王振涛教授从“虚”“滞”论治缓慢性心律失常病机分析

缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心率、心室自主心率、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病。《心律失常紧急处理专家共识》缓慢性心律失常是以心率减慢(心室率<60次/min)为主要特征，或可表现出血流动力学障碍的一类心血管疾病，包括窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合征、慢室率房颤等。随着我国人口老龄化及心电技术的发展，本病逐渐成为心内科的常见疾病。现代医学认为，本病可由冠心病、心肌炎、心肌病、先天性心脏病等多种器质性心脏病或传导系统退行性病变引起，从而导致心脏电冲动形成、激动速率及节律、传导速度及路径的异常变化。目前治疗本病的药物存在不同副作用及个体差异性，难以满足治疗要求；同时起搏治疗也存在费用较高、临床禁忌证等一系列问题。

王振涛教授为国务院特殊津贴专家、河南省首届名中医，河南中医药大学特聘教授、博士研究生导师。在长期的临床工作中，对本病的辨治积累了丰富的临床经验，王振涛教授认为本病以本虚为主，兼有标实，提纲挈领归纳出“虚”“滞”是缓慢性心律失常的核心病机。临床辨治应牢牢把握以上两点，以补宗升陷，温补脾肾，辛温通滞为主，兼顾清热养阴，安神定悸之法治之。思路严谨，处方精妙，临床多有良效，遣方用药，屡试不差。现将王振涛教授临证经验总结如下，与同道分享。

1 审因求机

1.1 研习经典，博采众长 中医学对本病相关记载由来已久，结合相关文献的描述，属“迟脉症”“损脉症”“心悸”“怔忡”“厥证”等范畴，中医脉诊是认识本病基础，其脉象特点以迟脉、结脉、代脉、损脉为代表，同时可兼见细脉、涩脉等。《灵枢·根结篇》中也记述了“五十动而不一止者，五脏皆受气。四十动而一止者，一脏无气……以知五脏之气，予之短期者，乍数乍疏也。”《素问·脉要精微论》曰： “代则气衰，细则气少，涩则心痛”。清代尤怡在《金匮要略心典》认为“惊则气乱，故脉动；悸属里虚，故脉弱。动即为惊者，因惊而脉动，病从外得；弱则为悸者，因弱而为悸，病自内生”。

历代医家对本病的病因病机认识不一，《张氏医通·悸》有言道：“夫气虚者，由阳气内微，心下空虚，内动为悸。”《济生方》中也指出“夫怔忡者，此心血不足也……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”。《证治汇补·惊悸怔忡》有言：“有阳气内虚，心下空豁，状如惊悸，右脉大而无力者是也。”不论因先天禀赋不足，年迈体弱，阳气渐衰；还是久病失养，劳欲过度，阴血暗耗。气血阴阳虚损均可诱发本病。又如《诊家枢要》认为：“迟为阴胜阳亏之候，为寒为不足。” 《濒湖脉学》亦云： “迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”。寒气外侵，凝滞血脉，涩而不行，以致脉行迟缓。李中梓的《诊家正眼》中有言“迟为血滞，亦主精伤。”清代陈修园认为：“迟主寒，属阴。有力为寒痛，无力为虚痛。伤暑、滞食、困水，以及冷风迫汗、凝滞气血者，脉皆迟”。

1.2 以虚为本，因虚而滞 王振涛教授认为，七情所伤、饮食不节等均可导致脏腑功能失调，各脏功能受损直接影响到气的生成与运动，从而进一步导致气化功能失常，水液代谢障碍，酿生痰饮，或气滞、气虚、阴虚、阳虚均可导致血瘀，不论寒邪、痰饮还是瘀血，“滞而不行”是其共有病理表现。王振涛教授在总结前人经验基础上，结合自身临床观察，将其病机归纳为“虚”“滞”，总体以虚为关键。临床常见以宗气虚陷，心脾肾阳虚为主，兼有阴虚。“滞”则可包括寒邪、痰饮、瘀血等。

