朱丹溪以脾为本论治泄泻特色举隅

张 盼

浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州310053

泄泻是脾胃专病，金元四大家之一的朱丹溪对此颇有研究，笔者通过整理发现，丹溪对泄泻有非常独到的见解，兹将丹溪以脾为本论治泄泻的特色论述如下。

1 泄泻由湿，运脾为要

丹溪所著《金匮钩玄》及其门人整编的《丹溪治法心要》《丹溪心法》《丹溪手镜》等均设泄泻专篇予以讨论，《金匮钩玄》言“泄泻者……皆能动乎脾湿”，明确了泄泻多由外感或内因触动脾湿引发。《黄帝内经》所言之“泄”，总不脱离中焦湿盛为害[1]，如《素问·六元正纪大论》“湿胜则濡泄”，此外，《素问·脏气法时论》“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化”，由此确立了泄泻从脾湿论治的理论基础。戴思恭在《金匮钩玄》的附录部分详述了脾湿泄泻的五种具体分型：“夫泄有五，飧泄者，水谷不化而完出，湿兼风也；溏泄者，所下汁积粘垢，湿兼热也；鹜泄者，所下澄澈清冷，小便清白，湿兼寒也；濡泄者，体重软弱，泄下多水，湿自甚也；滑泄者，久下不能禁固，湿胜气脱也。”在丹溪“泄泻由湿”的基础上，戴思恭进一步提出泄泻有湿兼风、湿兼热、湿兼寒、湿自甚、湿胜气脱之别，但无论是飧泄、溏泄、鹜泄、濡泄、滑泄，病邪总以湿邪为根本，湿邪困脾是泄泻的主要病机。脾主运化水谷，喜燥恶湿。脾虚失运，运化无权，水谷精微不得输布，水谷糟粕混杂而下，遂成泄泻；又或脾本不虚，湿邪太重，克制脾土，脾胃功能失调，运化失常，清浊不分，泄泻乃生。

脾湿之泻,运脾为要，运脾之法，如《金匮钩玄》所言，“湿，燥湿兼渗泄之”“宜独利小便而湿动也”，提出燥湿与渗泄应相兼为用，着重注意利小便之法，使邪有出路。治湿之法，《素问·至真要大论》提出“湿淫于内……以淡泄之”；陈无择《三因极一病证方论》指出“泄泻惟利小便为佳”。丹溪之前，倡导利小便之法；自丹溪提出燥湿渗泄之后，注重在利小便的基础上燥脾湿。如明代孙一奎《赤水玄珠·泄泻》：“泄泻多是湿，治湿泻之法，宜燥脾利水”；明代李中梓《医宗必读·泄泻》倡导治泻九法，第一便是淡渗，第七为燥脾。

2 首倡痛泄，肝脾论治

痛泄由丹溪首倡，是泄泻病中非常重要的一型，《丹溪心法·泄泻十》中载：“治痛泄。炒白术三两，炒芍药二两，炒陈皮两半，防风一两。”丹溪之“痛泄”表现为腹痛即欲泻、泻后痛可缓，病机属肝气乘脾，肝脾不和是痛泻之主因。生理上，肝主疏泄，调畅气机，能协调脾胃升降，利于脾的运化转输；而脾气健旺则能濡养肝气，使之疏泄调达。一旦肝脾不和，肝疏泄太过，“气有余，则制其所胜”，出现木旺乘土，泄泻则生；或脾失健运，清阳不升，“其不及，则己所不胜侮而乘之”，出现土虚木乘，发为泄泻。后世《医方考》也指出“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”，是对肝脾不和病机的经典概括，历来为大家所公认。而“痛泄”病机虽为肝脾不和，但以肝旺为主，与脾虚为主之泄泻不同，前者当以柔肝和脾为主，后者治宜健脾化湿为要。从药物比重来看，丹溪治痛泄方全方四味药，“扶土”作用的药物少，“抑木”作用的药物多，唯有白术一味有补脾之功，其它三味均为柔肝散肝之品，故此方立意当为抑木为主，扶土为辅[2]。每因忧思恼怒或情绪紧张之时所引发的泄泻，兼见胸胁满闷者，当辨为肝旺乘脾，可在治痛泄方基础上酌加疏肝柔肝之品，如炒柴胡、合欢花等；若兼见胸脘痞闷，嗳气食少，舌苔薄白或薄腻，脉弦或濡者，属肝失疏泄，脾失健运，是为肝旺脾虚夹湿之象，当在疏肝柔肝之时，加用茯苓、扁豆、山药等以健脾化湿止泻。

