国医大师路志正学术思想在治疗风湿痹病中的应用研究*

河北中医学院研究生学院

张 宁 侯小双△ 王若冰 罗亚萍△ 潘利敏△ 郜晨静(石家庄 050091)

提要 国医大师路志正教授在治疗风湿痹病过程中，一贯重视健脾和胃、调理情志，以“持中央，怡情志”为治疗首义。导师罗亚萍主任中医师有幸拜路老为师，学习并传承其学术思想，在临床治疗产后痹、燥痹、尪痹等风湿痹病过程中注重健脾和胃、调理情志，每获良效。吾辈侍诊，略有心得，现予研析其学术机理，以飨同道。

风湿痹病是人体正气不足或脏腑功能失调，风寒湿热燥等之外邪侵袭，造成肌体经脉气血不通不荣，以肢体筋骨关节肌肉疼痛、重着、肿胀、麻木等为主要临床特征的一类疾病。而西医的风湿免疫系统疾病如类风湿关节炎、干燥综合征等发病时，亦常伴有关节疼痛、肌肉痠痛、口干、眼干等症状，属于风湿痹病的范畴。同时这些病人常伴有胃肠道症状，如腹泻、胃脘不适等，这些表现在中医来讲归为脾胃失调，西医常认为是肠道菌群失调所致。近年来，不少学者研究发现，肠道菌群失调可导致类风湿关节炎等风湿性疾病的发生。[1-7]这与路老“持中央”的思想不谋而合。同时风湿痹病临床以“病因多端，病情复杂，虚实互见，病程缠绵，难以治愈”为特点，易使患者伴有焦虑抑郁等不良情绪，致肝气郁滞，肝失疏泄，影响气机调达。而气失调畅，则血液运行受阻，经脉闭塞，瘀血留滞；瘀滞日久，血中之津液从旁渗出，则可化生痰湿；与外来的风寒湿热之邪搏结于关节、经络，易使病情加重。另外，肝气乘脾，亦可导致脾脏运化失常，脾胃失和，加重病情。故路老在治疗风湿痹病过程中，同时也注重“怡情志”。路老认为若位居中焦的脾胃及气机运化正常，则生机不尽，营卫得以充盈，诸邪不侵，邪不敢犯，纵有风寒湿热诸邪环顾，亦能扶正御邪，痹病不能生。故罗师在侍诊抄方过程中，学习传承路老健脾和胃、调理情志之法，在临证中以此为指导辅助治疗风湿痹病，每获良效。兹试举几个病例介绍罗师用此法在治疗产后风湿病(产后痹)、燥痹(干燥综合征)、尪痹(类风湿关节炎)中的临床应用，以飨同道。

1 产后痹

患者，女，28岁，2018年10月1日初诊。主诉：周身多关节肌肉疼痛6月余。患者6月前因产后受凉，出现全身多关节疼痛，累及双腕、肘、肩、膝、踝关节以及四肢肌肉。1个月前曾查风湿四项、抗核抗体及自身抗体谱系列等风湿免疫相关指标，均未见异常。6月中间断中药汤剂治疗，症状时好时坏，遂来就诊。刻下症：仍有周身多关节疼痛，自觉肌肉痠痛，手指关节晨僵小于30 min，怕风、怕冷，心烦，全身倦怠、疲乏无力，平素汗出较多，情绪低落，偶有两胁胀痛、胃脘部胀满不适，带下量多，色偏黄，不思饮食，因夜间照顾孩子，夜寐差，小便黄，大便黏腻不爽，1次/d。舌质淡，舌尖红，苔黄腻，脉细滑。今查：红细胞沉降率26 mm/h、C反应蛋白10 mg/L，轻微升高，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等阴性。诊断：产后痹，气血亏虚、肝郁脾虚湿阻证，治宜补益气血、调和肝脾，兼清下焦湿热。处方：黄芪30 g，党参12 g，当归、川芎、茯苓各15 g，炒白术30 g，麸炒苍术15 g，防风10 g，防己15 g，桂枝10 g，薄荷6 g，白芍15 g，麸炒薏苡仁20 g，砂仁6 g，柴胡、拳参各15 g，炒栀子6 g，炙甘草10 g。30剂，每日1剂。嘱其日常用大麦茶代茶饮。2018年11月1日二诊：用药后，患者心烦、汗出明显改善，带下量较前减少、色白，周身关节疼痛及肌肉痠痛较前好转，手指关节晨僵小于10 min，时轻时重，偶有胃脘部胀满不适，纳可，寐差，二便调。舌淡红、苔黄偏腻，脉弦。处方：上方去炒栀子，加藿香、佩兰各10 g，另加大枣3枚、生姜3片为引，佐以调和脾胃。21剂，每日1剂。用药后随诊，关节、肌肉等不适症状基本消失。

