从肝论治青年高血压初探

谢雁鸣 刘龙涛

青年高血压是指18～44岁的青年人群，血压持续≥3次[非同日坐位收缩≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg]；或者病人既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90 mmHg，也可诊断为高血压病[1]。中医学古籍中并无“高血压”一词，常将其归属于中医学“眩晕”“头痛”“心悸”“中风”等范畴。《素问·至真要大论篇》有“诸风掉眩，皆属于肝”之说。全国名老中医王清海教授根据高血压的发病特点和病证表现，并结合《灵枢·脉胀》中的描述，首次将高血压病命名为“脉胀”[2]。青年高血压发病隐匿，常常因症状不明显而被忽视，或因青年病人不够重视此病而逐渐任其发展，最终出现靶器官损害等不良后果。因此，青年高血压是青年人群中亟须引起高度重视的疾病。本研究着重分析“肝”在青年高血压发病机制中的重要性，以及初步探讨从肝论治青年高血压的治法。

1 论“肝”在青年高血压发病机制中的重要性

陈美华等[3]认为当代青年人面临的各方面压力增大，且多伴有睡眠不足、嗜酒、饮食不节、精神紧张、情志不调，以上因素易导致青年人肝火上炎，从而出现头晕头痛、烦躁易怒等症状，《素问·生气通天论》曰：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。中医学认为，以上症状均是由于长期肝失疏泄而造成的，肝喜条达而恶抑郁，若肝郁气滞，气失通调，脉道气血运行不畅，脉道柔和舒缓度减低，表现为血压升高，气血郁阻于清窍还可表现为头晕、头痛等症状，若肝郁日久或病人素体以阳热为主，极易于化火、生风，出现肝郁化火或肝风内动的证候，清·林佩琴在《类证治裁·目眩晕》言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主升主动；或由身心过动，或由情志郁勃……以致目昏耳鸣，震眩不定”。“肝体阴而用阳”，若病人平素肝阳偏亢或者长时间耗伤肝肾之阴，肝肾阴血不足，阴不潜阳，水不涵木，风阳上扰清窍，发为此病；亦或有肝阳化风、热极生风等情况的出现，但临床较为少见，此时发病较为迅速，病情重，症状明显。虽然“肝”在高血压病的发生、发展中占有极其重要的作用，但是不可拘泥于仅重视肝的重要性。史大卓教授认为高血压进一步发展，因肝失疏泄，肾失固摄，各种病理产物也会随之形成[4]，其中痰浊、瘀血、气滞是最为常见的病理产物，这些病理产物同样也是致病因素，与肝失疏泄相互夹杂可发展为肝郁气滞证、肝郁血瘀证、痰火上扰证、风痰上扰证、痰瘀互结证等。由于人体为以五脏为中心的有机整体，脏腑通过经络系统相互沟通、联系，脏腑在生理功能上相互联系，在病理上又相互影响[5]。因此，从肝论治青年高血压的同时也要重视其他脏腑在本病中的重要作用，例如肝阳偏亢易于乘脾伐胃，脾虚日久蕴湿生痰，进一步加重病情。

2 青年高血压的辨证分型

青年高血压虽然与老年高血压有诸多相同点，但是由于青年人与老年人的体质类型以及生理、病理因素的特点不同，两者的中医证型分布也有诸多区别。李运伦认为肝失疏泄为青年高血压的重要病机，肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢为其主要的病证[6]。武颍等[7]对衷敬柏教授诊疗青年高血压的经验进行整理研究，结果显示：肝阳上亢证占53.33%，阴虚阳亢证占31.43%，病位证素以肝、脾为主。张沁园等[8]研究发现，肝郁体质为中青年高血压人群体质的主导特征，并认为气郁阳亢为青年高血压的病理基础。《中药新药临床研究指导原则》[9]将高血压病辨证分型为以下4种：阴虚阳亢证、肝火亢盛证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证。2011年《高血压中医诊疗指南》[10]将高血压辨证分型为以下7种：肝火上炎证、痰湿内阻证、瘀血内阻证、阴虚阳亢证、肾精不足证、气血两虚证、冲任失调证。胡元会提出从脾论治青年高血压，并将其分为以下3型：脾虚湿盛证、痰湿内蕴证、肝胃郁热证[11]。上述研究表明，虽然在临床辨证青年高血压的过程中仍无统一标准与规范，但诸多医家根据青年人的生理病理特点，对于“肝”在青年高血压的发病过程中的重要地位已取得较为一致的思路。

3 从肝论治青年高血压

虽然各医家在青年高血压诊疗中的辨证分型不尽相同，但根据青年高血压的病因病机，从肝论治青年高血压具有极其重要的意义，但又不能拘泥于仅从肝进行论治，若涉及其他脏腑或他证，应从整体观念出发，进行辨证论治。“肝”作为青年高血压核心病机脏腑，临床常用从肝论治青年高血压的方法可涉及疏肝解郁法、平肝潜阳法、清肝泻火法、镇肝熄风法、滋阴熄风、凉肝熄风法等。

