从中医经典毒邪论治银屑病探析*

河北省承德县中医院 宫春明 王利梅 祁凤华 石小东 郭凤阳

指 导 李佃贵△△(承德 067400)

提要 银屑病是临床上最为常见的慢性炎症性皮肤病，传统中医药凭借其特有的多靶点作用、整体调节的优势在银屑病的防治中发挥了积极的作用。本文通过溯源中医经典总结出毒邪的特性，结合银屑病疾病特点进而提出“血热蕴毒”为银屑病的核心病机。而后总结当代多位皮肤科专家辨证经验同时挖掘凉血解毒中药治疗银屑病的靶点，以进一步丰富与拓展毒邪理论在难治性皮肤科疾病的应用。

银屑病是临床上最为常见的慢性炎症性皮肤病，鳞屑性红色丘疹或斑丘疹表面覆有银白色鳞屑局 限或广泛分布为其特征性损害表现，[1]具有病程长、易复发的特点。银屑病发病原因[2]复杂，与遗传、感染、内分泌紊乱、代谢障碍、精神神经因素及免疫功能异常有关，银屑病还与代谢综合征、肥胖、自身免疫性疾病等疾病相关，属多因素疾病。因该病病程长、易复发，患者以青壮年患病者居多，给患者身心健康带来严重不良影响，同时银屑病易合并其他系统异常，易伴内脏和关节损害。银屑病是常见疑难病，也是皮肤病学领域内重点研究的疾病之一。当前[3-4]多用局部涂抹润湿剂、皮质类固醇、维A酸类、维生素D衍生物等活性药物，或使用甲氨蝶呤、环孢素、富马酸盐或生物制剂进行全身治疗，但不良反应多，且治疗效果个体差异大、复发率高。传统中医药凭借其特有的多靶点作用、整体调节的优势在银屑病的防治中发挥了积极的作用。在跟随国医大师李佃贵教授学习期间，我们基于经典毒邪理论、李教授之“浊毒理论”[5]及现代多位当代名家经验结合临床实践提出“血热蕴毒”为银屑病的核心病机，治以“凉血祛毒”为主，现阐述如下。

1 毒邪理论经典溯源

毒是中医学重要的概念，毒邪在《辞源》中解释为：“恶也、害也、痛也，及物之能害人者，皆曰毒”，《金匮要略心典》中说：“毒，邪气蕴结不解之谓。”毒邪为病气，有广泛的含义，其泛指一切具有令人致病、症状较重、顽固难去之病邪。毒邪不仅是病因，还可作为疾病的病机。

1.1 毒邪之种类

毒邪分3类，即内伤之毒、外感之毒、病理产物之毒。《形色外诊简摩·伤寒舌苔辨证篇》云：“风邪入胃，肺则凝塞，所以一日为风，二日为热，三日为火，热甚之故，热与风邪相搏，凝塞成毒。”《素问经注节解·调经论篇》曰：“外伤寒毒，内薄诸阳，寒外盛则皮肤收，皮肤收则腠理密，故卫气稽聚无所流行矣。”《素问经注节解·热论篇》云：“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者最。乘杀厉之气，中而即病，名曰伤寒。”以上论述了外感之毒。热蕴化毒，毒常蕴热，《诸病源候论·毒疮候》曰：“此由风气相搏，变成热毒。”故热毒是“毒”的最常见形式。内伤之毒多由七情内伤、饮食失节、劳逸失度导致。其根本为气机紊乱阴阳气血失调而内生诸毒，在《素问·五常政大论》云：“少阳在泉, 寒毒不生, ……阳明在泉, 湿毒不生, ……太阳在泉, 热毒不生, ……厥阴在泉, 清毒不生, ……少阴在泉, 寒毒不生……太阴在泉, 燥毒不生。”指出了内生之毒的产生和制约之法；《黄帝内经灵枢集注·寒热病》云：“五脏渐积之郁毒，外应于血气之不和而为痈疽。”指出脏腑功能失调可生毒，或本脏病或传至他脏。病理产物形成的毒，多泛指痰饮、瘀血，这些产物作用于人体蓄久成毒，胶结黏滞，加重病情。《圣济总录·伤寒后变成疟》曰：“治伤寒后变成疟，痰毒壅脾肺，面色萎黄，寒热时作，人参常山汤方。”论述了痰毒的形成。《金匮要略心典》曰：“热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”描述了瘀毒的形成过程。

