针刺、穴位注射联合疏肝解郁活血汤治疗肝郁气滞型青光眼视神经萎缩临床观察※

刘嘉立 朱 莺

(上海中医药大学附属上海市中医医院眼科，上海 200071)

青光眼是一种伴有眼压升高的慢性视神经病变，以进行性视网膜神经节细胞(retinal ganglion cell,RGC)轴突变性和死亡为特征，导致典型的视神经头部损伤，引起视神经萎缩和明显的视野缺损，是继白内障之后第二大致盲性眼病。目前，青光眼的临床治疗包括药物或手术控制眼压,以减缓视神经损伤的进展[1]。然而，在临床中有一部分患者虽眼压正常或眼压已降至正常,但仍不能阻止其视神经进行性损伤。因此，寻求减轻或阻止青光眼引起的视网膜神经损伤的有效方法具有十分重要的意义。2016-01—2018-12，我们采用针刺、穴位注射联合疏肝解郁活血汤治疗青光眼视神经萎缩患者30例(30眼)，并与甲钴胺治疗29例(30眼)对照，观察对患者视力、视野的影响及临床疗效，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部59例(60眼)均为我院眼科门诊肝郁气滞型青光眼视神经萎缩患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例(30眼)，男13例，女17例；年龄27～75岁，平均(57.53±14.13)岁；病程1个月～4年，平均(8.18±2.38)个月；开角型青光眼12例(12眼)，原发性闭角型青光眼12例(12眼)，继发性闭角型青光眼6例(6眼)；患病部位：左眼10例，右眼20例。对照组29例(30眼)，男13例，女16例；年龄30～75岁，平均(61.93±10.88)岁；病程1个月～3.5年，平均(8.22±2.31)个月；开角型青光眼12例(12眼)，原发性闭角型青光眼9例(10眼)，继发性闭角型青光眼8例(8眼)；患病部位：左眼21例，右眼7例，双眼1例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《眼科学》[2]及《中医病证诊断疗效标准》[3]，患者有青光眼病史合并有视神经萎缩，诊断要点：①视力逐渐下降，且不能矫正；②眼底可见视神经乳头色淡或苍白，边界清楚或模糊，典型的青光眼性视盘凹陷；③视野检查表现为青光眼性视野缺损；④瞳孔直接对光反应迟钝或消失；⑤视觉诱发电位检查阳性；⑥全身检查除外颅内占位性病变和神经脱髓鞘病变。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医眼科学》[4]，辨证为肝郁气滞型：①视物昏朦，视盘色淡或苍白，或视盘生理凹陷扩大加深如杯状，血管向鼻侧移动，动静脉变细；②兼见情志抑郁，胸胁或少腹胀痛，口干口苦；③舌红，苔薄白或薄黄，脉弦或细弦。

1.2.3 纳入标准 ①符合西医青光眼视神经萎缩诊断标准；②符合中医肝郁气滞型辨证标准；③年龄27～75岁，经手术或药物治疗后眼压稳定，控制在正常范围，能够坚持门诊治疗者；④对视野及视网膜电图检查认知能力正常；⑤患者签署知情同意书；⑥本研究经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2.4 排除标准 ①合并影响视功能疾病者，如黄斑变性、高度近视、视网膜脱离等眼科疾病；②患有严重心、肝、肾等重要脏器器质性病变者；③有精神障碍或精神病史者；④无法配合完成治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予针刺、穴位注射联合疏肝解郁活血汤治疗。①针刺治疗。取穴：窍明穴(枕视皮质对应区)及患侧太阳、球后、睛明、合谷、足三里、瞳子髎、阳白、头维、神门、攒竹、四白、风池。选用0.25 mm×25 mm针灸针进行针刺治疗。窍明穴针刺方法：自一侧枕骨粗隆上0.5 cm处向另一侧枕骨粗隆上方排针，斜刺6～10针，留针5～6 min后,行捻转手法，捻转频率为240次/min，不提插，有麻胀针感后，再留针5～6 min，再行针1次，留针1次，即可起针。其余各穴行常规针刺，平补平泻，留针30 min。每日1次。②穴位注射(患眼)。针刺结束后用2 mL一次性注射器抽取复方樟柳碱注射液(华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000495)2 mL，于患侧太阳穴部位斜刺进针约1 cm后皮下推注2 mL，注射完毕可以看到有一个较大的皮丘，嘱患者按压1 min即可。穴位注射从每个疗程第1 d开始，连续治疗14 d后暂停至下个疗程开始。在进行注射时要特别注意进针手法，不可直刺或深刺。当患者眼部有活动性出血时或眼压控制不理想时，不可以进行穴位注射。③中药治疗。予疏肝解郁活血汤，药物组成：柴胡20 g，郁金15 g，香附10 g，川芎10 g，当归15 g，白芍10 g，桃仁10 g，红花3 g，白术10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，薄荷3 g，槟榔10 g，毛冬青10 g。兼见苔黄、脉数等热象者，加牡丹皮、炒栀子各15 g以清肝热；头痛甚者，加石决明15 g、菊花15 g、石膏10 g、白芷10 g以清热止痛；伴恶心、呕吐者，加赭石、竹茹各10 g以清热降逆止呕；目珠胀硬，黑睛混浊，眼压升高者，加猪苓15 g、泽泻15 g、通草10 g以利水泻热。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服。