3.1 疏肝解郁法 肝为风木之脏，其性刚烈，主疏泄，善于调畅全身的气机，青年人群的工作压力大、饮食失节、作息规律失调、劳逸过度等因素影响了肝气的调达，从而引发肝郁气滞，肝郁气滞为高血压等多种疾病的病理基础，如《素问·举痛论》言：“百病生于气也”。肝郁气滞日久还可化热、生湿、成痰、致瘀，导致多种病理产物共同上蒙清窍，进一步加重高血压的病情。此外，肝失疏泄还可进一步乘脾犯肺，对多个脏腑及靶器官造成损伤。因此，疏肝解郁法应始终贯穿于青年高血压的论治过程。现代研究也表明，调肝治法可解除脑血管痉挛，改善脑部的血液运行状态，降低血压[12]。在青年高血压的治疗上可合理应用柴胡疏肝散等方剂进行治疗。肝郁日久，若伴随血瘀，需在疏肝的同时配伍活血化瘀药物(或通窍活血汤加减)；若伴有痰湿中阻，需配伍健脾、化痰的药物(或半夏白术天麻汤加减)，主证与兼证同时施治，从而达到标本兼治的目的。

3.2 平肝潜阳法 青年人气血旺盛，性情偏于急躁，肝气易于升发太过而出现肝阳上亢之证候，亦或有久病体虚、情志内伤、房事不节等因素致使耗伤肝肾之阴，阴不制阳，肝阳上亢，从而出现眩晕、头痛、急躁易怒、面红目赤等症状，对于肝阳上亢型青年高血压可采用天麻钩藤饮加减进行治疗。周敏[13]运用平肝柔肝方治疗中青年高血压肝阳上亢证，在改善临床症状方面尤其是在改善头晕、头痛、头胀、急躁易怒等方面最为显著，在改善中医证候方面总有效率为96.6%，优于单纯西药组的81.8%。对于肝肾阴虚引起的阴虚阳亢型高血压，在平肝潜阳基础上补益肝肾之阴，治病求本。何艳等[14]运用自拟益阴止眩饮配合1/2剂量的卡托普利治疗阴虚阳亢型高血压，在改善中医证候方面的总有效率为93.3%，优于单纯西药组的73.33%。

3.3 清肝泻火法 肝为风木之脏，肝阳上亢太过易于化火上炎；或平素嗜食辛辣、嗜酒过度，体内蕴生湿热，湿热之邪引动肝阳而化火上炎；亦或肝郁日久，郁而化火，风火上扰清窍而发为眩晕。金·刘完素在《素问玄机原病式·五运主病》中曰：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”对于高血压肝火上炎证，临床多采用龙胆泻肝汤加减治疗，中成药可选择泻青丸或当归龙荟丸以清泻肝火，理气止眩。李运伦运用清肝泻火降压方(泻青汤加夏枯草、白芍、茺蔚子)治疗因肝阳化火、肝阳疏泄太过或木火内生引起的肝火上炎型青年高血压，取得了满意疗效[6]。

3.4 熄风止眩法 肝主升、主风、主动，若高血压病人肝之疏泄太过，肝阳过亢，或肝火亢盛，或肝肾阴虚、肝血不足，均可引动肝风，从而出现肝阳化风、热极生风、阴虚生风、血虚生风之证候，青年高血压肝风内动证在临床相对少见，但在病人情绪激动和血压较高时容易引动肝风，且眩晕为中风之渐，需要警惕，正如朱丹溪所言：“眩晕者，中风之渐也”。对于肝火亢盛所导致的热极生风证，可选用羚角钩藤汤加减进行治疗；若为肝肾阴虚，阴不制阳，阳动而生风者可，治宜镇肝熄风、滋阴潜阳，可选用镇肝熄风汤加减进行治疗；肝为血脏，肝主藏血，肝血不足亦可引动肝风，则可在平肝熄风的基础上加墨旱莲、女贞子、当归、白芍、葛根等以起到“补”和“缓”的作用，从而达到益肾养肝的目的，肝血充足，肝阳终得以制约[15]。

4 小 结

青年高血压病人多处于高血压的初期，相对于中老年高血压来说，较易于防控，但同时也应注意到，由于多数青年高血压病人的临床症状并不明显，很多病人忽略了及时治疗和干预，导致随着年龄的增加，血压水平不断升高，甚至出现靶器官损害。因此，提高对青年高血压病危害的认识，早期发现、早期干预、早期治疗尤为重要。中医药在高血压防治过程中的重要性愈

来愈受到重视，并发挥了重要作用。中医学认为高血压病的基本病机为本虚标实之证，而青年高血压病人中则以“标实”为主，包括肝郁气滞、肝火上炎、肝风内动等；当然亦有少部分病人存在肝阴不足、肝阳上亢、肾阴亏虚、水不涵木等病机改变。在治疗方面，从肝论治高血压目前已得到很多医家的认可，常用疏肝理气、清肝泻火、平肝熄风等治法用于青年高血压，亦取得了较好的临床疗效。临证过程中也要重视整体观念和精、气、血、津、液的生理联系和病理影响，从肝论治但不拘泥于治肝，才更贴切于青年高血压的临床诊疗。良好的生活作息习惯对青年高血压的防控也能起到重要作用，有专家[11]提出了“六控”“两促”“六控”，即控制烟、酒、盐、油、糖、体重促进心情愉悦，促进适量有氧运动，从而能更好地调畅全身的气机，减少疾病的发生。

在提高对青年高血压重视程度的基础上，发挥中医药辨证论治优势，发挥其“防”和“治”的双重特点，必定能够有效控制青年高血压，减少其导致的心、脑、肾、血管等相关并发症的发生，达到中医“治未病”的目的。