焦平教授从少阳论治小儿鼾症经验分析

河北中医学院研究生学院

张昊地 王颖雪 石 聪 焦建玮△ 林 燕△ (石家庄 050091)

提要 小儿鼾症是儿科、睡眠科及耳鼻喉科常见疾病，焦平教授从少阳论治治法独特、疗效颇佳。焦师从病程、小儿生理特点、脏腑、经络角度分析，认为小儿鼾症病位多在半表半里之间，故应从少阳论治，其主要病机为少阳枢机不利，治疗大法当疏利枢机、和解少阳。临床常用少阳病代表方小柴胡汤加味治疗，并慎用苦寒之品防伤“少阳”生发之本性。

焦平教授为河北省中医院教授、主任医师、硕士研究生导师，河北省名老中医药专家学术继承人指导老师，师从全国著名中医儿科世家马新云教授，从事中医儿科临床、教学及科研40余年,积累了丰富的临床经验，形成其独特的学术思想，擅长治疗小儿常见病及疑难杂症，疗效显著，其治疗小儿鼾症，效果甚佳。

小儿鼾症，俗称“打鼾”，是儿科、睡眠科及耳鼻喉科常见疾病，多由腺样体或扁桃体增生肿大造成鼻咽部气道狭窄，气流通过受限，呼吸困难，进而导致睡眠呼吸障碍。[1-2]其症状轻者可仅出现张口呼吸、入睡打鼾，重者可能会出现睡眠憋气、呼吸暂停等危及患儿生命的情况，或表现为患儿平日精神状态明显下降，出现记忆力衰退等，严重影响日常生活，[3]并对其心理健康造成伤害。近年来，由于其可导致严重的后果，越来越受到患儿家长及临床医生的关注。现代医学认为，手术治疗(如腺样体或扁桃体切除术)可改善其症状，并逐渐推广，成为治疗此类疾病的常用方法。[4]然焦平教授考虑到患儿及家属对手术治疗的抗拒性、手术的风险性及术后的复发性，临床治疗此类疾病皆以运用中医学为主。且相关研究亦证实，中医药治疗不仅可缓解症状，减轻局部炎症反应，即便日后需要手术治疗，还可为其创造良好的手术环境，达到预期效果，使患儿避免二次手术。[1]焦平教授从少阳论治小儿鼾症，别具匠心、疗效肯定，笔者有幸跟诊学习,受益匪浅,现将其经验介绍如下。

1 小儿鼾症病因病机

关于“鼾”的描述，古代文献中早有记载，《伤寒论》曰：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”《景岳全书》记载：“中气内虚……声如鼾眠”。《金匮启钥(幼科)》中曰：“然同一脾虚，而有脾虚夹痰者，其证睡时多鼾而似哮，治宜平补汤。”此为小儿“鼾症”及其治疗用药的首次描述。[5]现代医家论治小儿鼾症，多从“痰”“瘀”“虚”等方面入手，王士贞教授[6]认为肺、脾、肾不足，夹痰夹湿为主要病机，方以参苓白术散加减，并倡导内外合治；陈海教授[7]认为本病主要病机为肺、脾、肾三焦气机不利，痰湿蕴结，分3期用药，个体化治疗；而王仁忠教授[8]则认为主要病机为痰瘀互结，肺脾气虚，多以四君子汤合消瘰丸加减。由此可见，对于此类疾病，中医学尚未达成规范、统一的共识，暂未形成诊治的系统。[9]

2 焦平教授诊治小儿鼾症

2.1 体禀少阳为小儿体质特点

明代万全在《育婴秘诀·五脏证治总论》中首先提出“小儿体禀少阳”的观点：“春乃少阳之气……小儿初生曰芽儿者，谓如草木之芽……亦少阳之气方长未已”[10]，现代中医儿科大家刘弼臣教授亦主张此观点，并创立了新的“少阳”学派。[11]焦平教授认为，小儿体禀少阳主要从三方面理解。其一是小儿自脱离母体成为一个独立的个体到成年，犹如“草木之芽，其气方盛”，无时无刻地在生长发育，各方面由稚嫩不断走向成熟。小儿似初生的太阳，生长发育皆赖阳气的推动，故不能以成人阴阳平衡的观点来看待小儿，体禀少阳即以阳气作为主要推动力量的阴阳平衡，是一种动态的平衡。随着“阳”的不断增长，“阴”便“阳生而阴长”，旧的平衡随时被打破并被取代，形成新的平衡，再次被打破、取代，这种不断更迭、如环无端、时时变化的“平衡状态”构成了小儿生长发育的全过程。小儿生长发育迅速，正是受不断变化的“平衡状态”所影响，而“平衡状态”的更迭速度，取决于阳气的旺盛程度，阳气旺盛，就会加快助阴生长的速度，更快地达到新的平衡。小儿阴阳“平衡状态”更新换代时快时慢，具有一定规律性，此乃小儿生长发育的特点，即年龄越小，发育越快，3岁以下小儿表现得尤为突出，[12]而此特点也充分体现了“纯阳学说”提出的生机蓬勃，发育迅速。第二个方面指出小儿虽阳气方盛，生长迅速，但相较于成人，五脏六腑的发育及肌体的各项生理功能尚不完备，尤其面对疾病的烦扰时，更突显其稚嫩脆弱的特点，诚如清代著名医家张锡纯在《医学衷中参西录》中记载：“盖小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳也”。这也与“稚阴稚阳”学说中强调的脏腑娇嫩，形气未充的特点相符合。第三方面，少阳于季为春，五气应风，五行属木，脏腑通肝胆、三焦，与小儿“肝常有余”的特点相似，故“少阳”类疾病在临床中注定必不少见。

