自体食管黏膜移植预防早期食管癌黏膜剥离术后狭窄的护理配合

何赛琴 吴伟丹 叶丽萍 毛鑫礼 张金顺

(浙江省台州医院内镜中心，浙江 临海 317000)

随着内镜技术的进步及早癌筛查意识的提高，早期食管癌的内镜检出率明显提高。内镜粘膜剥离技术(Endoscopic submucosal dissection,ESD)具有创伤少，恢复快的优点，成为治疗消化道早期肿瘤的首选方法[1]。但对于病灶>2/3周的早期食管癌，仍有80%的ESD术后会并发食管狭窄[2]，需要多次反复的内镜下探条扩张或支架置入，患者生活质量低下，且有穿孔的危险。受口腔黏膜移植ESD创面启发[3]，我院内镜中心于2018年5月-2019年5月，对14例早期食管癌行内镜黏膜剥离的患者，行自体食管黏膜移植，预防ESD术后狭窄，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组患者14例，男9例，女5例，年龄53～82岁，所有患者术前均经胸部增强CT及食管病变的内镜染色、超声检查，确定病变范围。14例患者食管病变均>2/3食管周径。

1.2手术方法 全麻插管后，医生进境反复冲洗食管、胃腔，电子或碘染色再次确定病灶及拟用来移植的正常黏膜，海博刀在病灶边缘标记，对病变黏膜下注射后剥离，距ESD创面3 cm上下用多环黏膜切除器以内镜下分片黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection，EPMR)方式切除拟移植黏膜数片，取出平铺于生理盐水湿纱布上，再用钛夹将每片黏膜固定于ESD创面，置入覆膜食管支架固定移植黏膜。

1.3判断标准 (1)黏膜存活：移植粘膜颜色接近正常食管黏膜，呈膜状、片状并向周围膜黏缺损部位爬行扩展；黏膜存活率=存活粘膜/移植粘膜总数。(2)食管狭窄：以Olympus GIF-Q260胃镜(直径9.2 mm)无法通过狭窄处定义为狭窄。

1.4结果 本组14例，其中1例的切除范围为3/4食管周径，2例为4/5食管周径，6例为5/6食管周径，5例为全周切除。移植黏膜3～8片，平均4.9片，其中8例置入覆膜食管支架固定。7例无穿孔患者术后2周内移除食管支架，1例创面穿孔患者延迟至4周后取出覆膜食管支架。术后2周复查胃镜，移植黏膜生长良好，总存活率79.7%。3月后复查胃镜，Olympus GIF-Q260胃镜通过顺畅的9例，不能通过需要扩张的5例，食管狭窄的发生率35.7%。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1患者准备 >2/3周的食管早癌行ESD术+自体食管粘膜移植，由于病灶切除范围大且手术时间长，术前需做好血常规、心电图、胸片、CT及凝血功能检查，了解患者心肺功能，有无急性上呼吸道感染等麻醉禁忌症，口服抗凝药物需停用2周以上。术前常规禁食，禁饮4～6 h。

2.1.2设备及器械准备 配备奥林巴斯H260Z放大胃镜及Q260J治疗胃镜，德国爱尔博(ERBE)：VIO 200D+APC2+ERBE JET 2海博刀、注水泵，调试工作模式和参数，检查使处于备用状态，备奥林巴斯650Q黏膜切开刀或I型海博刀(头端直径0.3 mm)，COOK多环黏膜切除器及配套的圈套器，南京微创195-FC可重复开闭组织夹。

2.1.3药物准备 抽取1 mL 5%碘-碘化钾稀释至5 mL，浓度为1%，黏膜染色备用，注意浓度配制准确，过浓有可能刺激食管导致痉挛，影响内镜操作[4]。过淡则可能使病灶着色不明显，褪色过快，影响判断。配置维生素C针1 g+50 mL生理盐水液备用，以中和碘染色剂。生理盐水250 mL置于37～40 ℃恒温箱备用以保存待移植的黏膜。另备生理盐水500 mL和冰生理盐水(0～4 ℃ 500 mL生理盐水+去甲肾上腺素8 mg)ESD术中冲洗。