按语：凡妇人产后出现肢体关节疼痛、麻木、痠楚、重着甚或活动欠佳等症，迁延不愈，病情延续至产褥期以后者，称为产后痹，西医称之为产后风湿病，其风湿免疫相关指标检查一般为阴性，可会出现红细胞沉降率及C反应蛋白的异常。[8]《圣济总录·历节风》曰：“历节风，由气血衰弱，为风寒所侵。”该患者属于产后气血亏虚，风寒湿热之外邪侵袭痹阻经络而导致的产后痹证。患者产后6月余症状仍未见好转，其病情虚实夹杂，初起气血亏虚，营卫失去调和，肌肤腠理疏松，风寒湿邪乘虚而入，不能宣行，留滞体内，使筋骨关节出现疼痛不适等症状。患者因产后肌体生理和所扮演角色的变化，以及家庭环境的影响，加之病情时好时坏，难以治愈，产生了焦虑抑郁情绪，出现心烦、情绪低落、两胁胀痛等症状，这与中医所讲的肝郁相契合，肝木克脾土，故肝郁脾虚，致使气血生化不足，肢体关节肌肉失去濡养，使患者症状加重；同时脾虚易使水湿运行不畅，痹阻于肢体经络，使患者出现全身倦怠、乏力等不适症状。故罗师在治疗过程中，补益气血的同时兼疏肝解郁健脾、清热利湿，以丹栀逍遥散加减治疗。方中黄芪、党参为君药，以补中益气、生津养血。当归、川芎共用以补血活血，白术苦温燥湿和中补脾，与党参并用，则健脾益气之功更佳；苍白术共用，苍术性甘温燥烈，可使胃燥脾强，而湿邪自除，白术甘温性缓，具有较强的健脾之力，两药同用，一胃一脾，则中焦得健，为臣药。佐以防风、防己以祛风除湿；桂枝、白芍同用解肌和营，温通经络；加用麸炒薏苡仁、茯苓、砂仁以健脾利湿。湿热下注，带下量多色黄，带下又与带脉、肝经有关，故加柴胡、薄荷疏肝解郁、疏散郁遏之气，缓解胁肋部疼痛等不适；拳参以清热解毒、祛湿止带；应用炒栀子以清热泻火除烦；予大麦茶健脾益气、除烦；炙甘草以调和诸药，缓急止痛。二诊患者仍有胃脘部胀满不适，苔黄偏腻，加用藿香、佩兰以化湿和中，另外加生姜、大枣以为引，顾护胃气，以达脾胃调和，气血生化有源，筋骨关节肌肉得以濡养而病除。

2 燥痹

患者，女，50岁，2019年6月26日初诊。主诉“口干、眼干”2年余。患者2年前诊断为“干燥综合征”。2年中间断应用中药汤剂治疗，症状未见明显改善，遂来就诊。刻下症：眼干、口干，牙齿脱落，眼睛干涩，有异物感，进食干性食物需用水送服，不能长时间说话，口渴、喜饮水，每日饮水量大约在3 000 mL以上，夜间明显，皮肤干燥，有脱屑，外阴干燥，缺少分泌物，肩关节疼痛、痠胀。全身乏力，怕风，偶有脘腹胀满，已绝经，偶有烘热汗出，情绪低落。纳寐差，大便干，3～4 d行1次，小便可，舌体胖大、舌质干有裂纹、苔薄白而少，脉细弱。经化验检查未见脏器损害。诊断为：燥痹，气阴两虚、脾胃失和、肝肾不足。治宜益气养阴、调理脾胃、滋补肝肾为大法。方以路氏润燥汤加减，处方：太子参15 g，石斛30 g，麦冬15 g，当归10 g，黄精、生山药、炒白术、炒白芍各15 g，桃仁10 g，陈皮9 g，夏枯草30 g，山慈菇12 g，密蒙花15 g，佛手9 g，葛根30 g，炒酸枣仁20 g，浮小麦30 g，炙甘草6 g。14剂，每日1剂。为减轻症状，増加疗效，辅以茶饮方：北沙参12 g，天冬10 g，百合15 g，绿萼梅10 g，玫瑰花9 g，五味子5 g，每2日1剂。2019年7月11日二诊，患者口干、眼干较前减轻，肩关节疼痛较前稍缓解，口渴喜饮较前减轻，烘热汗出较前好转，偶有两胁窜痛、脘腹胀满，情绪低落，寐可，纳欠佳，大便通畅，日行1次，小便可，舌质黯红略润有裂纹、苔薄白而少，脉细弱。上方去炒酸枣仁，加羌活10 g，柴胡、香附各15 g。21剂，每日1剂。2019年8月3日三诊，上述症状明显好转，继服14剂，每日1剂。以资巩固。