1.2 毒邪之致病特点

毒邪有3大致病特点，一为痰瘀蕴毒，伺时而动。《时病论·卷之一》曰：“所谓最虚之处，便是容邪之处。”又有《瘟疫论·行邪伏邪之别》云：“邪伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及，至其发也，邪毒渐张。”其常依附于六淫邪气侵袭人体薄弱之处，毒邪蕴积，潜伏体内，不立刻发病，伏而后发，滞留之处气血津液无法正常运行成痰瘀，痰瘀胶结不化，积蓄成毒，逐渐成“痰瘀蕴毒”之势，故其病程长，病情顽固，伏隐于体内伺机而动，外发之时，毒邪更为暴张。二为繁杂多变，缠绵顽固。痰瘀蕴毒，胶着难祛，病势缠绵，其是诸邪复合形成的病理产物，亦为疾病的致病因素，因此，不单单会加重原有病症还有可能引发新的病症，在《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》章虚谷言：“夫人身五内腑，外营卫，于中十二经、十五络、三百六十五孙络、六百五十七穴，细微幽奥，曲折难明。今以一郡一邑之地，匪类伏匿，犹且不能觉察。况人身经穴之渊邃隐微，而邪气如烟之渐熏，水之渐积，故如《内经》论诸痛诸积，皆由初感外邪，伏而不觉，以致渐侵入内所成者也。”毒邪深蕴广泛，病情多变反复，以致屡治屡发。三会暗耗精血，渐损体用。肌体内之邪气如烟之渐熏，水之渐积，影响经络通畅，干扰脏腑正常的功能，随着时间的延长更为耗损精血，以致正虚邪恋，使疾病更加迁延难愈。

2 毒邪内蕴是银屑病发病的核心病机

银屑病属中医“白疕”“干癣”“疥癣”等范畴，《太平圣惠方》曰：“此由风湿邪气，客于肌腠，复值寒湿与气血相搏，则血气否涩，而发此疾也。”来阐明此病病因病机，《医学入门》云：“疥癣皆因血分燥热，风毒为外因，内外因相合而致病。”银屑病的临床表现与毒邪致病特点十分相符，银屑病由外感淫邪壅于皮肤而表现出红斑、鳞屑，其皮损为充血性的皮疹，压之褪色，而表面干燥，附有鳞屑，骚之成片，说明热毒内盛，煎灼阴液，血行不通畅，或毒邪内阻，影响津液透达，导致肌肤失养，毒邪聚于皮肤腠理，气血郁滞，经络阻塞，毒邪积久难化，日久造成脏腑功能失调，气滞、血瘀、痰结、郁火合并浊毒，伏于营血而发病。其皮损肥厚且顽固难消，若热毒蕴结日久，伤阴耗血，生风化燥导致皮损干燥皲裂，缠绵难愈。“毒”在银屑病的发生发展中有着重要影响，毒邪内蕴是为银屑病发病的核心病机。在遣方用药上应合用解毒药物，在理论与临床应用方面也应有所涉猎。

3 凉血解毒法为治疗银屑病防治的治疗总则

毒蕴血中，遍布游走周身，从血论治是目前各家的一致思路，[6-7]欧阳恒教授[8]提出毒瘀证治疗银屑病，并以清热解毒，活血化瘀治疗；刘复兴教授[9]经验认为湿邪蕴化热毒，客于营血，气血两燔，表现为银屑病；李佃贵教授[3]提出银屑病是浊毒伏于营血而发病，“毒”可由热化或浊生。钟老[10]认为毒邪是病机核心，病情反复难愈是由于余毒未尽的缘故，治疗一是解毒、二是酌以化瘀、三是兼顾阴液，治以解毒凉血化斑，常用黄连解毒汤加减。现代研究发现，凉血解毒法的疗效相较于常规的清热化湿法更好。银屑病患者血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)均高于正常水平的银屑病患者。[11]杨素清等[12]用蜈蚣败毒饮(蜈蚣、乌梢蛇、土茯苓、鬼箭羽、紫草、甘草)治疗银屑病(血瘀证)患者，治疗后患者的银屑病面积与严重性指数(PASI)降低，较治疗前TC、TG水平降低,且TC与TG数值降低越多，PASI评分改善越大。组间比较发现，服用蜈蚣败毒饮组患者较服用郁金银屑片组患者PASI评分更低，疗效更佳。

4 凉血祛毒法治疗银屑病靶点探析

银屑病的确切发病机制目前尚未完全明确，遗传因素、环境诱因、免疫应答异常等相互作用，导致角质形成细胞(KC)异常增殖与细胞的炎症反应。通过大量的文献检索，笔者归纳总结发现凉血解毒中药可能通过以下信号通路治疗银屑病。

