半夏泻心汤和脾胃治疗糖尿病刍议※

索文栋 倪 青 周雨桐

(中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053)

糖尿病是临床常见的内分泌代谢疾病，属中医学“消渴病”范畴。“和法”为中医八法之一，源于《内经》。和法“致中和”的精神内涵是中国传统文化的核心，也是中医理论体系的重要指导思想。本研究探析“和法”内涵，并依据“和法”提出脾胃不和为糖尿病病机关键，予半夏泻心汤调和脾胃，健运中焦，调畅气津，调和病理失常之态，治疗糖尿病效佳。

1 探析“和法”内涵多

中医“和法”始于《内经》，经仲景及后世医家不断完善，至清代程钟龄在《医学心悟》中明确提出“和法”为“医门八法”之一。“和法”内涵历来存有争议，现代学者提出“狭义”“广义”之说[1]，我们认为，探析和法内涵，当结合和法思想基础、医家阐述及临床应用。“和法”是中国传统“和”思想在中医学上的发挥[2]，具备“合和”“致中和”之义。清代医家戴天章认为“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”和法可兼顾多种治则治法，“合”而用之，是谓和法，包罗诸法，气象万千，非独“和解表里”之用也。程钟龄《医学心悟·医门八法》言：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之义则一，而和之法变化无穷焉。”和法变换，趋病向愈，以致中和，为治疗目的所在，即阴阳调和、“是为圣度”的生理状态。和法可缓和燮理，平复脏腑气血阴阳，疏解表里寒热虚实，此为和法治疗方法方面的具体表现。

综上可知，和法为包含治疗理念、方法、生理状态在内的多层次综合治法。治疗理念遵循传统“和”思想，虽无祛邪、补益之意，但有和谐、调中之功；治疗方法可兼顾多法，寒热并用，攻补兼施，合和用之；生理状态即为治疗目的所在：以平为期，阴阳调和。“和法”可谓“循生生之道”合和万法以致中和也。现代和法应用广泛，王东芳等[3]应用和法治疗造影剂肾病；谭晓云等[4]应用和法治疗中晚期肿瘤；杨素清等[5]应用和法治疗皮肤疾患。

2 立足“和法”观消渴

糖尿病病程长、变证多，病机复杂，可总结概括为“复合病机”[6]，本虚标实，本虚包括气虚、津亏、阴虚、阳虚等，标实包括气滞、血瘀、痰浊、内热等。“本虚”与“标实”之间相互转化、相互兼夹，随着病程的进展，可出现阴虚内热、气虚血瘀、阳虚血瘀等诸多证候，因此要动态观察糖尿病各病机要素之间的复合转化之性，立足“和法”观消渴，可把握疾病发生发展的动态规律。“和其不和”，诸邪同治，诸病同调，调和亢害承制，调理气血阴阳，虚者补之，实者泻之，扶正祛邪，辨证施治。

2.1 调和脾胃是关键

2.1.1 脾胃不和贯穿糖尿病发生发展始终 国医大师吕仁和教授认为“脾瘅”“消渴”“消瘅”分别对应现代医学的糖尿病前期、临床糖尿病期及糖尿病并发症期[7]。“瘅”者，热也，“脾瘅”即为“脾热”，《素问·奇病论》：“有病口甘者，病名为何？何以得之？……此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”在糖尿病前期因“数食甘美”脾运受损，津液停滞，脾胃积热，胃纳增加，故而消谷善饥与丰满肥胖并见。至于“消渴”，《素问·阴阳别论》云:“二阳结谓之消。”“二阳”者，手足阳明经也，脾瘅中脾失健运，善食而饥，至此胃失和降，化燥伤津，大肠为传导之官，无津以润，变化难出，结热上蒸，二阳结热，消烁肌肉，津不上承，壮火食气，迫津下趋，出现多饮、多尿、多食、消瘦、疲倦等症。如《千金方·论证》云：“夫内消之病，当由热中所致，小便多于所饮，令人极短气。”糖尿病并发症期即“消瘅”，《素问·通评虚实论》载：“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。”消瘅与仆击(大血管病变)、痿厥(神经病变)等均由“甘肥贵人”“高梁之疾”“陈气”发展而来，脾胃虚损，胃关失和，脾肾不足，痰浊内生，久病入络，痰瘀互结，血脉不行，变证由生。