1.3.2 对照组 予甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20143107]0.5 mg，每日3次口服。

1.3.3 疗程 2组均28 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.4 观察指标 比较2组治疗前后患眼视力及视野改善情况。①视力：采用国际标准对数视力表检查，受检者距视力表5 m，采用小数记录法记录。②视野：采用OCTOPUS 900全视野计(瑞士HAAG-STREIT公司)进行检查。严格按照仪器使用说明书，由同一医护人员在同一机器上进行，记录平均光敏感度(MS)和平均缺损值(MD)。MS数值越大提示视灵敏度越高，MD数值越大提示缺损度越高。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[3]。显效：视力中心的暗点显著缩小或消失，视力提高>4行；好转：视力中心的暗点出现缩小并转变成相对暗点，视力提高2～4行；无效：视力无明显改善或提高1行。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 眼数

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后视力比较 见表2。

由表2可见，治疗1、2、3个疗程后，2组视力较治疗前均改善(P<0.05)，且治疗组视力改善情况均优于对照组同期(P<0.05)。

组 别眼数治疗前1个疗程2个疗程3个疗程治疗组300.26±0.120.35±0.14∗△0.42±0.14∗△0.48±0.16∗△对照组300.27±0.110.28±0.10∗0.32±0.11∗0.37±0.14∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05

2.3 2组治疗前后MS、MD比较 见表3。

治疗组(30眼)治疗前治疗后对照组(30眼)治疗前治疗后MS14.91±3.3020.94±3.33∗△14.82±3.7116.89±3.36∗MD13.52±2.2610.14±2.95∗△13.23±2.3312.26±2.81∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，治疗后2组MS均升高(P<0.05)，MD均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后MS高于对照组(P<0.05)，MD低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

青光眼是指与眼压升高有关的以视网膜神经纤维萎缩、视盘凹陷和视野缺损为主要特征的一组疾病，为临床常见病和主要致盲眼病。青光眼患者RGC的凋亡导致进行性视野丧失是青光眼引起不可逆失明的主要原因[5]。有研究发现，眼压升高和老化是青光眼的主要危险因素，可加速RGC的凋亡[6]。有学者推测，RGC是通过各种损伤机制而受损的，包括缺血、氧化应激、兴奋性毒性、轴突转运缺陷和神经炎症等[7]，不论何种原因引起，其最终结局均是引起RGC凋亡或死亡。在青光眼治疗方面，西医主要通过手术、激光、降压滴眼液的方法降低患者眼压，保护患者视野。但临床中发现，部分患者尽管眼压控制在正常范围内，仍不能阻止视神经逐渐萎缩的发生或发展。近年来，中医以中药、针灸等疗法治疗青光眼视神经萎缩，在降低眼压及改善视功能方面取得了一定疗效[8]。