2.2 少阳枢机不利乃小儿鼾症的病机

不同于其他医家多从“痰”“瘀”“虚”等论治小儿鼾症，焦平教授认为，小儿鼾症病初多由外邪六淫侵袭所致，日久不愈，向内传入少阳，导致症状反反复复，故病机主要以少阳枢机不利为主。《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳主枢，在人身体居半表半里之位，不仅为人体阴阳气机升降出入的枢纽，还是邪气入侵或被驱于外的通路，“少阳病”乃半表半里部位阳性病症的概括总结，其包含了许多脏腑组织，临床表现也繁多复杂。[13]《伤寒论》原文第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入。”小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，气血虚弱，腠理尚疏，易感外邪，外邪侵袭，阻碍气机正常的生理功能，致呼吸不畅、气流受限而出现“打鼾”症状。邪气入侵，太阳经气旺盛则可与之抗争，不足则易由太阳表证传入少阳或直中少阳，因小儿正气不足，无力驱邪外出，亦或失治误治，故致邪气留恋于半表半里之间，使病情迁延不愈，打鼾频频。

《内经》有云：“凡十一脏，取决于胆也。”全身正常的生理代谢不仅有赖于少阳阳气的温煦、推动才能有序地进行，少阳病变还会影响各脏器的运行，反之，其他脏器的病变亦会影响少阳致枢机不利。三焦与胆同属少阳，统领上、中、下三焦，作为全身气机及水液代谢的通路，外达肌腠，内连脏腑，通达周身，调和内外。若少阳疏泄功能不畅，其作为“枢”的生理功能受阻，枢纽涩滞，无法转动，水湿停滞，气机失调，鼾声振作，久治不愈。清·唐容川《血证论》曰：“少阳之气，内行三焦，外行腠理，为荣卫之枢机。”可见少阳是肺卫行其生理功能的关键枢纽，而鼾症的病因之一为外感六淫邪气[14]，邪气侵袭，肺首当其冲，肺为娇脏，不耐寒热，再加小儿“肺常不足”，常导致肺主气及宣肃的功能失常，出现气机不畅、气流不利、呼吸受阻，冲击咽喉而作声。脾升胃降，依靠的是少阳转枢作用，升降相宜，中焦脾胃得以行运；转枢不成，运化不利，升降失宜，致气滞痰浊，聚于鼻咽喉致呼吸道发生形变，气流通过不畅则可致鼾。肺与脾，一者主气、主行水，一者主运化，与气机的升降及津液的输布关系密切，若肺脾两虚，气血运行乏力，则会加重本病的症状，治疗难度加大，周期延长。肝在五行属木，通春气，类树木生长伸展、生机蓬勃，喜条达而恶抑郁，以血为体，以气为用，其主疏泄的生理特点可畅达全身气机，若肝疏泄不及或疏泄太过，则会使全身气机紊乱，气的运行不受控制而致鼾。况肝胆相照，肝气疏泄是胆汁正常排泄的保证，是少阳枢机转动的关键，且在病变中往往互为因果，形成更为复杂的病机。