3 脾肾之泻，温肾暖土

丹溪指出，脾肾虚寒，清浊不分，亦可致泻，并据病情给出不同方药。《丹溪心法·泄泻十》：“虽省节饮食忌口，但得日间，上半夜无事，近五更其泻复作，此病在肾，俗呼为脾肾泻，分水饮下二神丸，及椒朴丸，或平胃散下小茴香丸。病久而重，其人虚甚，宜椒附汤。”脾主运化水液，须借助肾之温煦；肾主水，为水之下源，须赖脾之制约。若肾阳不足，下焦不暖则蒸化失司，火不生土则脾阳不运。当黎明阳气未复，阴寒乘隙而动，夹寒水下泛肠间，腹痛随发，泄泻始作。

《丹溪心法》记载二神丸组成为：炒破故纸四两，生肉豆蔻二两，大肥枣四十九个，生姜四两。破故纸即补骨脂，能温肾阳、补脾阳、止泻；肉豆蔻能温脾暖胃、涩肠止泻；大枣补脾气、护胃气；生姜温中散寒、和胃运脾，全方共奏温补脾肾、涩肠止泻之功。椒朴丸在《博济方》和《苏沈良方》均有记载，主治脾胃虚冷。平胃散主治湿滞脾胃证。小茴香丸出自《秘传证治要诀类方》卷四引《普济本事方》，主治脾肾两虚，五更泄泻。椒附汤组成说法不一，《丹溪心法》并未记载椒附汤组成，但却记载了椒附丸一方，所载椒附丸组成为炒椒红、炙桑螵蛸、龙骨、山萸肉、炮附子、酒蒸鹿茸，主治脾肾虚寒，大便泄泻。推测此处椒附汤为椒附丸的汤剂，因汤剂药效迅速，药力强。朱丹溪治脾肾泻诸方皆重温肾气，暖脾土。辨为脾肾泻时，轻者以二神丸、椒朴丸等为基础方暖脾土、止泄泻；久治不效者当以椒附汤（丸）等温肾气、涩肠固脱。而现代亦常以四神丸作为以黎明腹泻、完谷不化为主要表现的肾阳虚衰证泄泻的基础方，四神丸即二神丸加五味子、吴茱萸而成，是对肾阳不足泄泻的补充与发展，临床上肾阳虚衰明显时，可酌加附子、肉桂等温肾之品；脾阳不足可加莲子肉、芡实等暖脾之味；内寒腹痛可加花椒、茴香等散寒药；泻次频多可加石榴皮、乌梅等酸涩之品。

4 痰积致泄，肺脾同治

肺与大肠相表里，痰积于肺，肺失肃降，大肠传化功能失常，亦可致泄。《丹溪治法心要》：“泄泻，有湿、火、气虚、痰积、食积。”丹溪认为痰积可致泄，关乎肺脾，因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。痰积泄泻的临床表现，戴思恭简述为“或泻，时或不泻，或多或少，是痰也”，其后明代医家秦景明在《症因脉治》中详细辨析：“痰积泄之症：或泻或止，或多或少，或下白胶如蛋白，腹中漉漉有声，或如雷鸣，或两肋攻刺作痛，此痰积泄泻也。痰积泄之因：饮食过多，或食后即卧，或肥甘纵口，或临食粗咽，磨化渐难，遂成痰积，下滞大肠，则成泄泻之症矣……又有痰积在肺，肺移于大肠。”可见，痰积泄泻的典型表现为蛋白样、胶着样大便，伴肠鸣漉漉，多因饮食不节生痰积于大肠，或痰积于肺，肺宣降失职，传于大肠，遂令泄泻。