宗气由自然清气与水谷精微相合，既上出息道，助肺呼吸，又贯注血脉，助心行血。无论是年迈久病，劳欲所伤还是饮食不节，均可影响中焦脾胃之运化，从而影响宗气的生成，《灵枢刺节真邪论》则提出“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”脏腑功能失调均可造成宗气虚损，而宗气下陷则是气虚后进一步的发展。宗气盛衰与心肺的气血运行相互影响。宗气虚损，气机下陷，则难以维持正常的心律、心率和心力[1]。阳气是一身之气中具有温热、兴奋特性的部分，其来源包括先天之气与后天之气。即“肾阳为根，脾阳为继”[2]。《素问·生气通天论》中说道：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。心主血脉，阳气不足则运血无力，而心阳则根于肾阳，同时脾阳不振，子盗母气，也可造成心阳不足[3]。王振涛教授认为，本病多发于老年，人过半百而阳气自衰。如孙思邈《千金翼方·养老大例》中所言：“人五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退”。五脏阳气衰退，是老年脏腑的一项重要生理特点。

寒性凝滞，易使经脉气血运行失畅，甚则阻塞不通，“阴盛则阳结”；同时寒为阴邪，易伤阳气，寒邪亢盛或本身阳气不足，则使阳气衰减出现虚寒之证，伤及心脾肾三脏之阳气，难以推动血行。病人常兼见胸痛憋闷，遇寒而重等情况。痰饮致病广泛，变化多端，扰乱气机，停滞而伤阳[4]。《金匮要略》曰：“食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”痰性阴浊，而心主火，性清净。痰邪蒙蔽清窍，扰乱心神，同时兼夹他邪，则可见惊悸眩晕、精神不振等症，也印证了《濒湖脉学》“迟司脏病或多痰”之论。瘀血致病往往停滞于脏腑，病位固定，难于消散，王清任用血府逐瘀汤治疗本病，“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”。

综上所述，寒邪、痰饮、血瘀三者致病的核心皆在于“滞”，且上述三者之间相互影响，寒伤阳气，脾失健运，使饮留痰阻；湿性困于脾，则脾阳不升，寒从中生；血得热则行，得寒则凝，寒邪入脉则瘀血停滞；同时痰浊、瘀血既可相互转化，又可相互为病。痰浊既成，留而不去，阻滞气机，气之升降出入不畅则血流滞缓，留而成瘀[5]。

2 辨治特色

2.1 以补宗升陷为本 本病的主要证候表现多为心悸、胸闷、气短、乏力等，王振涛教授推崇张锡纯《医学衷中参西录》中重视宗气的思想，认为上述症状的出现与宗气虚陷有着密不可分的关系。宗气虚陷，不能助肺以司呼吸，则可出现气短、呼吸浅促[6]；宗气下陷则无源贯注心脉，无力推动血行，血行缓迟或凝滞，则可见“脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调”。治疗上以益气升陷为先导，以补心气，畅肺气，健脾气为主。以升陷汤为基，取其“治胸中大气下陷，气短不足以息……或满闷怔忡，或神昏健忘……”之功。汤剂中以黄芪为君，补气兼顾升气；柴胡携少阳之气从左而升，升麻提阳明之气从右而升，桔梗为使，载诸药上行，使下陷之气上达至胸中，从而达到大气归源的作用[7]。诸药合用，使气充而血匀，脉率复振。王振涛教授在治疗由扩张型心肌病、冠心病等导致的慢性心力衰竭病人兼有本病时，往往依证采用本方化裁。多配伍党参、白术、茯苓健脾益气养心，丹参、泽泻、泽兰、益母草清热活血利水，治疗本病同时兼顾原发病。同时视病情轻重，若气短不足息，病势较重者，可逐渐增加黄芪、柴胡、升麻、桔梗用量，临床应用，屡获良效。

