体计划和下一步行动的计划[21]。

2 行动研究在护理中的应用

2.1 行动研究用于护理教育的持续改进 行动研究最先被教育学领域所广泛应用，目前行动研究在护理教育中的应用主要体现在本科生教育及临床护理教育中。

2.1.1 护理本科生课程改革 以往的护理教育课程往往重视理论的灌输，忽视护理学科本身的人文特性。有研究者呼吁进行彻底的教学改革，为未来的护理人员做好充分的准备[22]。合作学习在小学、中学以及高等教育中被广泛应用，其优势在于对内容的掌握、批判性思维、解决问题的能力的发展以及人际交往能力的提高[23-24]，这些对于护理学生在复杂的卫生保健系统中提供高质量的护理是至关重要的[25]。虽然目前在护理教育中使用合作学习方法的证据越来越多，一些研究结果也都证明合作学习策略是有益的[26-27]，但是也有研究表明，当学生认为合作学习可能会对其成绩产生负面影响的时候，可能会抵制合作学习[28]。美国克兰顿大学的学者对美国一所护理学院193 名本科生的护理课程进行合作学习的改革，在改革中使用行动研究法来严格实施课程改革、评估其有效性，进行了三阶段的改革，并进行了效果评估，虽然最后结果显示实施合作学习前后学生考试通过率并无显著差异，但是其课程改革以及所带来的影响还是给了后续研究者启发[29]。护理人才流失成为当今护理界头痛的难题。一项以缩小护理理论教育与实践之间的差距，从而减少护理人才流失率为目的的研究中运用行动研究的方法，进行了为期20 个月，4 个循环的行动研究，通过将中国传统儒家文化融入教育教学理念中，不断完善教育课程以缩小理论与实践之间的差距，从而提高护生的职业认同感[30]。

2.1.2 临床护理实践教学 改进教学评估和教学效果反馈的方法在高等教育中是明确的优先事项[31]。实习学生在临床实习中评估占了很大一部分比重，这使得标准一致并且及时的反馈在他们的学习中起着至关重要的作用[32-33]。有研究显示，学生欢迎并期待建设性的反馈意见[34]，并且这些学习反馈与日后学生的成就相关[35]，反之，未能及时提供反馈则会对病人护理产生负面影响[36]，并危及病人安全[37]。爱丁堡纳皮尔大学开展了一项关于促进护理实习学生临床实习反馈的研究，该研究在前期调查中显示，约68%的学生在临床实习过程中没有得到足够的反馈，研究者前期通过问卷调查及焦点小组访谈对实习学生及临床带教老师进行调查确定问题所在，据此及相关文献回顾确定第一次行动方案，即对临床带教老师进行相关培训，明确及时准确的反馈的重要性，在第1 轮结束后对结果进行反思评价，为下一轮行动奠定基础[38]。

2.1.3 护生未来职业意向发展研究 目前，居家养老行业正面临着人员配备困难、招聘和吸引人才方面的问题[39]，并且在人口老龄化[40]以及劳动力短缺相关预测[41]的背景下，招募和老年护理专业技术人员流失问题可能会升级。老年服务需求不断扩大，但是老年护理已经成为护理学生毕业后没有吸引力的职业选择之一[42-43]。澳大利亚进行的一项研究是采用行动研究法探讨影响护理学生未来在养老机构就业意向的影响因素，通过采取以证据为基础的优质老年护理实践模型，临床导师与学生不断交流反馈来促进学生临床实习体验，并且通过问卷定量调查学生实习前后在养老机构就业的意愿来分析其影响因素，为护理学生未来就业意向研究提供极具价值的借鉴意义[44]。

2.2 行动研究用于推动护理实践变革 规范化的护理流程和完善的护理管理制度可以提高护理工作质量，在保护病人安全、提高病人生命质量的同时也使护理人员受益，然而目前临床实践中依旧存在许多问题，以科学、高效的方式解决成了推动护理实践变革的关键。

2.2.1 临床护理干预 有研究者在针对居家护理老年人制定压力性溃疡护理方案中采用了行动研究，通过对相关管理者及护理人员进行焦点小组访谈，确定相关问题，通过3 个循环，制定了居家老年人压力性溃疡护理方案，落实风险评估的使用情况，使压力性溃疡预防护理实践得到了改善，减少了压力性溃疡的发生率[45]。有研究进行了一项跨学科团队合作针对抑郁症病人护理的行动研究，主要联合心理学专家、护理人员以及社会工作者等多学科人员，获得了较好的预期效果[46]。在荷兰一家医院的呼吸病房中，研究人员基于行动研究的概念框架，成功地与护理人员合作制定出一套完善的出院计划方案并且成功实施[47]。痴呆症病人由于生理能力退化、自理能力下降和认知功能障碍等问题，常会出现不同程度的进食困难[48]且目前护理人员在该方面的知识欠缺[49]，研究者与临床护士合作，获知痴呆病人进食护理中存在的问题，主动寻求知识信息，通过查阅文献，分析、解决问题，并且动态制定干预方案，不断反思，将发现的问题及时调整，以完善下一流程，优化干预方案，对今后临床实践护理具有指导意义[50]。

2.2.2 护理管理 2015 年，有研究在日本北海道一家医院进行了关于放射科护士辐射防护的行动研究，通过为其4 年的行动研究，不断探索提升防护手段，最终取得良好的效果，减少了放射科护士年辐射量[51]。针对护理交班中忽视了整体护理信息和护理要点的交接、缺乏护理质量指导督察等问题，有研究者以行动研究为理论指导，在识别问题的基础上制定干预计划进行为期6 个月的2 个循环的行动，并在每次干预实施前后进行效果评价，随后反思再计划，促进了交接班流程的规范及执行[52]。在澳大利亚一项为期4 年，涉及医生、护理人员、行政人员以及相关医疗专业人员的跨学科团队合作研究中，研究者通过行动研究的方法，进行了3 次干预方案的改进，积极促进各学科之间的交流、信任，共同解决问题，最终取得良好效果[53]，该项目也被持续应用下去[54]。

2.3 行动研究助力循证护理的发展 循证卫生保健旨在强调临床实践应以最佳证据为基础。近年来，健康科学领域迅猛发展，形成了数量庞大的知识信息。目前已有相关护理研究在循证领域中应用行动研究理论。在一项针对父亲丧亲护理的研究中，研究者基于循证理念构建出护理干预措施及模式，通过行动研究的方法，多次评估其有效性，并不断进行开发，形成可用于对父亲丧亲之痛的护理干预措施[55]。

目前，行动研究用于循证护理领域的研究较少，但反观循证实践内涵：即将最佳证据通过实践应用到临床，这种理念与行动研究的目的不谋而合。因此，在注重实践、注重证据应用的循证护理领域中，行动研究不失为一种好的研究方法。

3 小结

综上所述，行动研究作为一种独特的研究方式，对我国的护理研究发展有着重要的推动作用。然而，也要认清行动研究传播与应用中存在的各种误读、滥用及不良倾向。国内护理学者对行动研究的关注度逐年升高，研究者本身应从方法论的层面用审视的眼光分析行动研究本身存在的问题。