王琛教授以“通”为用辨治IgA肾病经验※

郑 娱 王 琛

(上海中医药大学附属曙光医院肾病科，上海 201203)

IgA肾病是临床常见的一种原发性肾小球疾病，发病前多有呼吸道感染，主要病变特征为弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生，病理类型以系膜增生性肾小球肾炎多见，病变程度轻重不一，临床上以血尿、蛋白尿、高血压、少尿、水肿等为主要表现。绝大多数患者病情呈缓慢进行性进展，研究证实约1/3的患者预期会在10年左右进展至终末期肾脏病(ESRD)[1]。现代医学治疗IgA肾病多应用糖皮质激素等免疫治疗，但副作用较多，且存在药物使用禁忌[2]。中医治疗IgA肾病根据患者的临床症状和体征，运用辨病与辨治相结合，展现出了独特优势。有学者对IgA肾病中医证型与病理关系进行研究，认为IgA肾病气阴两虚、脾肾两虚、阴阳两虚等不同证型阶段，肾小球的损害日渐加重，球性硬化程度增加，并出现肾小管间质损伤，临床也会相应出现高血压、肾功能损伤等[3]，说明中医临床辨证分型对评估肾脏病理变化有一定的参考价值，为中医药治疗IgA肾病提供更加可靠的临床依据。

王琛教授，上海市名老中医郑平东学术经验研究工作室继承人，从事中西医结合肾脏病临床、教学及科研30余载，尤其治疗IgA肾病有丰富的临床经验和独特见解。兹将其治疗IgA肾病经验分析如下。

1 病因病机

IgA肾病属中医学肾风、尿血、腰痛、水肿、关格等范畴。“肾风”病名首见于《素问·奇病论》“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在肾，名曰肾风”，《素问·风论》“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”，与IgA肾病之汗多、恶风、面部水肿、腰背疼痛、肌肤黯黑等临床表现相符[4]，因此将主要临床表现为尿血、腰痛、水肿、蛋白尿等的一类疾病命名为“肾风”。临床表现主要为肉眼或镜下血尿，归为“血尿”范畴；表现为腰部疼痛患者，属于“腰痛”范畴；部分患者表现为蛋白尿或肾病综合征，相当于中医学“水肿”范畴；后期进展至ESRD，出现小便不通、恶心乏力等表现，谓之“关格”。王教授认为，IgA肾病主因正虚和邪实导致的三焦通调不利，患者多有先天禀赋不足的本虚基础存在，因此对以风热为特点的IgA肾病具有一定的易感性，外感风温之邪从口鼻而入，客于喉部，伤及肺卫，常有上呼吸道感染的前驱症状，外感之邪郁于上焦，肺卫热盛，循经向下扰动肾络，可见血尿；肺气失宣，津液不及周身，风水泛溢肌肤而成水肿。随着疾病进展，水湿与风热相搏，导致湿热内蕴于脾胃，转运功能受阻，产生湿、热、瘀、浊、毒，移于肾络，见血尿、蛋白尿；浊毒不降则水道壅闭不通见少尿，并见呕恶、食少、纳呆。《素问·调经论》指出“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，至疾病后期，病情迁延不愈，湿热之邪深蕴胶着于肾脏，瘀血阻塞肾络。可见，IgA肾病起病之初，正虚为要，病久不愈，因虚致实，由实转虚，迁延难愈。从六经传变看IgA肾病的病程，起病之初以太阳、少阳为主，风热之邪外袭，首犯太阳，偶见阳明热盛，太阳病不解，进而传入少阳，致少阳枢机不利，水湿瘀血阻滞。病进以太阴、少阴为主，太阴脾运化与统血失司，或太阴病不解，深入少阴，虚热内扰，或虚寒内生。病终厥阴不利，气血阴阳失调[4]，难治难愈。因此，IgA肾病治疗关键在于斡旋三焦[5]，调肺脾肾功能；活血化瘀，畅周身气血；辨治六经，防疾病传变。

2 辨证思路及治则治法

2.1 通三焦 王教授认为，病邪侵袭至三焦，使三焦壅滞不行，一方面可直接导致气机、水液运行受碍，进而导致疾病发生；另一方面又因郁滞不通而影响其他脏腑功能。《医学入门》云“肾与三焦相通，肾病宜调和三焦”，因此王教授提出治疗IgA肾病应以通调三焦为要，三焦气机得到畅通，水液运行顺畅，不易生湿、郁之患，既排出体内浊毒，又减轻血瘀湿郁，改善肾络瘀阻[6]。