经络上，少阳经包含手少阳三焦经和足少阳胆经。《灵枢·经脉》云：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……其支者……上项，系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至出页。其支者，从耳后入耳中……交颊，至目锐眦。”手少阳三焦经于无名指尺侧末端起始，其中一条支脉上行经颈项旁，经耳后达额角，下行至面颊部，循行区域包含鼻咽喉部及呼吸道在颈部两侧的体表对应部位；“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于出页，下加颊车，下颈，合缺盆……”，足少阳胆经起始于目外眦，同样经循头部与颈项，其循行范围亦包含鼻咽喉部及呼吸道在颈部两侧体表对应部位，并与手少阳三焦经于目外眦交接。两经同为少阳经，互为相连，互相影响，循行区域相仿，共同调节附近相关血液、肌肉、淋巴、神经等组织的新陈代谢，共同参与呼吸运动，确保呼吸正常有序地进行。若少阳经枢机不利，壅塞不畅，失其正常的生理功能，少阳胆经、三焦经不能有效地发挥协同作用，出现腺样体或扁桃体肿大、鼻塞等，导致气流通过障碍、呼吸受限，不能保证正常的呼吸功能，进而出现打鼾的症状。此两经的循行及生理病理特点为少阳论治小儿鼾症提供了经络角度的理论支持。

3 典型验案

患儿于某，男，8岁。2019年6月21日初诊。主诉：睡觉打鼾3月余，加重1周。患儿3个月前因感冒后出现睡眠时打鼾，近1周加重，严重时可影响其家人睡眠，尤以午夜时分明显。其课堂上有注意力不集中、打瞌睡现象发生。先于外院就诊，查鼻咽镜示腺样体肥大，建议手术治疗，家长拒绝，为寻求中医诊治，遂来门诊请焦平教授诊治。刻诊：夜眠打鼾，张口呼吸，时有憋气，鼻塞，无涕，患儿体型偏瘦弱，平日不好运动，饮食欠佳，二便可。查体：精神可，咽稍红，扁桃体Ⅱ°肿大。舌淡红、苔白，脉细数。中医诊断：鼾症，少阳枢机不利；西医诊断：腺样体肥大。治则：疏利枢机、和解少阳。处方：小柴胡汤加味：柴胡12 g，清半夏、太子参、黄芩各6 g，牡蛎(先煎)、玄参各12 g，浙贝母、夏枯草、桔梗、辛夷、白芷各9 g，生姜6 g，大枣6枚，甘草3 g。7剂，日1剂，分2次温服。嘱患儿适当增加体育活动，并取侧卧位睡眠或适当抬高睡眠时头部位置。6月28日二诊：患儿服3剂后症状逐渐减轻，7剂后打鼾明显减轻，无明显憋气，但偶有张口呼吸，鼻塞好转，上课注意力较前集中，未再出现打瞌睡等现象。效不更方，在原方基础上，加陈皮9 g，焦三仙各10 g，继服7剂巩固。7月5日三诊：患儿诸症基本消除，有食欲，思饮食。在二诊方基础上，去牡蛎、玄参、浙贝母、夏枯草、辛夷、白芷，继服14剂巩固。后电话随访，至今未再复发。

按：本例患儿症状持续时间较长，日久不愈，病位早已不在太阳而循经郁结于少阳。邪气入驻半表半里，正气驱邪无力，枢机不利，气滞痰凝，气流冲击于咽喉而成鼾，午夜时分乃少阳胆经主令之时，是一天之中阴消阳长的关键时刻，且《伤寒论》96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食……小柴胡汤主之”，101条又云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”遵“有是症，用是方”，故投以小柴胡汤加味治疗，以疏利气机、和解少阳，邪退病安则可止鼾。取消瘰丸主要药物成分玄参、牡蛎、贝母、夏枯草、桔梗，以化痰散结，可用于腺样体肥大的各种分型，[15]桔梗还可载药上行；加辛夷、白芷以宣通鼻窍；患儿饮食欠佳，酌加陈皮、焦三仙健脾开胃消食。故诸药合用，配伍严谨，诸症皆消。

4 结语

根据流行病学统计分析，成人鼾症的发病率呈逐年上升的趋势，[16]小儿鼾症的流行病学尚未有针对性、系统性研究，但据门诊观察，就诊患儿并不在少数，且逐年增多。焦平教授认为，个别家长对此病认识不够，对严重性考量不到位，每每出现症状数周乃至数月才到医院就诊，且本病普遍病程较长，结合小儿生理病理特点，此时病位已至半表半里的少阳，矛盾主要方向在少阳枢机不利，“痰”“瘀”“虚”已是次要矛盾，故治疗大法当以疏利枢机，令少阳和解，枢轴转动，全身上下内外气血联动，配以兼药，则病可愈，不仅缓解症状，同时避免手术、承担风险。

在临床诊病过程中，焦平教授强调诊治小儿疾病需时时固护胃气，并提醒小儿用药、用量不宜过多，尤以苦寒重坠之品用药一定谨慎，以防伤其“少阳”生发、伸展之本性。[17]亦推崇其他经典名方，其特点是药少力专，用较少的药味及药量，通过严谨精密的配伍，达到最佳的疗效。在治疗儿科疾病方面，其“药少力专”的特点，不仅使患儿及家属更易接受，还减轻了其经济负担。