郝建梅教授应用百合及组方经验心得※

焦涛涛 郝建梅 呼 涛 赵 辉

(陕西中医药大学2018级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

郝建梅，陕西省西安市中医医院肝病科主任、主任中医师，陕西中医药大学教授、硕士研究生导师，第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作继承人，西安市首届名中医，陕西省名中医，陕西省“三秦人才奖”获得者，杨震传承工作室负责人，国家中医药管理局“十二五”中医肝病重点专科建设项目负责人，兼任中国中西医结合学会传染病专业委员会委员、中华中医药学会肝胆病分会委员。郝教授从事临床、教学及科研工作26年，擅长中西医结合治疗急慢性肝炎、脂肪肝、肝纤维化、肝硬化及其并发症等。郝教授临床经验丰富，用药注重性味归经、药物配伍，且擅于从肝脏生理病理的特点考虑疾病本质。现将其应用百合及组方经验总结如下。

1 百合药性及归经

百合，别名重箱、重迈、摩罗、中逢花、强瞿、蒜脑薯等，药用部位为百合科植物百合或细叶百合的肉质鳞叶。百合始载于《神农本草经》，谓“味甘平，主邪气腹胀心痛，利大小便，补中益气，生川谷”。《名医别录》曰“无毒。主除浮肿，胪胀，痞满，寒热，通身疼痛，及乳难喉痹肿，止涕泪”[1]。《药性论》曰“除心下急、满、痛，治脚气，热咳逆”。《本草纲目拾遗》曰“清痰火，补虚损”[2]。《医学入门》曰“百合甘平医百合，消腹胀痞痛心胁，肺痿寒热遍身疼，喉风癫涕疮痈捷”。《长沙药解》曰“味甘、微苦、微寒，入手太阴肺经。凉金泻热，清肺除烦。百合凉金润燥，泻热消郁，清肃气分之上品”。《中华人民共和国药典》曰“甘，寒，归心、肺经。具有养阴润肺，养心安神的功效”[3]。据药性偏向不同，有生百合和蜜百合。生百合，性寒，清心安神力强，用于热病后期余热未清者。蜜百合，偏润，补肺润肺力强，用于肺虚久嗽，肺气不敛者。现代药理研究表明，百合含有酚酸甘油脂、丙酸酯衍生物、酚酸甘油酯糖苷、甾体糖苷、甾体生物碱、微量元素、淀粉、蛋白质、脂肪等化学成分，临床上用于失眠、肺炎、肺结核、肺癌、高尿酸血症、抑郁症、慢性浅表性胃炎等的治疗[4]。

2 百合功效、组方及临证应用

2.1 安心定胆以宁神 《日华子本草》中载百合“安心，定胆，益志，养五脏”[5]。百合味微苦，苦味能泻，能燥，能坚，具有清泻火热、泻降气逆、泻火存阴的作用，入手少阴心经，微寒能胜热，故能清心火。《灵枢·邪客》曰“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。其脏坚固，邪弗能容也……故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”[6]。心为君主之官，心包是心脏外面的薄膜，有代君受邪的作用，如温病学中有“热入心包”和“痰热蒙蔽心包”导致心神不安的症状。手少阳三焦经和手厥阴心包经互为表里，手少阳三焦经和足少阳胆经同气相求，故心经有火易扰胆经，出现心胆火旺之证。《素问·六节脏象论》曰“凡十一脏皆取决于胆”[7]。心为君主之官，胆为中正之官、主决断，心火清除，心胆相安，则主明，五脏六腑功能有序运转。肝胆经脉相表里，相火寄于肝胆，二者病变相互影响。肝气内郁，疏泄不畅，使相火妄动，扰动君火，出现肝气郁结，郁热相火上扰之证，出现失眠、心烦、心悸、口干、口苦等症状。郝教授常用经验方解郁合欢汤[8]合《金匮要略》百合地黄汤加减治疗。解郁合欢汤由合欢皮、麦冬、天冬、白芍、大青叶、牡丹皮、郁金、佛手、香橼、白茅根、茜草等药物组成，具有清肝解郁、凉血活血的功效。百合地黄汤由百合、生地黄组成，具有养阴清热、补益心肺的功效。《本草求真》曰“百合，甘淡微寒，功有利于肺心，而能敛气养心，安神定魄。百合之甘敛，胜于五味之酸收”；《本经逢原》曰 “阴微阳盛，相火炽强，来乘阴位，日渐煎熬，阴虚火旺之证，宜生地黄以滋阴退阳”。二者合用，清心安神。若肝气郁结，郁而化热日久，出现气滞血瘀，方用经验方疏肝化瘀汤加减。疏肝化瘀汤仿《医林改错》法，用“四逆散”加“青金丹香饮”理气活血，并加鸡内金、鳖甲消食健胃，养阴软坚，合茜草、海螵蛸益精补血、化瘀软坚而成。若兼脾虚者，加用经验方金砂散(由鸡内金、茯苓、砂仁、薏苡仁、白豆蔻等组成)健脾化湿。现代药理研究表明，百合皂苷中、高剂量均有增加抑郁症小鼠中枢神经系统5-羟色胺的作用[9]；百合水提物能加强戊巴比妥钠引起的睡眠效应，具有镇静、催眠作用[10]。