2.1.1 上焦重肺 IgA肾病患者早期，卫表不固，易感外邪，肺气失宣，通调失职，常见发热恶寒、咽痒咳嗽、颜面水肿等肺卫症状。治疗侧重宣通上焦肺气，遵循“治上焦如羽，非轻不举”选方用药之旨。王教授常用银翘散加减，药物组成：金银花15 g，连翘15 g，薄荷6 g，牛蒡子15 g，荆芥9 g，淡豆豉6 g，淡竹叶15 g，芦根30 g，桔梗6 g。方中金银花、连翘透解卫分表邪；薄荷、牛蒡子疏散风热，头目得以清利，且利咽喉、解热毒，荆芥穗、淡豆豉助发散表邪，透热外出，淡竹叶、芦根清热生津，桔梗宣肺化痰止咳。此外，常配蝉蜕、射干、枇杷叶开宣上焦，清利咽喉；热毒明显者配鱼腥草、蒲公英、白花蛇舌草、栀子、金银花、竹沥清热解毒；痰湿偏重者辅以浙贝母、全瓜蒌、陈皮、紫菀、法半夏祛湿化痰；兼表邪者加荆芥、防风、葛根、牛蒡子、薄荷祛风解表。

2.1.2 中焦重脾 随着疾病的发展，温热之邪侵袭中焦，邪从湿化，湿热内蕴于脾胃，产生气滞、湿热、血瘀等病理。临床上常见口苦口黏、脘腹痞满、倦怠乏力、纳差呕恶等症。治疗侧重通畅中焦气机，遵循“治中焦如衡，非平不安”选方用药之旨。王教授常用三仁汤加减，药物组成：杏仁6 g，白豆蔻6 g，薏苡仁30 g。方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白豆蔻芳香化湿，行气宽中，畅中焦脾气；薏苡仁利水渗湿健脾，使湿热从下焦而去。宣上、畅中、渗下，以祛除三焦之湿。此外，常配伍温中下气之要药厚朴宣畅中焦，除中焦氤氲之湿；湿邪易致脾胃虚损，常用茯苓、薏苡仁健脾利湿，苍术、制半夏燥湿化痰；湿邪黏腻易阻气机，故以陈皮、香附行气健脾，佩兰、藿香芳香化湿。现代药理研究表明，茯苓有利尿、调节免疫、抗炎、抗氧化等作用[7]。薏苡仁有调节机体免疫、调控血糖和血脂、抵抗肾间质进展为纤维化等作用[8]。

2.1.3 下焦重肾 IgA肾病末期病情迁延不愈，瘀、浊、湿、热搏结，脉络运行不畅，肾络不通，肾失常用。临床常见血尿、蛋白尿长期不消。治疗侧重通调下焦虚实，遵循“治下焦如权，非重不举”选方用药之旨。王教授常用六味地黄丸加减，药物组成：熟地黄15 g，山茱萸15 g，山药15 g，泽泻15 g，牡丹皮15 g，茯苓30 g。方中熟地黄滋补肾阴，益精填髓；山茱萸补益肝肾，兼顾涩精；山药补益脾阴，亦能固精，三药相配，补益肝脾肾，为“三补”。配伍泽泻利湿泄浊，并防熟地黄滋腻恋邪；牡丹皮清泻相火，并制山茱萸温涩；茯苓淡渗脾湿，助山药健运，为“三泻”。气虚明显者重用黄芪健脾益气，补气以助气血运行，助湿邪得化，血瘀得散；肾虚明显者加杜仲、牛膝、肉苁蓉、巴戟天、仙茅、菟丝子补益肾精。现代药理研究表明，山茱萸、菟丝子能提高机体免疫力，菟丝子还能抗肾间质纤维化，调节血糖、血脂[9-10]。病程后期IgA肾病患者多有大便不通等浊瘀闭阻之症，此时需荡涤胃肠，通利水谷，通下焦以畅三焦，王教授多用制大黄泻实热，破瘀血，消积滞，既能通腑泄实，又能清热解毒，泻火止血，化瘀活血[11]。现代药理研究表明，大黄能降低血清肌酐(Cr)，缓解氮质血症，还可调节肾组织血流动力学，抵抗肾纤维化，延缓肾衰竭进展[12-13]。