按语: 燥痹为现代医学的干燥综合征，属于一种自身免疫系统疾病，主要以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺为主。[9]《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。……水精四布,五经并行。”胃主受纳，脾主运化，二者共同将肌体食入的水谷化为津液，在通过肺、肾等相关脏器输布于全身。患者既有口干、眼干症状，又见关节疼痛症状，是典型的燥痹。此为中老年女性，素体气阴两虚，脾气不足，加之年事已高，肝肾已虚。脾为水谷之海，运化水谷精微而开窍于口，脾和则涎润；脾能散津，脾失和降则津不上乘，涎少，故口干、进干食需借水下咽；阴血不足，皮肤失于濡养，故全身皮干。肝肾亏虚，筋骨失养，故见关节疼痛，阴道干涩，双目干涩，有异物感，舌体胖大、舌质干有裂纹、苔薄白而少，脉细弱均为气阴两虚、脾胃失调、肝肾亏虚之象。治以路氏润燥汤加减。选太子参、沙参、麦冬、石斛等益气养阴润燥，佐以白术、山药、当归、白芍、陈皮调和脾胃、益气养血，密蒙花以清肝明目，佛手疏肝理气，浮小麦以敛阴止汗，桃仁以宣肺润燥，亦可通便。肾主五液，患者年事已高，肝肾已亏故加黄精以滋养肾液；加用山慈菇、夏枯草以清热解毒散结，葛根以生津止渴、通经活络。二诊患者仍有两胁窜痛，脘腹胀满，情绪低落，肩关节疼痛，故加用羌活以通络止痛，柴胡、香附以疏肝理气，使脾胃调和，以助血津液运行，改善口干、眼干等不适症状。

3 尪痹

患者，女，32岁，2018年11月18日初诊。主诉“周身多关节肿痛1年余，加重2月”。1年前诊断为“类风湿关节炎”，予“甲氨蝶呤片7.5 mg、1次/周，口服，白芍总苷胶囊 0.6 g、2次/d 口服”治疗。规律应用上述2种药物6个月后，患者周身关节肿痛等不适症状明显好转，但出现了胃痛、反酸、纳差以及腹泻等胃肠道不适症状，故停药。2个月前因劳累后再次出现手指间关节、双腕及踝关节肿痛等症状，间断应用上述药物治疗，症状未见明显好转，遂来就诊。刻下症：周身多关节肿痛，累及双手第2、3掌指关节、双腕关节及左踝关节，晨僵大于1 h，伴有胃脘部疼痛、反酸，腹泻，怕风，无发热、皮疹，纳差，寐欠安，大便质稀，2～3次/d，舌质淡红、苔黄腻，脉象弦滑。查C反应蛋白56 mg/L，类风湿因子35 IU/mL，红细胞沉降率78 mm/h。诊断为尪痹，湿热痹阻证。处方:防己20 g，生黄芪30 g，防风15 g，滑石30 g(包)，炒栀子6 g，薏苡仁20 g，忍冬藤15 g，秦艽10 g，川牛膝15 g，黄芩10 g，炒白术20 g，炒苍术15 g，砂仁10 g，清半夏9 g，老鹳草15 g，蜈蚣2条，煅瓦楞子20 g，夜交藤30 g，柴胡15 g，木香10 g。14剂，每日1剂。继予慢作用抗风湿药甲氨蝶呤片 10 mg、1次/周 口服。2018年12月2日二诊：现患者周身多关节肿痛较前减轻，晨僵小于1 h，怕风较前好转，偶有胃脘部疼痛、反酸，纳欠佳，寐可，二便调，舌质淡红、苔黄腻，脉象弦滑。上方去夜交藤、蜈蚣、老鹳草、炒栀子。14剂，每日1剂。2018年12月17日三诊：现患者周身多关节肿痛明显减轻，晨僵小于30 min，仍偶有胃脘部疼痛，纳寐可，二便调，舌质淡红、苔薄黄，脉象弦滑。复查C反应蛋白10 mg/L，类风湿因子30 IU/mL，红细胞沉降率40 mm/h，血常规、肝肾功能未见明显异常。上方去防己、滑石、川牛膝、黄芩。14剂，每日1剂，以资巩固。继予慢作用抗风湿药甲氨蝶呤片 10 mg、1次/周，口服。