例1 陈某，女，48岁。2018-11-06初诊。失眠5个月余。近期生活、工作压力大，不愿与人交流，情志抑郁。曾口服艾司唑仑无效。刻诊:失眠多梦，入睡困难，易乏困，口干，晨起口苦，心烦，不思饮食，大便干结，4～5 d 1次，小便黄，舌黯红，舌苔薄白腻，舌下络脉粗，脉沉细涩。西医诊断：神经官能症。中医诊断：不寐。证属肝郁气滞，郁热相火上扰。治宜疏肝解郁，清热凉血活血。方以解郁合欢汤合百合地黄汤加减。药物组成:合欢皮、天冬、麦冬、白芍各15 g，郁金12 g，香橼15 g，茜草15 g，大青叶15 g，佛手10 g，牡丹皮12 g，白茅根15 g，大枣18 g，酸枣仁20 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g，生百合20 g，生地黄15 g。7剂，日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2018-11-13二诊，上述症状缓解，可以入睡，睡眠浅易醒，困乏稍减轻，心烦减轻，有食欲，纳食少，大便仍干结，2～3 d 1次，小便稍黄，舌同前，脉弦涩。初诊方火麻仁、郁李仁均加至20 g，再加瓜蒌子20 g、茯神15 g、生牡蛎(先煎)15 g。7剂，日1次，煎服法同前。2018-11-20三诊，上述症状进一步缓解，夜寐明显改善，精神好，无心烦，食量增多，大便不干，日1次，小便可，舌脉同前。拟疏肝化瘀汤、金砂散合百合地黄汤加减。药物组成:柴胡10 g，白芍15 g，枳实10 g，炙甘草6 g，丹参15 g，香橼15 g，青皮6 g，郁金12 g，鸡内金15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，砂仁(后下)6 g，合欢皮20 g，酸枣仁20 g，生百合20 g，生地黄20 g。7剂，日1剂，煎服法同前。2018-11-27四诊，症状明显改善，夜寐可，精神好，二便正常，舌稍黯红，舌苔薄白，舌下络脉稍粗，脉涩。继予三诊方7剂治疗。后按三诊方加减治疗至2018-12-11，患者症状好转，随访2个月，身体无不适。

按:失眠属中医学不寐范畴。本例由于生活、工作压力大，情绪不畅，导致肝气郁结，郁而化热，使相火妄动扰动心神为标，日久郁热伤津耗液，血液运行受阻形成瘀血、脾失运化生湿为本。病位主要在肝、心、脾。治以疏肝解郁，清热凉血活血为法。初诊予解郁合欢汤疏肝解郁、养血安神以治标，方中佛手、香橼理气疏肝；白芍敛阴柔肝；牡丹皮清血分热；大青叶、茜草、白茅根清解肝经郁热；郁金行气活血；合欢皮解郁活血；天冬、麦冬滋肾阴以防肝阳上亢；百合地黄汤清心火，使心肾相交；大枣益气养血安神；肝气郁结，肝失疏泄，脾胃不能升清降浊，则大便干结，故加火麻仁、郁李仁、酸枣仁润肠通便。二诊患者大便干结，故加大火麻仁、郁李仁剂量，再加瓜蒌子润肠通便；睡眠浅加茯神、生牡蛎镇惊安神。三诊以疏肝化瘀汤、金砂散合百合地黄汤加减以疏肝健脾、调理气机、清心安神治其本，使心主血脉功能和心藏神功能正常，则“阳能入阴，阴能纳阳”，睡眠改善。方中柴胡疏肝解郁；枳实破气行滞；香橼理气；青皮疏肝破气；郁金行气凉血；丹参养血活血；白芍敛阴柔肝；茯苓、薏苡仁、鸡内金、砂仁助脾运化祛除湿邪；百合地黄汤清心安神；酸枣仁养血安神；合欢皮解郁安神；炙甘草调和诸药。四诊患者症状明显改善，继续加减治疗收效。