2.2 通络脉 叶天士在《临证指南医案》中首创“久病入络”的络病学说，提出络病当以“通和血脉”为治疗大法。当气血津液畅流受阻，经络不通，就会形成瘀血、痰湿等病理产物，湿与瘀相搏结，最终导致络脉失和，进一步又促进病理产物的产生。因此，针对该病因病机，以“通和血脉”为大法，注重“通络”。现代医学研究发现，IgA肾病患者肾小球球性硬化及间质纤维化明显，病理损害更严重，且以慢性病变为主[14]。结合IgA肾病纤维化机制及肾脏病理特点，说明肾纤维化进展与“血瘀”密切相关，体现了中医学“久病入络成瘀”的微观病机。中医药治疗IgA肾病，能延缓肾脏纤维化，改善肾血流，降低肾小球微血管的凝血水平，延缓肾衰竭发生[15]。

通络药多以辛温通络、藤类通络及虫类通络之品为主，王教授常应用桂枝、羌活、独活、细辛等辛温之品治疗偏寒者，以辛能散、善温通之性，达温经散寒、化瘀通络作用。《本草便读》指出“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，因此对于此类久病不愈者考虑用藤类药物散结通络，临床常用大血藤、络石藤、青风藤、钩藤、首乌藤等[16]。王教授临证时还常选用虫蚁之品，如地龙、全蝎、僵蚕、水蛭、九香虫等。水蛭始载于《神农本草经》，“主逐恶血，瘀血，月闭，破血产瘕积聚，利水道”。现代药理研究表明，水蛭素是天然凝血酶特异性抑制因子，是高效凝血酶抑制剂，能降低纤维蛋白原、血小板聚集率，具有明显抗凝、抗血栓、抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集，同时抗炎、抗细胞凋亡的作用，提示水蛭可改善IgA肾病患者体内淤血状态[17-18]。王教授认为，虫类药破血搜络力强，临证尤要结合患者自身情况，注意药物配伍和用量选择。

针对IgA肾病虚实结合的特点，王教授在应用上述通络药同时，根据患者体内阴阳气血亏虚偏向，佐以不同的补益。偏气虚者佐补气通络，配人参、黄芪、白术等补益气血之品，结合补气与活血，用于久病见脉络瘀滞并伴元气虚弱者。血瘀伴血虚者佐补血活血，配当归、鸡血藤等养血活血之品，补中有动，行中有补。血瘀伴阴虚者佐滋阴通络，配地黄、麦冬、白芍、枸杞子等滋阴养血之品，将养阴与化瘀结合。活血化瘀贯穿IgA肾病治疗始终，适当运用“通因通用”使瘀血祛，新血生，脉络通。

2.3 通六经 清代著名伤寒学家柯韵伯指出“仲景约法，能合百病，兼赅于六经，而不能逃六经之外，只在六经上求根本，不在诸病名目上寻枝叶”[19]。王教授认为，IgA肾病早期与感受外邪有关，常因外感诱发病情加重，其病变遵从由轻到重、由表入里、由三阳到三阴的六经传变规律，提出治疗当从六经出发，防止疾病进展。

邪犯太阳，热伤血络。风热之邪来袭，太阳为六经之藩篱，受邪之首当，肺络受损，通调失司，宣降不利，见外感症状；邪热入里，膀胱血络受损，故见血尿。治宜通调肺络，凉血止血。王教授常用银翘散配大蓟、小蓟、茜草等。邪入阳明，湿热燥化。肺失通调，湿热内生，部分素体热盛者临床偶有阳明燥化表现，可见腹痛胀满，二便不利，舌苔厚，脉沉实等。治宜通腑泻热，化湿利水。王教授常用调味承气汤配虎杖、火麻仁、郁李仁等。邪郁少阳，枢机不利。邪郁少阳，气机不畅，水泛肌肤而为水肿；少阳三焦水道壅塞，水湿、瘀血等实邪阻滞，血不循经，溢出脉外，见血尿。治宜通利枢机，和解少阳。王教授常用小柴胡汤配党参、黄芪、玄参、白花蛇舌草、制大黄等，体现了和解法中清温消补的特点。邪袭太阴，运化失司。三阳失治，内传太阴或素本脾虚，《素问·病机十九条》指出“诸湿肿满，皆属于脾”，故见水肿；脾虚致气血运化无力则成瘀血，血不循经，故见尿血。治宜通健脾运，益气摄血。王教授常用参苓白术散配当归、大枣等，健固脾运同时使活血而不留瘀，化瘀而不伤正。邪碍少阴，肾阳虚损。他经误治，过用寒凉或素体阳虚。少阴阳气不足，肾之气化失司，水聚下焦而为水肿；肾失封藏，精微妄泄见蛋白尿；虚寒内生，血得寒而凝，不循经而妄行，则见尿血。治宜通温肾阳，化湿利水。王教授常用真武汤配少量肉桂以温阳散寒，又引火下行；配桂枝以助阳化气，布散水湿。邪扰厥阴，寒热错杂。阴病之极皆归于厥阴，IgA肾病至厥阴，邪正相争最剧，病情较为危重。临床表现以“阴阳气不相顺接”为特征，见呕吐、下利、厥逆、少尿或无尿等“关格”表现，为尿毒症期。治宜通顺阴阳，寒热并用。王教授常用吴茱萸汤配制大黄、黄连、黄芩导浊下行。