2.2术中配合要点

2.2.1病变粘膜剥离配合 (1)ESD剥离步骤为冲洗、染色、标记、剥离和创面处理。快速准确地剥离病变粘膜，剥离后ESD创面良好处理，有利于移植黏膜的存活。(2)接常温生理盐水，调节注水泵流速至250 mL/min冲洗食管、胃腔黏液，注水压力不宜过高，流速不能过快，压力过大流速过快，刺激黏膜导致充血水肿，甚至渗血，影响病灶的观察和范围的判断。冲洗后再予稀释的碘-碘化钾液自下而上喷洒病变食管染色，确定病变范围并标记，为避免碘对正常食管黏膜的灼伤，影响正常移植黏膜的取材，病灶范围标记后立即予维生素C/生理盐水稀释液食管腔喷洒中和碘染色剂。ESD剥离过程中创面出血，调节注水泵流速400～500 mL/min，更换0～4 ℃冰肾盐水冲洗，使小血管收缩，利于创面止血。禁用蒸馏水作为冲洗液冲洗，因蒸馏水为低渗液，冲洗ESD创面可加重创面水肿而加重术中出血。(3)ERBE高频电刀模式及参数调节。根据操作医生的习惯和病灶的特点，及时调整电刀模式和参数。强力电凝作用强，局部止血效果好，适用于ESD剥离过程，但对创面损伤大。柔和电凝作用轻柔，创面灼伤少，容易传导，适用于剥离过程中粗大血管的电凝，也可用于标记病灶范围，标记点清晰。为减少ESD剥离过程中电凝对创面灼伤，影响移植黏膜的种植存活，本组病例选择快速电切+柔和电凝(功率≤35 W)的切凝混合模式，选用头端细电阻小的I型海博刀或dute刀剥离，剥离过程不选用强力电凝止血。

2.2.2自体黏膜取材的配合 根据ESD创面大小，估算需移植黏膜的数量。为确保移植的黏膜正常，距离病灶切缘3 cm以上取材。多环黏膜切除器(EMR-L-6)吸引黏膜至透明帽内满视野，皮筋套扎成“亚蒂状息肉”，置入配套的八角圈套器，张开于皮筋下，透明帽轻轻推挤“亚蒂状息肉”，确保固有肌层未被套入后随即收紧圈套器切除，以此方法自上而下切除所有套扎的黏膜。取出黏膜立即展开平铺于温生理盐水纱布上备用。为减少套切对拟移植正常食管黏膜切缘的灼伤，提高移植黏膜的存活率，本组病例套切正常食管黏膜时高频电电凝功率选择20～25 W，护士收紧圈套器快速切除。

2.2.3移植配合 用可重复开闭软组织夹，夹待移植黏膜于透明帽内，送至已剥离的食管创面，待移植黏膜的长轴与食管腔平行，两角用夹子固定于ESD创面，使黏膜的基底面与创面紧贴，上下2片移植的黏膜相隔1 cm，自下而上固定切下的粘膜，再置入覆膜食管支架防止移植的黏膜移位[5]。

2.3术后护理

2.3.1饮食护理 术后尽早进食温流质，能中和胃酸，减少返流入食管刺激ESD创面，补充营养利于创面修复及移植黏膜存活。术后当天禁食，如无出血、穿孔并发症，第2天起进食温凉流质(如米汤、糖水、果汁等)3 d，置入食管支架患者术后避免进食冰凉流质。无不适再过渡为无渣半流质，如米糊、蛋糊、豆花等。用小儿汤匙喂食，每次吞咽5～10 mL，不超过10 mL，少量多餐，防止支架移位。2周移除食管支架黏膜存活后，嘱患者可进食馒头、软米饭等主食，防止创面挛缩疤痕形成[6]，但需避免进食粗纤维及坚果等食物，进食时应细嚼慢咽。