2.2 甘寒生津以养肺 百合甘寒生津，“百合之甘敛，胜于五味之酸收”，入手太阴肺经，滋养肺阴，入足阳明胃经，滋养胃阴。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》曰“百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之”。《侣山堂类辩》曰“百合，色白气平，其形象肺，能助呼吸之开阖”[11]。百合以滋养肺阴为主。肺主皮毛，在窍为鼻，喉为肺胃之门户，与外界相通，外邪入侵首先犯肺。而肺为娇脏，喜润恶燥，在时为秋，最易受燥邪、内生火邪的影响。燥邪、火邪伤津耗气，常致肺气、肺津不足，使肺失宣发肃降，出现咳嗽、鼻干、鼻流浊涕、咽干、咽喉红肿等症状。可用百合配伍玄参、麦冬、天冬等药治疗。如《慎斋遗书》百合固金汤，以百合甘寒生津，润肺止咳，为君药；配伍生地黄、当归、白芍等凉血滋阴药治疗肺肾阴虚，虚火上炎证。《景岳全书》四阴煎，用百合配伍生地黄、麦冬、白芍、沙参等凉血滋阴药治疗阴虚劳损，相火炽盛证。郝教授用经验方柔肝补肾汤合《金匮要略》百合知母汤、百合地黄汤加减治疗以肝肾阴虚为病机的肝病。柔肝补肾汤由一贯煎去川楝子加黄精、制何首乌、鸡内金、鳖甲、青黛、白矾、大枣而成。郝教授用经验方甲苓饮合百合、生地黄、知母加减治疗肝肾阴虚，肾不主水，肝不能通利三焦，水液运化失常，相火妄动，上扰灼伤心肺的鼓胀。甲苓饮[12]由三甲复脉汤合猪苓汤加减而成。《金匮方歌括》中认为，百合既能祛除邪气，又能治疗实证，从而补正气不足；知母入肺经，上助肺行水，下使膀胱通畅，上下交通，使金水相生，补损伤的阴液，使邪从小便解。胡焕萍等[13]发现，百合水提物对二氧化硫(SO2)引起的咳嗽有明显的止咳作用。

例2 段某，男，45岁。2017-12-26初诊。腹大胀满伴尿少6 d。既往有慢性乙型肝炎病史20年，肝硬化病史3年，出现腹水1年，曾用利尿药治疗。刻诊:腹大胀满，下肢水肿，干咳无痰，精神差，面色晦黯，两胁下隐痛，口干，口苦，心烦，纳食差，夜寐差，大便干结，小便量少、色黄，舌黯红，舌边尖部苔少，舌中后苔白腻，舌下络脉粗，脉沉细。西医诊断：慢性乙型肝炎肝硬化(失代偿期)。中医诊断：鼓胀。证属肝肾阴虚，水湿内停，相火上扰灼伤肺金证。治宜利水养阴，清热散瘀。方以甲苓饮合百合地黄汤、百合知母汤加减。药物组成:麦冬、生地黄、白芍、醋鳖甲(先煎)、生龟版(先煎)、生牡蛎(先煎)各15 g，猪苓20 g，茯苓15 g，泽泻20 g，阿胶(烊化)20 g，火麻仁15 g，三七粉(冲服)6 g，山药12 g，鸡内金15 g，冬瓜皮15 g，车前子(包煎)30 g，白茅根30 g，泽兰15 g，蜜百合20 g，知母15 g。7剂，日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2018-01-02二诊，上述症状明显改善，自诉服药后尿量增多，腹大胀满减轻，下肢轻度水肿，咳嗽程度减轻，次数减少，无痰，精神好，面色黯，纳食、夜寐改善，大便通畅，舌脉同前。初诊方去冬瓜皮、车前子，加黄芪30 g，7剂，日1剂，煎服法同前。2018-01-09三诊，上述症状明显减轻，下肢无水肿，偶有咳嗽，无痰，纳寐可，大便可，小便量多，舌黯红，舌边尖部新生少量苔，舌中后苔白腻，舌下络脉粗，脉沉细。二诊方去白茅根，加党参15 g、天冬15 g。7剂，日1剂，煎服同前。2018-01-16四诊，症状明显好转，无腹胀、下肢水肿、咳嗽，面色稍黯，纳寐可，二便调，舌黯红，舌中厚苔白腻，舌下络脉粗，脉沉细。继予三诊方治疗7剂。后患者按时门诊复查，腹胀未发，身体状况良好。