治疗上，朱丹溪认为治痰不如治气，《丹溪心法》曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气顺矣。”在治疗痰积泻时，亦体现了此观点。治标从肺论治，方用萝卜子汤或流积丸催吐。《丹溪手镜》“痰积，在太阴分，宜萝卜子吐之”，萝卜子即莱菔子，归脾、胃、肺经，善消食，行气，祛痰。流积丸记载于《丹溪手镜》，原文曰：“治瘀积下流，甚则吐之。青黛，黄芩，神曲，海石。”青黛、黄芩清肺泻火解毒，神曲、海石清热化痰散结，用此丸催吐，正如《丹溪治法心要》所言，可“升提其清气……涌出上焦之痰，则肺气降下，而大肠之虚自复矣”。治热痰在肺者，以丹溪流积丸；治寒痰在肺者，以四味芍药散。宋代史堪《史载之方》，“肺金之胜，亦生腹鸣溏泄……少腹痛，中清，胁痛，其脉，六脉毛而微，不浮……宜温其肺，四味芍药散。”组成为：吴白术、芍药、桔梗、香白芷、生姜、大枣。白术、白芷辛温燥湿；白芍缓急止痛，且反佐术、芷甘温之性；桔梗苦降肺气以止咳，辛宣肺气以畅气机；姜枣顾护胃气。治本则从脾论治，方用二陈汤，因其燥湿化痰，理气和中，“一身之痰都治管”。

5 惊泄由心，兼顾脾肠

历代医家多认为惊由肝所主，殊不知心受惊扰，亦能致泻，《丹溪手镜》“惊泄者，因心受惊则气乱，心气不通，水入谷道二泄”。朱丹溪认为惊与心相关，并且认为惊也能致泻，是为惊泄。惊泄症状，亦有不同：有泻下如油者，《同寿录》载“一妇泻下如油,以纸捻蘸燃,与油无异,医不能疗”；有早晚泄泻者，《续名医类案》记载“孙文垣治张怀赤，每早晨肠鸣泻一二次，晚间泻一次，年四十二，且未有子。诊之，尺寸短弱，右关滑大，曰：此盖中焦有湿痰，君相二火皆不足，故有此证”；有患口舌糜烂而泻者，《医宗金鉴·内科心法要诀》“其上发口糜下泻即止，泄泻方止，口糜即生”。盖心为君主之官，神明之府，五脏六腑之大主，心受惊则气乱，心气不通则全身气机不通，气不通则水液运行失常，从而水入谷道，发生泄泻；又心为脾之母，若心气不足，母病及子，致脾土受湿；或心与小肠相表里，若心火移于小肠，致小肠分清泌浊失常，亦致泄泻。

对于惊泄的治疗，朱丹溪提出“宜调心利水”，调心者，当安心神，调神志；利水者，当利小便，实脾土。方药上，朱丹溪并未明确用何药。《同寿录》提及“惊则气下，大肠伤损所致”的泄泻如油者，以补中益气汤、天王补心丹健脾升清，养血安神；中焦有痰，君相之火不足者，孙文垣“以六君子汤加破故纸、桂心、益智仁、肉豆蔻煎服，泻遂减半。前方加杜仲为丸，服之愈，次年生子”。《医宗金鉴·内科心法要诀》记载“口糜发时，晚用泻心导赤散，滚汤淬服之，即生地、木通、黄连、甘草梢也。下泄泻时，早晚用参苓白术散、糯米汤服之”。或依临床经验，酌情添加石菖蒲、合欢皮等以安神定志，茯苓、炒白术以健脾利湿，或黄连、车前子清利湿热。