平脉辨证论治阳痿浅谈

谭广兴 蒋 霖 李刚琴 白 宽

(南京中医药大学附属无锡市中医医院男科，江苏 无锡 214079)

阳痿是指男性不能持续获得和维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活，是成年男性常见病，严重影响了患者的家庭生活质量[1]。平脉辨证即是辨证时以脉诊为重，确定病机、病位、程度、病势，依脉解舌，以脉解证，是中医认识疾病本质的过程，是临床立法论治的依据[2]。李士懋教授认为，脉诊是张仲景平脉辨证体系的核心，并指出脉是中医临证的精髓和灵魂，是中医皇冠上的明珠[3]，《伤寒论》开篇即设立了“辨脉法”与“平脉法”2篇，论述了脉学的理论及实践，提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治总纲，确立了平脉辨证体系[4]。我们在长期的临床实践中总结出以六部八纲为原则的平脉辨证论治方法，六部定脏腑病位，八纲定病性，临证取脉后辅以望、闻、问三诊，继而确定治法、用药，临床疗效显著。现将平脉辨证论治阳痿的相关经验介绍如下。

1 脉之六部八纲

1.1 脉之八纲 八纲乃是指病变性质，即阴、阳、表、里、虚、实、寒、热。平脉辨证时，虽四诊合参，但以脉诊为重来辨识八纲。辨识八纲时需先从整体上认识脉，即脉位、脉率、脉力3个角度。在脉位上，分出左、右、表、里。其中，左右者，即阴阳之道路，左手候取阴精，右手候取气阳。表里者，浮取表，沉取里。浮取、沉取之间，可分出中取，候半表半里之位，亦可分出浮、中、沉、按取法，分候卫、气、营、血。如此更加全面，但变化繁多复杂，脉诊不精者不易掌握。因此，我们将之简化为浮、沉两端，其中脉浮者，举而有力，乃卫气上趋于外，或为表邪，或为里虚，沉脉者，脉位低沉，举止不足，轻取不应指，重按始得，当四诊合参方可明确。脉率主要为迟、缓、疾、数、促，迟、缓者多为寒，疾、数、促者多为热。脉力即虚与实，实者有力，包括实、长、滑、洪、大；虚者无力，包括虚、弱、微、小、散、短。如此，在整体上平脉即可辨识阴、阳、表、里、虚、实、寒、热之八纲。辨证时首辨阴阳，阴阳是总纲，涵盖了表、里、虚、实、寒、热六纲，同时阴阳也贯穿于表、里、虚、实、寒、热之中。

1.2 脉之六部 脉可分六部，即双手之寸、关、尺，各部以候不同脏腑，分而述之，左寸心与小肠，左关肝与胆，左尺肾(阴)与膀胱，右寸肺与大肠，右关脾与胃，右尺肾(阳)与精室、胞宫。平脉辨证时，先取脉以知八纲，整体上把握机体状况，继而再分取六部，明确具体病变之脏腑。若六部均匀，仅整体取脉异常，或整体取脉异常为主者，以八纲辨证为主；若仅有个部病变，或个部异常明显者，以其所候脏腑辨证为主。

精、气、血是构成人体的基本要素，此时以阴阳来认识这些要素，阴阳又是相对具体的物质，精血为阴，气为阳，因此以左右辨识阴阳者，是在整体上辨识具体之阴精与气阳。在六部脏腑，唯肾脏居两尺，可用左右对比之法辨别肾之阴阳，而其他脏腑之阴阳，则以六纲取之。六部八纲相结合，即可确定病变之脏腑，病变之机制、程度、趋势，继而确定治法，选方用药。由此可见，六部八纲的平脉辨证，融合了八纲辨证与脏腑辨证，化繁为简，易于操作。在临证平脉时，依据中医的整体观，强调先整体八纲，再具体六部。初用此法稍显机械，但熟练后很快能将整个过程完成，亦可同步完成，且可以在六部八纲之间熟练转换。

2 阳痿的平脉辨治

中医对于阳痿的辨治历史悠久，历代医家都有较为全面的论述，从肾论治、从肝论治、因证分类论治、多因论治等[5-6]，但从肾论治是临床普遍公认的观点[7]。阳痿的病机是以肾之功能为基础，以五脏之功能的协调运转为性事勃起之关键，以经络宗筋为完成性事勃起之通道，临床上虚证相对简单，实证多变，往往多种病邪相兼，其中肝郁是最重要的基础病机之一，血瘀是必然病理因素，痰浊、湿热的重要性正日益显现[8-9]。在阳痿辨治上以辨肾之阴阳和心、肝、脾、肺之虚实为主，这些均可在脉上有明确体现，继而通过脉诊即可以判断阴阳虚实，再结合具体病邪，虚则补之，实则泻之，以简驭繁。