3 典型病例

沈某，男，45岁。2018-09-10初诊。主诉：反复泡沫尿、血尿1年余。患者于2017-08体检查尿常规：蛋白质(+++)，红细胞(++)，24 h尿蛋白定量1 780 mg，行肾穿刺诊断为IgA肾病(局灶节段肾小球硬化型)，予甲泼尼龙片、黄葵胶囊等治疗，效果不明显，症状反复，24 h尿蛋白定量在1 900～2 000 mg。遂求中医诊治。刻诊：腰痠乏力，双下肢稍肿，血尿、泡沫尿，大便稍溏，舌质黯红，苔黄腻，脉细数。尿常规示：蛋白质(++)，红细胞(++)。西医诊断：IgA肾病(局灶节段肾小球硬化型)。中医诊断：慢肾风。证属脾肾亏虚夹湿热瘀血。治宜补益脾肾，清热利湿，活血化瘀。予六味地黄丸合三仁汤加减。药物组成：党参15 g，淮山药15 g，生黄芪30 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，杏仁15 g，厚朴9 g，当归15 g，丹参15 g，红景天18 g，桃仁9 g，石韦15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，配合低盐优质低蛋白饮食，同时甲泼尼龙片服用剂量减半。服用14剂。2018-09-25二诊，患者仍腰痠乏力，余症稍好转，尿常规：蛋白质(++)，红细胞(+)，24 h尿蛋白定量1 500 mg。初诊方加金樱子15 g、芡实15 g、杜仲15 g、怀牛膝15 g。服用14剂。2018-10-12三诊，患者腰痠乏力好转，尿常规：蛋白质(+)，红细胞(+)，24 h尿蛋白定量350 mg。二诊方去丹参、桃仁，加水蛭6 g、九香虫9 g。服用28剂。1个月后随访，患者尿常规基本正常，24 h尿蛋白定量180～300 mg，患者无明显不适。

按：该IgA肾病患者疾病迁延未愈，脾主运化，肾主藏精，现脾虚不能布散水谷精微，肾虚则固摄之用失职，运化失司见水肿，精微下注即成尿蛋白；脾主统血，脾虚则不能统摄血液，再加“久病入络，久病必瘀”，脉道瘀阻，血不循经，使血溢脉外，故见血尿；脾主四肢，腰为肾府，脾肾气虚则见反复腰痠乏力。湿热瘀血内蕴，舌脉为佐证。王教授四诊合参结合实验室指标，认为属本虚标实之证，本虚为脾肾气虚，标实为湿热、血瘀。治宜补益脾肾，清热利湿，活血化瘀。方中党参、淮山药、山茱萸寓三补之义，专攻补益脾肾，配大量生黄芪健运脾气；杏仁、茯苓、薏苡仁调畅三焦，厚朴除中焦湿气；当归、丹参、红景天、桃仁活血化瘀；再配石韦清热解毒，利尿消肿。二诊时患者诸症好转，辨证施治得当，但仍有腰痠及大量蛋白尿，故予杜仲、怀牛膝补益肾精，强壮腰膝；金樱子、芡实固精益肾，补脾止泻。三诊时患者病程已久，故改虫类药加强活血化瘀。经持续治疗，患者病情稳定。

4 结 语

《医学薪传》云“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”[20]。王教授治疗IgA肾病全程以“通”为用的思路贯穿始终，从三焦、络脉、六经角度将“通”法全面发挥，用药之处体现了通达而不伤正、扶正而不壅滞的特点，旨在恢复人体阴平阳秘之态。王教授还强调临证处方时应因时因地因人及时调整，随证加减，灵活应用。同时将中医宏观的辨证论证和现代医学微观的病理诊断结合起来，运用于临床诊治中，从而更好地发挥中医药优势，以期为IgA肾病的诊治提供新的治疗思路和方案。