4.1 辅助性T细胞17(Th17)相关信号通路

目前现代研究广泛认为银屑病是由于表皮固有免疫与适应免疫系统失调进而引起的免疫性介导疾病。[2，13]Th17细胞亚群被认为是参与其发病的关键调控途径中的基础细胞，分化成熟的Th17细胞可分泌白介素17(IL-17)、白介素21(IL-21)、白介素22(IL-22)、白介素23(IL-23)等多种细胞因子，激活、诱导或加剧肌体的炎症反应。已有研究发现银屑病发病与IL-23/Th17[14]，调节性T细胞(Treg)/Th17[15]、Th1/Th2与IL-17/Th17[16]等信号通路密切相关，安月鹏、杨素清等[17]观察蜈蚣败毒饮对转基因银屑病模型小鼠的影响，结果发现蜈蚣败毒饮可以显著的降低皮损中的IL-17和IL-23蛋白含量(P<0.05),且PASI评分会随着IL-17和IL-23蛋白含量的降低出现更明显的改善。后期其团队又进行一系列研究[18-19]，发现其在Thl/Th2、IL-23/Th17与IL-17/Th17细胞通路等方面有显著的干预作用。张朋月等[20]用凉血解毒方(水牛角、生地黄、白茅根、土茯苓、丹参、白花蛇舌草、大青叶、紫草、赤芍、牡丹皮)治疗普荼洛尔致银屑病样皮损的豚鼠，结果显示凉血解毒方可抑制异常活化的Thl7细胞功能，调节IL-23/Thl7细胞轴，降低IL-17、CCR6的水平，抑制KC的形成，树突状细胞产生CCL20,最终减轻了银屑病的炎性反应。

4.2 肿瘤坏死因子-α(TNF-α)

血清TNF-α是辅助性T淋巴细胞(Th)1接受刺激后分泌的主要细胞因子，Th1还分泌IL-1、IL-2、干扰素(INF)-β、γ，同时Th2分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等，而TNF-α也会刺激IL-6和lL-8分泌水平增高。TNF-α是银屑病的关键炎性介质[21]，靳艳玲等[22]采用清热凉血方(生地黄、马齿苋、金银花、土茯苓、赤芍、紫草根、知母、莪术、苦参、牡丹皮)治疗银屑病，治疗后,研究组TNF-α、IL-17、IL-6水平及疼痛评分、皮肤病生活质量量表评分、银屑病面积与严重性指数评分均低于对照组。严张仁等[23]用凉血解毒透表方(土茯苓、生地黄、紫草、鬼箭羽、莪莫、丹参、浮萍、金银花、连翘、淡竹叶、牡丹皮、 白鲜皮、僵蚕、苦参、青黛、甘草)治疗寻常型银屑病，结果显示，凉血解毒透表法可显著降低银屑病患者外周血TNF-α水平，提示凉血解毒透表中药具有抗TNF-α、抑制白细胞的趋化反应，进而具有调整KC异常增殖分化和降低肌体炎症反应的作用。

4.3 信号转导及转录激活因子3(STAT3)信号通路[24]

STAT3是调节肌体免疫应答反应的一种重要的转录因子，在介导KC异常增殖与凋亡的过程中发挥重要作用，[25]STAT由INF-γ和IL-6激活，通过参与Th17细胞分化、KC过度增殖与异常分化、延迟细胞凋亡、激化肌体炎症反应与真皮血管增生等病理过程，在银屑病发病中起关键作用。其表达与银屑病皮损的程度密切相关[26-27]，温柔等[28]用清热解毒，凉血活血作用的银屑平丸(生地黄、牡丹皮、丹参、紫草、半枝莲、大青叶、白花蛇舌草、女贞子、旱莲草、麦冬、白鲜皮、山药、甘草)治疗21例寻常型银屑病患者，8周后，用免疫组化法检测其治疗前后皮损STAT3、P-STAT3的表达，并与20例整形切除术后的正常皮肤相比较.结果发现银屑平丸治疗组治疗前皮损STAT3、P-STAT3的表达较正常组相比明显升高，治疗后皮损STAT3、P-STAT3的平均灰度值较治疗前表达明显下降，说明在银屑病中存在高表达的STAT3、P-STAT3，并与银屑病的发生、发展相关。推测银屑平丸通过降低STAT3、P-STAT3的表达水平,调节银屑病中KC的过度增殖和细胞凋亡,改善银屑病对肌体的损伤。张润田等研究[29]发现，异常活跃的JAK1/STAT3信号通路的是银屑病患者形成血热证临床表现的重要因素。陈曦等[30]以消银解毒方治疗植物血凝素(PHA)和IL-6诱导人急性 T淋巴细胞白血病细胞株(Jurkatt)淋巴细胞建立T细胞异常活化的血热证银屑病病理细胞模型，中药组相较于对照组可以明显观察到JAK1、STAT3、GP130的蛋白和mRNA表达量的下调，提示消银解毒方颗粒通过抑制JAK1/STAT3信号通路开放进而抑制异常活化的T细胞在治疗银屑病中发挥其治疗作用。

5 小结

随着时代发展与环境改变，当代疾病谱已发生了巨大变化，新的疾病、新的症状日益增加，对医学发展和疾病诊疗提出新的挑战。近年来毒邪理论受到广泛关注，相关研究在理论上已基本完备，其历史沿革、病因病机等已基本阐明，现代对于凉血解毒法治疗银屑病的临床研究如火如荼，临床治疗效果良好。本文对基于经典毒邪理论，一方面为中医药复方精准治疗银屑病提供理论基础，另一方面对现代研究进行综述以为凉血解毒法寻找治疗靶点，以进一步丰富与拓展经典毒邪理论在难治性皮肤科疾病的应用。