2.1 左部虚实 心藏神，主血脉，为五脏六腑之大主，所以心在阳痿的发生、发展中具有重要的作用[10]。左寸候心，缓弱无力多为气阳亏虚，细弱无力多为阴血亏虚。心之气阳亏虚，则血脉鼓动无力，性生活时能勃起，但勃起不能坚久，兼见性欲低下、疲劳乏力、胸闷气短等，治以强心气、温心阳法为主。心之阴血不足，血脉不充，阴茎勃起不能坚久，兼见失眠、多梦等，治以滋心阴、养心血法为主。脉沉、弦且左寸明显者，多心阳郁闭，心阳郁闭，神失所主，则勃起困难，治以启闭心阳法为主，并注重心理疏导。左寸浮而见阳痿者，心之气阳外趋，实为心虚。其中，浮细为心之阴血不足，治以滋补阴血，兼以补心气且敛降心神；兼见弦、迟、涩者，为有寒、气郁、血瘀，辅以温散行气活血之法；兼见滑、数者，为有热，辅以清热凉血之法。浮大者，心之气阳亏虚，治以温补气阳为主，兼用补精养血和敛降安神；兼见弦者，多气郁或血瘀，辅以行气活血法。

肝主疏泄，主筋，故阳痿与肝尤为密切[11]。关候肝，同时肝升于左，肝木根于肾水而化生心火，因此左脉整体可候肝气。肝以实证多，气郁、火旺、寒滞，这些可导致肝经不舒，勃起困难。左脉弦，或左关独弦，或弦而有力，多为肝郁气滞，治以疏肝解郁为主；滑实或弦数者肝经火旺，治以疏肝清肝为主；弦迟者寒滞肝脉，治以暖肝温阳为主。肝虚者，阴血亏虚，气阳不足，二者均可导致肝脉滞涩，肝筋失柔而不畅，则勃起困难。左关细弦，或左关独弦细，多肝血亏虚，细弦而数多阴虚火旺，治以滋肝阴、养肝血为主，兼用疏肝清肝；弦而无力，或浮弦，或左寸关浮弦，本虚标实，气阳虚而有郁，勃起困难，或勃起不能坚久，兼见上热下寒的全身症状，治以补肝气、温肝肾为主，兼用清肝。左关沉，或寸关尺均沉，为里证，多气滞、血瘀、虚寒。其中，沉取又分有力与无力，沉大与沉细，沉滑与沉涩。沉而有力，兼见肝郁气滞症状者，治以疏肝理气为主；兼见气滞血瘀症状者，治以活血化瘀为主。沉而无力为虚实夹杂，补气与理气同用，结合实际情况决定补疏之主次。沉大者为气郁，治以理气为主；沉细者为阴血不足而兼气郁，滋补阴血与疏理气机同用。沉滑者，多痰郁、痰热、郁热，其中沉滑无力，或沉滑而缓，多痰湿郁结，治以理气化痰为主；沉滑有力，或沉滑而数、疾、促，多痰郁化热或肝经郁热，治以理气化痰清热或疏肝清热为主。沉涩者，多为气血虚且气郁，亦有顽痰、血瘀之邪阻滞，临证需细心辨识。

2.2 右部虚实 肺与阳痿的关系也极为密切，肺朝百脉，若肺脏功能失调，肺气虚损，气不足则血行不畅，阴茎不能勃起，或勃起不坚、坚而不久[12]。故而，肺脏病变引起阳痿者，主要为肺气不足。右寸候肺，阳痿患者右寸无力，兼见疲劳乏力等，治以补益肺脾法为主，兼用理气活血。