2.2 养阳重在脾肾 本病病位虽在于心，但与脾肾二脏关系密切。《读医随笔》中“气发源于心，取资于脾，根藏于肾，气一虚诸脏受伐”。心阳虚者常发为惊悸怔忡、惕惕而动。盖心为君火，肾为相火，相火失位不能上济，则君火弱而不明[8]。另外肾阳为一身阳气之根，心阳根源于肾阳；脾土居中，于心肾二火之间，土得火之熏蒸，故可腐熟食饮，运化精微，百骸得养，脏气得充[9]。 养阳的重点应是扶火助阳，扶火则是助脾土之稼穑。治疗时，常以麻黄细辛附子汤加减，以熟附子为重，盖其为大辛大热之品，取其补火助阳，散寒止痛之功；配伍麻黄、细辛以温经散寒、宣通心脉，对阳气鼓动无力之心动过缓有着很好的疗效[10]。王振涛教授在运用附子时，着重强调本品入药应先煎，时长应根据其用量变化，以减缓其毒性。除此之外，肾阳虚者，喜配伍仙茅、仙灵脾二味温补肾阳，二者为中医名方二仙汤之君药，有温而不燥，补而不滞之功。相关实验研究证实其具有扩冠状动脉、强心、加快心率之作用。脾为后天之本，补脾阳重在燥湿运脾，寒湿得除，脾运得复，则脾阳得温，气血生化充足从而心脉得养。应用党参、白术、干姜、白扁豆、炒山药、煨诃子、芡实之品温阳益气，健脾除湿。

2.3 通滞当以辛温通阳 心为阳脏，心脏的正常搏动主要依赖于心之阳气作用。阳主动，阴主静。寒邪、痰饮、血瘀等阴邪侵袭心阳的表现就体现在“滞”上。这种“滞”既可以表现为脉率减缓，也可表现为参伍不调。通滞之法除常见的理气、活血、化痰、蠲饮外，以温为通在治疗缓慢性心律失常中便显得尤为重要。胸中阳气，如离照当空，通滞以温，则阴霾自散[11]。温可散寒，温可化饮，温可行血。 正如清代叶天士所言： “通阳必以辛热，热能温通，辛能泄滞……苟非气雄通阳，阴凝何以走泄”。王振涛教授治疗本病擅从经方化裁，以麻黄细辛汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、桂枝汤及其类方等化裁应用。王振涛教授认为桂枝既可通阳化气，又可温经通脉，利水行瘀，温而不留，通而不伐，是治疗缓慢性心律失常的要药。《伤寒论》中上以桂枝为主的方剂如桂枝甘草汤、炙甘草汤、小建中汤、桂甘龙牡汤及桂枝救逆汤等可以用于治疗心阳不振、气阴两虚、心脾两虚、心肾不交、阳虚水泛和气滞血瘀等证型的心律失常[12]。另外，有如辛温之薤白、葱白、半夏、陈皮、干姜、吴茱萸、小茴香、荜茇等在临床辨证加减使用，可祛除阴寒痰瘀之滞，以求阳气畅盛之功[13]。

2.4 补虚、通滞不宜过燥 本病初期时若无其他原发或并发病，症状表现不甚明显。病人往往因此而迁延失治，或因病人年迈体弱，数病相兼，以致就诊时往往出现气血已衰、津血同亏等证。临床上除气虚、阳虚外，兼有阴虚、血虚的病人也不在少数。王振涛教授临证时主张用药轻灵活泼，崇尚平和之剂。喜用太子参、黄芪、云苓、白术，而少用偏温偏燥之红参、党参。另外，临证时应注意“反佐”，酌情配伍一些滋阴养血类中药如百合、玉竹、麦冬、白芍、枸杞子等，而少用生地、熟地、元肉等，以防其过于滋腻，困阻脾胃。活血利水，化痰逐瘀之也常佐以淡利渗湿，清热凉血之品如猪苓、益母草、竹茹、丹参、丹皮等。同时，在补阳药中加入少量滋阴药，以应“阴中求阳”之意，则生化无穷矣。痰邪、瘀血虽因寒而生，但在病理演变过程中也极易胶结化热，寒痰易除，热痰难化。一旦体内痰热交结，不可再行温通之法，此时王振涛教授多选用黄连温胆汤加减，取其理气机而不生热，化痰湿而不伤阴之功[14]。