按语：尪痹西医称之为类风湿关节炎，以对称性小关节肿痛，同时伴有晨僵等为主要临床表现。[10]《温病条》云：“湿聚热蒸，蕴于经络……病名湿痹，宣痹汤主之。”湿邪重浊黏腻，易阻滞气机，痹阻经络。故以防己为君药，取其大苦辛寒，利湿行水之力以祛风清热利湿；黄芪、薏苡仁为臣药，《本草纲目》称薏苡仁“健脾益胃，补肺清热，去风胜湿”，以益气化湿，祛生湿之源；以黄芩、炒栀子清气分之湿热；以炒苍术、白术、砂仁、清半夏健脾祛湿，煅瓦楞子以制酸止痛，滑石渗利水湿以使湿从下焦而去；诸药合用，畅中渗下，使湿热去；佐以柴胡、木香行气；防风、忍冬藤、秦艽、老鹳草、蜈蚣、川牛膝祛风除湿、舒筋缓急、通络止痛；佐以夜交藤养心安神、祛风通络。诸药合用共奏祛湿清热、通络止痛之功，使痹症缓之。

4 体会

罗师在临证中，把路老的“持中央，怡情志”学术思想运用其中，注重健脾和胃、调理情志，常运用白术、黄芪、大枣、党参以益气健脾，现代药理证实，白术具有治疗胃肠道疾病、调节免疫以及抗炎镇痛的功效。[11]加用薏苡仁、半夏、茯苓等药物以理脾和胃祛湿，其中现代医学证明薏苡仁不仅具有免疫调节作用，还具有抗炎止痛的功效；[12]同时，根据显示半夏含有生物碱、蛋白、多糖等物质，具有治疗腹泻、调节胃肠蠕动等作用。[13]加用柴胡、木香、郁金等以疏肝理气；根据现代研究显示，柴胡具有调节免疫、抗炎以及缓解焦虑抑郁情绪等作用。[14]罗师继承运用“持中央，怡情志”的理论治疗风湿痹病，达到了事半功倍的效果。

根据现代研究显示[1]：风湿性疾病除了受内外环境的要素影响之外，其发病因素还包括肠道微生态失衡等。现代研究认为[2]：肠道微生态和中医阴阳理论、整体学说、邪正理论以及藏象学说有关系但是与中医学说上所讲的脾虚证的关系更为紧密。卢林等[3]通过对类风湿关节炎患者临床观察分析得出脾虚湿盛泄泻的病人与肠道微生态失调、舌部菌群的改变有明显的关系。人体的胃肠功能出现紊乱的时候，会导致肠道微生态系统受到严重破坏，从而引起菌群失调，然而菌群的失调又同时反过来影响肌体对精微物质的吸收和布散，使肌体免疫力降低，故使肠道的屏障功能减弱。[4]Cukrowska B等[5]提出，在肠道菌群失调的情况下，则正常菌群作为外来抗原会诱发免疫反应，产生多种炎性因子如IL-1、IL-2、TNF-α等，一些炎性因子会使白细胞在关节腔中聚集，从而刺激产生小分子的炎症介质，损害软骨以及骨组织。Chen J等[6]认为类风湿关节炎患者肠道微生物菌群失调也就是多样性降低与类风湿关节炎病情持续时间以及血清中的抗体水平有关。武子英等[7]提出类风湿关节炎的发病与肠道微生态关系密切，而肠道菌群失调与脾虚证存在相关性。现代医学认为，肝与风湿痹病的关系在于情志的变化，这些可能会引起丘脑、内分泌系统和植物神经系统紊乱，以致体液激素及酶类的分泌失调，造成内源性抑痛物质减少却引起致痛性物质增加，导致疼痛时间延长甚或加重病情，最终可能会建立心理→疼痛→心理的恶性循环机制。[15]故现代医学认为，可以通过辅助于调节肠道菌群失调以及调畅情志治疗风湿性疾病，这与罗师在治疗风湿痹病过程中，注重健脾和胃、调理情志治法不谋而合。

综上所述，应用健脾和胃以及调理情志之法治疗风湿痹病，可以同时起到扶正与祛邪的双重作用，使脾胃调和，肝气调达，气机通畅，湿邪得除，湿去则风气不能独存，痹病则愈。在临证中，应掌握此治法之要旨，灵活运用，以更好地提高风湿痹病的临床疗效。