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃病变，导致后天失养，气血生成不足，脏腑失养，筋脉失充，又脾胃居中州，为气机升降之枢纽，脾胃病变则一身气机紊乱，脏腑之间失于协调，经络阻滞，则导致阳痿发生[13]。右关候脾胃，阳痿患者，取脉右关异常者，责之于脾胃。右关缓弱，多脾胃气虚，右关弦缓，多脾胃虚寒，治以益气健脾为主，兼用理气、散寒、消导等。右关滑数，多胃肠积滞，或为痰热，或为湿热，或为食积，或为宿便，治以通降胃腑为主，兼用清热、祛湿、化痰、消食等。右关脉滑缓沉迟，多痰湿水饮困脾，治以健脾祛湿为主，兼用温阳、利水等法。右关沉者，多为病邪郁闭脾胃气机，常见食积、宿便、痰热、水饮、血瘀。沉有力者通泻为主，兼以消食、化痰、祛水、活血等；沉而无力者，虚实夹杂，补泻兼施，酌情定先后、主次。另有浮取见弦、滑、大者，为本虚标实，脾胃虚而有病邪郁滞，亦需补泻兼施。

2.3 左右阴阳 整体取脉，左脉候阴血，右脉候气阳，左弱者阴血不足，右弱者气阳不足，均弱者对比左右可知偏阴偏阳。左弱者滋补阴血，右弱者温补气阳，左右均弱者阴阳气血并补，左偏弱者侧重阴血，右偏弱者侧重气阳。阴虚火旺者，可见左脉细数，或左右均细数，数而无力明显者，多气阴两亏而有热。尺部候肾，阳痿取脉尺部异常者，责之于肾。肾以虚为主，治阳痿者多以补肾为主，或滋补阴精，或温壮肾阳，或阴阳并补，这些均能平脉而知。其中，左尺独弱者，阴精不足，治以补肾填精为主；右尺独弱者，气阳不足，治以温肾壮阳为主；双尺均弱，阴阳两虚，治以阴阳并补法，左弱于右者侧重补肾精，右弱于左者侧重于补肾阳。此外，有左尺浮数或兼大、滑者，为肾虚火旺，治以滋阴清热；左尺弱而寸关均滑、大、数或弦数者，也为阴虚有热，仍治以滋阴清热；左尺沉弦者为寒饮郁阻，治以温阳化饮。

2.4 常见病邪之脉 在临床上，有形实邪引起脏腑功能紊乱、经络不畅而导致的阳痿也较为常见，而且有时为几种病邪共同致病。其中，以痰饮、湿热和瘀血为主。痰饮之脉多滑，或沉缓无力。痰气内结走窜，可致脉忽大忽小、忽长忽短。湿热之脉多滑数，或濡数，舌质红，苔黄腻。瘀血之脉多弦，或涩，或细。

3 病案举隅

例1 戈某，男，42岁。2016-10-05初诊。主诉：阴茎勃起困难5年。患者无明显诱因发病，初服某保健品后勃起正常，后渐无效，查性激素水平未见异常，服用壮阳中药及中成药无效，此后一直服用西地那非维持性生活。刻诊：患者无其他明显不适，舌质淡，苔薄，脉弦尺弱，沉取涩，右尺明显弱于左。中医诊断：阳痿(气滞血瘀，肾阳虚证)。治宜活血化瘀，填精壮阳。药用血府逐瘀汤加减。处方：当归10 g，赤芍10 g，川芎12 g，桃仁10 g，红花6 g，柴胡12 g，枳壳12 g，桔梗6 g，怀牛膝10 g，生地黄20 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，淫羊藿20 g，葫芦巴10 g，蛇床子10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2016-10-15复诊，患者服药3剂后即勃起坚挺，已顺利完成性生活2次，未服西地那非，较为满意。诉有夜尿2次，舌质淡，苔薄白，脉尺弱，右寸轻取不及。辨证为肺肾不足，治以补益肺肾为法，方用济生肾气丸加减。药物组成：熟地黄30 g，山茱萸18 g，山药20 g，茯苓10 g，泽泻10 g，牡丹皮6 g，制附子6 g，肉桂6 g，车前子15 g，怀牛膝10 g，益智10 g，黄芪30 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。痊愈。