2.5 安神定悸，巧用对药 心为神之舍，心“主血脉”为神提供保障；神主宰生命，使心的生理活动协调正常[15]。治疗缓慢性心律失常，一定要勿忘安神定悸之法，心中气血亏欠，心阳不守，心神浮越、心气涣散则会出现怔忡、短气、善太息等。王振涛教授认为，安神定悸之法，当以“敛”为用，临床中常使两种功效相近之品配伍使用，称为“对药”，以起到增强或补充药效的作用。龙骨、牡蛎者二者相伍平肝潜阳、收敛固涩，张锡纯认为“龙骨入肝定魂，牡蛎入肺定魄”故能“收敛元气，镇安精神”[16]。茯苓可敛心气以安魂定魄，兼可泻心下之水饮以定悸；茯神与茯苓相抱而生，养心之力较茯苓更强，二者配合使用，增强安神定悸之功。酸枣仁酸、甘、平，以补肝，宁心，敛汗；柏子仁甘、辛；补心，养肝，滋肾，二者合用，补心气，定心神。回心草为滇地药材，味苦性平；茶树根清热活血，强心利水，两者配合清热定悸，养心宁心。

3 典型医案

病人，女，38岁，于2017年9月5日来我院门诊就诊。病人自诉5月前劳累后出现心悸、胸闷、气短伴咳嗽，未诊治，后症状间断出现。3 d前因感冒后上述情况加重，查心电图：心率41次/min。现症见间断心悸、胸闷、气短，纳眠一般，二便调。动态心电图示：偶发室性期前收缩12次/24 h，偶发房性期前收缩434次/24 h，短阵房性心动过速。既往高血压病2年余，未治疗。血压：153/83 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，舌质淡红，苔黄腻，脉沉细迟。中医诊断为心悸，辨证为痰浊内扰，心阳不振。治疗以健脾化痰，温阳通滞为主。方用温胆汤合麻辛二仙汤加减，组方：炙麻黄10 g，细辛6 g，淫羊藿15 g，仙茅15 g，炙甘草12 g，陈皮24 g，清半夏12 g，茯苓神各20 g，竹茹30 g，炒枳壳12 g，桂枝15 g，茶树根30 g，回心草20 g。服药7剂后复诊，诉上述症状明显减轻，在原方基础上加黄芩12 g、栀子12 g。

按：病人心悸、胸闷、气短，盖因病人素体肥胖，痰湿内盛，复感外邪，耗伤正气，损及脾胃，脾失健运，阳气不行，痰湿内停，阻弊心脉，以致心动过缓，脉沉迟。病人既有痰浊内停，更有心阳不振，汤剂中以温胆汤为基，以求健脾化痰，理气和胃之功；仙茅、仙灵脾温补肾阳，麻黄、桂枝、细辛疏通经脉，散寒温阳；茶树根、回心草益气清热，活血定悸；炙甘草补虚定悸，调和诸药。复诊时在原方基础上加黄芩、栀子清热解毒，同时以缓上述诸药温燥之弊。

4 小 结

缓慢性心律失常由多种心脏基础疾病继发而来，症状多样，病机多变，易与多种疾病相混淆。临证治疗的前提是明确诊断。王振涛教授除常规望、闻、问、切四诊合参外，对有与本病相关症状的病人完善相应心电图、动态心电图等检查，能够更好地评估病人风险及预后，指导治疗。坚持辨病与辨证相统一，对于病人基础原发病也应积极诊治，原则上可采用中西医结合治疗危重急症及相关基础病。