2.3.2术后体位 食管ESD术后，头高脚低体位利于心肺的扩张，避免食管局部受压，增加血流利于创面修复。术后麻醉清醒后，抬高床头30°，嘱患者轻轻吐出口水，减少吞咽动作。第2天起取半坐卧位，利于进食的流质进入胃腔，减少在食管腔积聚，利于创面的修复。

2.3.3术后并发症的观察

2.3.3.1ESD术后出血、穿孔 此为ESD最常见的并发症，术后注意观察患者面色及呼吸，有无胸闷气急等食管迟发穿孔和出血并发症。本组病例剥离过程中1例出现穿孔，术中及时夹闭，8例置入食管支架，无再发出血和穿孔并发症发生；余未见出血及穿孔。

2.3.3.2胸骨后疼痛和异物感 分泌物刺激ESD创面，支架压迫食管黏膜及夹子牵拉，引起轻度的胸骨后疼痛和异物感，一般术后2～5 d逐渐缓解。本组患者食管病变ESD范围均≥3/4周，其中5例为食管全周切除，8例置入覆膜食管支架固定。术后6例胸痛明显，排除穿孔并发症后予肌注安定镇静止痛。

2.3.3.3支架移位和脱落 此为常见并发症，常表现为胸骨后异物感突然消失，胸片检查提示支架移位至胃腔。由于 ESD术后食管腔无狭窄，食管支架为镍钛合金，遇冷易收缩，过早过度活动或进食冷流质等，可致支架移位或滑脱，使移植的自体食管黏膜脱落，影响存活率。术后嘱患者避免过早过度活动，不进食冷流质。本组术后3例支架滑脱至胃腔，其中1例术后第3天下床活动，1例自行进食冷流质，另1例术后5 d咳嗽后，主诉胸骨后异物感突然消失，胸片检查见支架滑至胃内，再次进镜观察，1例见移植黏膜2片脱落，2例见移植粘膜全部随支架滑脱，均及时内镜下支架复位。该3例患者2周后取出支架复查胃镜，发现随支架滑脱的移植黏膜复位后未存活。

2.4出院指导和随访观察 告知患者及家属，术后2周、3个月复查胃镜，出现异常情况及时来院复查。出院后进食宜细嚼慢咽，无穿孔并发症，术后2周复查胃镜，移除覆膜食管支架，观察移植黏膜生长情况。支架取出判定黏膜存活后，嘱患者进食馒头、软米饭等主食，保持食管腔一定的扩张度，防止创面挛缩疤痕形成，但避免进食大块坚硬食物，观察有无进食梗阻感。3个月复查胃镜，观察有无ESD创面疤痕挛缩，食管狭窄发生。本组3例支架移位患者，2个月后开始出现渐进性吞咽梗阻感，胃镜复查见食管腔狭窄，Q260胃镜难以通过，其中2例移植黏膜全部脱落患者XP290N(直径5.4 mm)鼻胃镜难以通过。另有2例患者3个月后出现吞咽梗阻感，复查胃镜Q260胃镜不能通过，均予反复内镜下食管狭窄扩张治疗。其余9例患者移植黏膜生长良好，无食管狭窄发生。

3 小结

自体食管黏膜移植术预防>2/3周早期食管癌ESD术后狭窄效果良好，64.3%患者术后无需其他干预措施，而能顺利进食无渣软食，提高了患者的生活质量。由于研究的例数有限，缺少大数据的支持，在未来的工作中，如何早期发现并判断支架移位，利用护理手段有效预防术后早期支架脱落，做好支架移位移植粘膜脱落后的补救措施，避免食管狭窄并发症的发生，需不断总结护理经验，做好护理配合，以更好的改善手术效果，减少患者痛苦。