按:鼓胀起病缓慢，病情复杂，病位主要在肝、脾、肾。本例有慢性乙型肝炎病史20年，慢性乙型肝炎属温病范畴，日久损伤肝肾之阴，使津液失布，水湿内停。甲苓饮利水养阴，清热散瘀，使利水不伤阴，养阴而不敛邪。方中生龟版滋补肝肾之阴；醋鳖甲、生牡蛎滋阴潜阳，软坚散结；泽泻、茯苓、猪苓利水渗湿；阿胶养阴止血；麦冬养阴清热；车前子、冬瓜皮利尿渗湿；白茅根清热利尿；鸡内金健运脾胃；山药补肺脾肾之气；白芍敛肝阴以养血；泽兰活血利水，引药入经；三七粉防肝风内动引起出血；火麻仁润肠通便；百合地黄汤、百合知母汤清热养阴，治疗肝肾阴虚，相火上扰，上灼伤肺金，减轻患者咳嗽症状，同时有助于肺宣发肃降，调节津液输布，促进膀胱气化，以减轻腹水。二诊方去冬瓜皮、车前子减轻利水程度，防伤患者阴液，同时加黄芪补肺脾之气，使气行津布。三诊方加党参、天冬与生地黄成三才汤之意，益气养阴，固护阴津，从而利水而不伤阴。四诊时患者症状大为改善，效不更方。

2.3 土金相和以达木 《冯氏锦囊秘录》中记载百合“得土金之气，兼天之清和，故味甘、平，微寒，无毒。入手太阴、阳明，亦入手少阴”[14]。百合，甘味具有补益和中、缓急止痛的功效，且甘寒生津入肺，外形如肺，有益肺气、防燥邪伤肺的作用。《素问·五运行大论》曰“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之”。肝气郁结易化火、热，出现肝木横克中土，影响脾胃的运化功能，发生肝脾不调和肝胃不和之证。也会反侮肺金，出现木火刑金，使肺宣发肃降功能失常，发生咳嗽、咯痰、痰量少、痰中带血的症状。《素问·六元正纪大论》曰“木郁达之……水郁折之”。百合能健脾胃之气，助肺之气，宣发肺气，制约肝气，使木气顺达。郝教授根据肝木喜条达而恶抑郁的特性，常用百合配乌药治疗，即陈修园《时方歌括》百合乌药汤，曰“百合合众瓣而成，有百脉一宗之象……肺主气，肺气得降，而诸气俱调”[15]。《药品化义》曰“ 乌药，气雄性温……内宽中而顺气……开郁气，中恶腹痛，胸膈胀满，顿然可减”。《本草求真》曰“乌药，功与木香、香附同为一类……此则逆邪横胸，无处不达，故用以为胸腹逆邪要药耳”。百合宣发肺气而制约肝气，乌药宽中行气，减少肝木之横逆，二药合用，使肝气不亢，合四逆散疏肝理气，调畅气机治疗因肝胃不和所致的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、纳差等症。若肝脾失调日久，肝气郁结化热，脾失健运生湿，湿热中阻中焦，致相火妄动，用经验方桃红化浊汤(药物组成：桃仁、红花、藿香、佩兰、香薷、茵陈、茯苓、薏苡仁、青皮、郁金、白茅根、板蓝根)合四逆散、百合乌药汤加减治疗。Astrid Obmann等[16]研究发现，百合水提物3种不同浓度(100、250、500 mg/L)对胆汁流量呈剂量依赖性增加，无肝毒性，且有相当大的利胆作用。