2.1.2 脾胃不和为糖尿病病机之总括 脾胃失和的病理状态贯穿糖尿病发生发展始终，我们将糖尿病病机概括为脾胃不和，功能失司，渐生内热伤阴，变生痰浊湿瘀。现代医家以阴虚燥热及气血津液为核心病机论治糖尿病[8]。从阴虚燥热论治，核心要素为热与虚，仝小林院士在此基础上将现代糖尿病分为消瘦型与肥胖型[8]，分别与中医“消瘅”“脾瘅”相对应，脾虚胃热则见“消瘅”，中满内热则为“脾瘅”，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃不和，脾失健运，谷食壅滞，积而化热可致“消瘅”“脾瘅”，从气血津液论治，核心要素在于湿、痰、浊、瘀等病理产物，祝谌予教授突出气血辨证，首创活血化瘀之法治疗糖尿病[9]，气血津液、精微物质滋养周身，若精微不化、输布失常则聚而成痰成湿，或为浊为瘀，诸邪兼夹贯穿糖尿病发生发展的全过程[10]。脾主升清，胃气以降，居于中州，可升降气机，调节气血津液敷布，如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布”，脾胃失和，痰浊湿瘀内生，兼夹贯穿糖尿病发生发展的全过程。

2.2 半夏泻心是良方 半夏泻心汤源于《伤寒论》，组方精炼。方中半夏性温辛苦，辛温升散，苦降和胃；干姜性热味辛，可温可散；黄芩、黄连苦寒，可清可降；人参、甘草、大枣甘温和中，益气扶正。全方辛开苦降，升降相因，寒温并用，攻补兼施，可调和脾胃，健运中焦，调畅气机，疏利气津。半夏泻心汤所蕴辛开苦降之法，可调畅气机，又温清并用，攻补兼施[11]，可祛邪扶正，调和脾胃，祛除水谷不化精微，陈腐壅滞之浊气，包含《内经》中“除陈气”的学术思想，是治疗糖尿病的良方，大量现代研究也证实了这一点。研究表明，半夏泻心汤可上调磷酸化蛋白激酶B相关蛋白的表达，显著抑制MIN6胰岛β细胞的凋亡，发挥防治2型糖尿病的作用[12]，也可以促进Cajal间质细胞与干细胞因子的表达，改善糖尿病所致胃动力障碍[13]。

2.2.1 辛苦合用，调整阴阳 《素问·至真要大论》云：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”言明辛、苦2种不同性味的药物可合理配伍治疗疾病。苦辛合用，不仅是药味的叠加，叶天士《临证指南医案·风温》言“微苦以清降，微辛以宣通”，苦辛合用“苦寒能清热除湿，辛通能开气泄浊”。消渴发病中脾胃功能失调主要表现为脾失健运，食滞胃脘，郁遏气机，湿浊壅滞中焦，脾气愈虚，脾弱而胃强，脾虚生湿，胃强生热，脾为湿困，胃为热扰，致使湿热痰浊困阻中焦。半夏泻心汤苦辛合拟，温清并举，苦寒和胃，清利湿热，辛温健脾，祛湿化浊，调和脾胃强弱，阴阳偏亢，如叶天士所言：“太阴湿土，得阳始运。阳明燥土，得阴自安。”

2.2.2 升降相因，调理气津 《素问·刺禁论》曰:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。”“使”者，驱使之意，“市”者，杂市、集散之地，“使”“市”蕴含畅通无阻之意，可引申为转枢[14]，意为脾胃转枢五脏气机，且参照脾胃所处位置与功能，脾胃居于中州，脾主升清，胃气以降，可通达上下，因此脾胃为气机升降之枢纽，且脾胃为后天之本，气血生化之源，依据“津液养气”“津能载气”“津血互生”“津血同源”及“气能行血”等气血津液间的相互关系[15]，脾胃可调节气血津液的运化输布。糖尿病进展过程中脾胃气机升降失宜，气血津液敷布运化失司，痰、浊、瘀、毒变生，口渴、多饮、多尿、消瘦症备。半夏泻心汤升清降浊，斡旋气机，辛以升散，苦以降逆，一升一降调畅中焦气机，疏利气津，宣散湿浊，健运中焦，化生气血，调节机体气血津液代谢。