青光眼属中医学“内障”范畴。开角型青光眼在中医学中称为“青风内障”，本病初起时病情轻，病势缓，视力下降不明显，极易被患者忽略，当发展至行走碰物撞人，视野缩窄，已损害目系时，邪坚病固，治疗就极为困难。闭角型青光眼在中医学中称为“绿风内障”，该病发病急，病情危重，应尽早及时治疗，若被延误，患眼极易失明。由此可见，不论闭角型还是开角型青光眼均能致盲，即从现代医学来看相当于引起视神经萎缩而致盲。青光眼致视神经萎缩属中医学“暴盲”范畴。其病机是目系因六淫外感、情志内伤或外伤等致患眼突然盲而不见。其中情志内伤，肝失条达，气机郁滞，上壅目系，神光受遏，目系郁闭，可致自觉视力下降，眼球后隐痛或眼球胀痛，眼底典型青光眼视神经萎缩表现。还伴有情志不舒，胸胁疼痛，头晕目眩，心烦口苦，舌红，苔黄，脉弦细，辨证属肝郁气滞型。治宜疏肝解郁，活血通络。疏肝解郁活血方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达；郁金、香附、川芎疏肝解郁，调畅气血，以助活血之功；当归甘辛苦温，养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；桃仁、红花破血行血，力主活血化瘀；白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血有源；炙甘草益气补中，缓肝之急；加入薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；槟榔、毛冬青行气利水，活血通脉，加强降眼压的作用。全方配伍得当，疏肝理气，化瘀生新，活血通络，寓通于补，以达肝气通于目，目得血养而能视的目的。现代药理学研究证实，当归中阿魏酸成分能够显著降低血小板表面活性，降低血液黏稠度，改善视网膜微循环，同时在促进视网膜细胞增殖方面亦具有确切作用[9];丹参能拮抗视网膜缺血再灌注损伤，保护视神经[10]；川芎嗪可明显抑制慢性高眼压大鼠RGC凋亡，从而发挥RGC保护作用[11]。本研究针刺主穴取“窍明穴”(枕视皮质对应区)[12]，以枕骨粗隆上0.5 cm为下界，向上、左、右各2 cm的区域有督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经3条经脉从中经过，与眼的视觉功能关系密切。临床研究发现，针刺该区域可疏通眼部经络，调和气血,对视皮质中枢的功能产生影响，从而对目系疾病起到治疗作用[13]。太阳、球后、睛明、攒竹是针灸治疗视神经萎缩使用较多的眼周穴位，针刺眼周穴位能够疏通眼部经络，使气血上通于目，使目得血养而能视，充分体现了“腧穴所在，主治所在”的选穴原则。又取足三里、四白、头维生化气血，疏经通络；瞳子髎、阳白、风池活血通络，加速头部血液循环，营养视神经，从而减少RGC的凋亡或死亡，促进视神经纤维的恢复；针刺合谷、神门可达到取清走衰、宣泄气中之热、升清降浊、疏风散表、宣通气血之功。诸穴共用，使周身之气血、五脏六腑之精气与眼部气血相交通，起到治疗目疾的作用。此外，本研究还采用穴位注射方法，其用药复方樟柳碱注射液的主要药理作用为缓解血管痉挛，增加血流量，促进缺血组织迅速恢复[14]，通过将药物注射到太阳穴及穴位周围颞浅动脉旁皮下自主神经末梢，经眼部局部有效吸收，能够有效改善患者神经血供，调节代谢，促进已经萎缩的部分视神经恢复，从而提高患者的视觉功能[15]。在针刺、中药治疗的基础上联合穴位局部注射，更加增强了活血化瘀、营养视神经的作用，从而进一步加速视神经损伤达到最大程度的恢复。

本研究结果显示，治疗组总有效率83.33%，明显高于对照组(53.33%，P<0.05)，治疗组疗效均优于对照组。治疗后2组视力均改善(P<0.05)，且治疗组治疗后视力改善情况优于对照组(P<0.05)。视野方面，治疗后2组MS升高(P<0.05)，MD降低(P<0.05)，且治疗组治疗后MS、MD改善情况优于对照组(P<0.05)。由此可见，针刺、穴位注射联合疏肝解郁活血汤治疗肝郁气滞型青光眼视神经萎缩疗效确切，能改善患者视野，提高视力，疗效优于单纯西药治疗。通过临床观察我们发现，患者治疗时间的长短与疗效有较大的关系，治疗时间越长，临床疗效越好、越稳定。另外，不论患者治疗结果有效还是无效，治疗组所有患者的眼压均能得到一定的控制，没有升高，但对照组存在个别患者眼压不稳定，有不同程度的升高。由于本研究所选的样本数量较少，尚不能对其眼压不稳定的原因得出相应的明确结论。今后还需要在临床中进行更深入的观察验证，并探讨其作用机制。