例3 魏某，男，37岁。2019-04-02初诊。间断性腹胀4个月余。慢性非萎缩性胃炎、反流性食管炎病史6个月，甲状腺囊肿、肝血管瘤5个月。刻诊:腹部胀满，嗳气，恶心，易烦躁，口干，口苦，反酸，烧心，纳食差，入睡困难，大便黏滞不畅，小便黄，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎；反流性食管炎；甲状腺囊肿；肝血管瘤。中医诊断：痞满。证属肝脾失调，湿热中阻。治宜疏肝解郁，清热化湿，健脾和胃。方以桃红化浊汤、四逆散合百合乌药汤加减。药物组成:柴胡10 g，白芍15 g，枳实10 g，炙甘草6 g，桃仁10 g，红花6 g，藿香10 g，佩兰15 g，茵陈15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，青皮15 g，郁金12 g，白茅根15 g，百合20 g，乌药8 g。7剂，日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2019-04-09二诊，上述症状稍缓解，腹部稍胀满，嗳气少，无恶心感，稍烦躁，无口干，稍口苦，反酸、烧心感减轻，纳食改善，可以入睡，大便通畅，每日2～3次，无不适感，小便可，舌红，舌苔白厚腻，脉弦滑。初诊方去白茅根、板蓝根、茵陈，加火麻仁30 g、莱菔子15 g、生牡蛎(先煎)30 g、合欢皮15 g。7剂，日1剂，煎服法同前。2019-04-16三诊，腹胀消失，无嗳气、烦躁、口苦，纳食、夜寐可，二便调，舌红，苔稍白腻，脉沉细滑。方用疏肝化瘀汤合金砂散、正元汤加减。药物组成：柴胡10 g，白芍15 g，枳实10 g，炙甘草6 g，丹参15 g，香橼15 g，青皮6 g，郁金12 g，鸡内金15 g，醋鳖甲(先煎)15 g，茜草15 g，海螵蛸15 g，砂仁(后下)6 g，薏苡仁15 g，党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，黄芪20 g，山药15 g，14剂，巩固疗效。随访2个月，症状未复。

按:本例中医诊断为痞满，结合患者脉弦滑数，舌苔黄厚腻，再结合症状，肝气郁结，横克脾胃而腹胀；肝气郁结，胆气不降，郁而化热，出现口干、口苦、入睡困难；胃气不降，木郁作酸，出现嗳气、恶心、反酸、烧心、纳差；脾失运化生湿，日久湿郁化热，或肝气郁结化热，夹湿生湿热，湿热阻滞肠道，出现大便黏滞不畅、小便黄。病位在肝、脾、胃；病理因素为湿、热；辨证属肝脾失调，湿热中阻；病机为肝气郁结，郁而化热，脾失运化，湿热中阻，中焦气机升降失常。桃红化浊汤、四逆散合百合乌药汤加减方中藿香、佩兰芳香化湿；青皮、郁金理气疏肝；薏苡仁利水渗湿；茯苓利水健脾；桃仁、红花入心、肝经血分以活血，二者为引经药，清血分湿热；茵陈利湿清热，白茅根凉血利尿，板蓝根清热解毒，三者以清相火[17]；百合乌药汤土金相和以达木，防肝气郁结克脾土、化火灼伤肺金；四逆散疏肝解郁，调理气机。诸药合用，使湿热祛除，肝、脾、胃功能正常。二诊加火麻仁、莱菔子润肠通便；合欢皮、生牡蛎安神。三诊患者症状改善，结合舌象、脉象，湿邪仍未去，肝郁脾虚证仍在，且有瘀血。方用疏肝化瘀汤理气活血，益精补血，化瘀软坚；金砂散健脾化湿；正元汤益气健脾，大补元气。三方合用，健脾疏肝，调畅气机。

3 结 语

郝教授根据百合“安心定胆以宁神，甘寒生津以养肺，土金相和以达木”的3个特性，并结合临床经验，深刻把握肝脏乃生理、病理一大法门及五行五脏的生克制化，在临床中灵活应用经方“百合地黄汤、百合知母汤”和时方“百合乌药汤”合经验方治疗因肝失疏泄，肝气郁结，气机失调，导致相火妄动引起心不能主神明、肺失宣发肃降和脾胃运化失常的病变，颇有疗效。临床中善抓疾病的病机，分清疾病过程中的主症及兼症，谨从《内经》之法，并注重中药的四气五味、归经，以及各代医家用药的经验，灵活组方，使经方、时方、经验方有机结合，也注重现代的药理研究，中西医结合治疗，显著提高临床效果。郝教授并嘱患者怡情养性，顺肝气条达之性，使肝不疏泄太过或疏泄不及，从而“正气存内，邪不可干”。