2.2.3 加减化裁疗效佳 糖尿病内热与阴虚并见，瘀血、痰湿、热毒并存，除肥胖、消渴外，亦有胸痹、中风、眩晕、麻木、水肿、目盲等诸多变证，运用半夏泻心汤治疗糖尿病当依据患者症状及脏腑病理属性，加减化裁，在调和脾胃的基础上合用多法进行治疗。冯艳华[16]在半夏泻心汤基础上加熟地黄、山药、白术温肾健脾治疗脾肾阳虚型糖尿病，较单纯胰岛素治疗血糖水平下降更为显著；钱秋海教授治疗老年糖尿病神经源性膀胱，以脾胃为切入点，补肾益肺，同调三焦，以半夏泻心汤为基础方，配伍肉桂、黄芪温肾补肺，柴胡、葛根疏利三焦，鱼腥草、车前子、蒲公英等利湿通淋，又选用海螵蛸、大黄、酸枣仁、郁金等对症治疗，效果显著[17]；邬少霞等[18]应用半夏泻心汤辨证治疗糖尿病性胃轻瘫，脾胃虚弱者加黄芪、茯苓、白术，肝郁脾虚者加枳实、香附、白芍、陈皮、黄芪，胃阴亏虚者去生姜加沙参、麦冬、熟地黄，较常规治疗在改善胃肠症状、血糖水平及肠道激素水平方面明显。

3 典型病例

李某，男，66岁。2019-11-18初诊。主诉：间断口渴多饮伴消瘦9年，加重1个月。患者于2010年因口渴多饮、消瘦入院，查空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2 hPG)升高，诊断为2型糖尿病，自控饮食配合运动治疗，同时不规律服用格列本脲片治疗，血糖控制欠佳，自测FPG波动在9.5 mmol/L左右。刻下：口干多饮，消瘦，近1个月体质量减轻4.5 kg，上腹胀闷，疼痛，嗳气，食欲减退，眠尚可，二便调。舌淡红，舌体胖大，苔薄黄，脉细数。患者患病前体型偏胖，体质量85 kg左右，当日测量身高175 cm，体质量65 kg，体质量指数：21.22。查FPG 10.0 mmol/L，2 hPG 16.0 mmol/L；糖化血红蛋白(HbA1c)10%；血压:130/80 mmHg；血脂正常，眼底检查无异常，肝、肾功能未见异常。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴(中焦湿热证)。予半夏泻心汤化裁，处方：清半夏9 g，黄连15 g，黄芩20 g，党参20 g，炙甘草10 g，苍术10 g，厚朴10 g，生姜3片。日1剂，水煎分2次服。患者因个人原因未调整处方。连服上方60剂后，查FPG 7.2 mmol/L，2 hPG 8.6 mmol/L，体质量2个月增加2 kg。其后多次对患者进行电话随访，血糖水平控制平稳，体质量稳定在70 kg，病情较为稳定。

按：本例2型糖尿病患者，刻下症状较多，宜用和法，“和其不和”。患者主诉虽为“口渴多饮、消瘦”，但发病之前体型肥胖，询问病因，由于饮食不节，嗜食肥甘，饮食自倍，脾胃乃伤，脾胃失和，脾失健运，食滞胃脘，郁遏气机，脾弱而胃强，湿浊壅滞中焦，郁久化热，消烁肌肉，导致消瘦。因此调和脾胃，平复强弱是关键。故以黄芩、黄连之苦寒清胃，清利湿热；半夏、生姜辛温配伍党参、干草及苍术、厚朴健脾祛湿，寒温并用，调和阴阳，归于平衡。且方中辛苦并用，叶天士《临证指南医案》言“辛以开之，苦以降之”，辛开苦降，调畅气机，大气得转，脾胃得复，升降相因，元真通畅，阴阳平和，如张仲景所言“阴阳自和者，必自愈”。

4 小 结

和法源于中国传统文化，是“和”思想在中医学上的发挥，“和合”“调和”的治疗理念适用于糖尿病病机要素众多、要素之间相互兼夹转化的复杂病机治疗。另一方面脾胃不和为糖尿病病理状态总括，脾胃不和则运化失司，中州壅滞，内热自生，导致郁热虚损，亦使升降失司，水津停滞，变生痰湿瘀浊，贯穿糖尿病发生发展全程。半夏泻心汤寒温并进，辛苦合用，可调理脾胃强弱，调节气血津液，除陈气，补正气，和脾胃治疗糖尿病。在实际应用中可依据糖尿病所处阶段、脏腑病理属性、临床症状等，将半夏泻心汤化裁合用多法，以脾胃和畅为基础，调和表里虚实，调节脏腑寒热，终使阴阳自和，疾病向愈。