按：患者首诊时，除阳痿外，无明显不适，脉整体上弦而尺弱。弦者气滞血瘀，尺弱者肾虚，右尺弱于左者，肾亏偏于阳。脉沉取涩，涩者不通，实者痰瘀阻滞，虚者血虚失养。患者曾服大量补肾药无效，结合弦脉，弦而涩，应为经脉瘀滞不通，故综合考虑当属气滞血瘀，肾阳虚证。患者以经脉瘀滞不通为主，虽有肾虚但不能轻易补之，否则越补病情越重，此乃前医无效之原由。故予以活血化瘀兼用填精壮阳法治之。方用血府逐瘀汤以达理气活血、疏通经脉之功，又患者双侧尺弱，右弱于左，肾精亏虚，阳亏明显，此时补肾需润补肾精与刚燥壮阳结合，若一味温燥壮阳，虽能见效快但不持久，且伤肾精，若一味润补填精，则力缓而难以奏效，故以巴戟天、淫羊藿温润填精，葫芦巴、仙茅、蛇床子温燥兴阳，润燥相合，恰中病机。复诊时，患者脉弦涩已无，提示瘀滞除而气机畅，故而阴茎勃起正常，但尺脉弱，仍有肾虚，故而夜尿频。首诊时右寸弦，复诊时右寸弱，或因肝木郁而反侮肺金，木失调达而右寸虚矣。肺肾不足，当为阳痿根本，故予以补肺肾法培元固本。方用济生肾气丸以温补肾阳且促进膀胱化气，辅以益智暖脾温肾且有厚土制水之功，重用黄芪大补肺脾之气，金水相生，滋后天而养先天。

例2 王某，男，31岁。2016-10-10初诊。主诉：阴茎勃起困难6个月。患者无明显诱因出现阴茎勃起困难，强刺激后虽可勃起，但勃起不坚，勉强插入即射精，查性激素水平未见明显异常，服用西地那非、十一酸睾酮及复方玄驹胶囊1个月后，勃起可正常，但停药后又复发，服用大量壮阳活血汤剂亦无效。刻诊：服用西地那非维持性生活，伴有焦虑表现，腰痠乏力，下肢冷，胃纳差，大便稀薄，尿液色黄，舌质淡，苔白腻水滑，脉左弦，右滑尺弱。诊断：阳痿(肝郁肾虚，痰湿内蕴)。治宜疏肝补肾祛湿。方用四逆散加减。处方：柴胡12 g，枳壳12 g，生白芍10 g，茯苓10 g，蜈蚣3 g，炙甘草6 g，肉桂6 g，柏子仁20 g，菟丝子10 g，鹿角片6 g，苍术10 g，炒薏苡仁10 g，厚朴6 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2016-10-17复诊，诉服药后勃起已正常，顺利性生活2次，余症明显缓解，舌脉同前。守上方再予7剂巩固治疗。

按：左脉弦者，可为气机郁滞、血瘀、寒饮、痛证等，并结合望、闻、问三诊所得，判断本患者当为肝气郁滞，经络不畅，故而有阳痿、焦虑。右脉滑，无热象，乃痰饮水湿停聚，故而见胃纳差、大便稀薄，苔白腻水滑亦是明征。右尺弱，肾阳亏虚，命门火衰，故而阳痿、腰痠乏力、下肢冷。肾阳不足，水寒上侮脾土，寒湿困脾，脾失运化，后天乏源，颇为难治。综合考虑，辨证为肝郁肾虚，痰湿内蕴证，予疏肝补肾祛湿之，故而得效。方中四逆散有疏气机、理肝脾之效，可透邪解郁，主治阳气郁遏之证[14]；厚朴偏于温燥，能醒脾燥湿；柏子仁、肉桂、菟丝子、鹿角片养血柔肝，补肾兴阳，且能增强气化之力，而祛内蕴之痰湿；茯苓、炒薏苡仁、苍术健脾渗湿燥湿；蜈蚣通经破瘀。诸药合用，切合病机，故而奏效。

4 小 结

目前，虽然中华中医药学会男科分会及外科分会的相关专家已达成了有关阳痿的诊疗共识意见，并认为肝郁、肾虚、血瘀是阳痿发病的主要病理变化[1]，但由于本病病因病机复杂，涉及到多个脏腑，多种病邪，临证时还是要根据实际情况辨证论治，且根据病情的变化而动态辨证，随证治之[15]。辨证准确是影响疗效的关键，以平脉辨证思想和方法治疗阳痿，无论症状多么复杂，表现出来的脉象总是有迹可寻，都可以界定在六部八纲之内，以脉诊为重，脉症合参，能够执简驭繁，切中病机，从而可取到较好的疗效。另外，我们在临床中也发现平脉辨证论治阳痿存在欠缺之处，如脉症不符，也有个别脉象无临床意义，如反关脉、斜飞脉等，此时就需要从患者的具体情况出发，全面考虑，必要时舍脉从症。