佘继林治疗儿童哮喘临床思路与方药运用*

首都医科大学附属北京中医医院 刘玉超 (北京100010)

指 导 佘继林

提要 儿童哮喘是当今严重威胁儿童健康的主要慢性病之一。全球哮喘防治倡议有关儿童哮喘的治疗方案中，家长始终担心激素等药物的副作用，其治疗方案尤其在缓解期依从性并不高。名老中医佘继林主任医师在几十年的反复实践中形成了治疗儿童哮喘的融中西医于一体的整体观念、分期辨病与辨证论治、膏方缓调的中西医并重的诊疗思路。在提高临床疗效的同时，降低了激素应用和哮喘的复发率。

儿童哮喘是当今严重威胁儿童健康的主要慢性病之一。有关哮喘发病机制的研究和有效控制哮喘的能力都取得了巨大进展，然而全球哮喘防治倡议的治疗方案中，家长始终担心激素等药物的副作用，其治疗方案依从性并不高，寻求更佳的治疗方案是中西医学儿科工作者的共同心愿。

佘继林主任医师，为第六批全国老中医药专家学术继承工作指导老师、首都国医名师、北京市中医药传承“双百工程”指导老师。佘老师在几十年的儿科疾病诊疗中，形成了独特的融中西医于一体的整体观念、分期辨病与辨证论治、膏方缓调的中西医并重的学术思想和临证特色，大大提高了疗效，减少了激素等西药的应用，降低了哮喘的复发率。今总结佘师诊疗儿童支气管哮喘的辨治思路，与同道分享探讨。

1 儿童哮喘诊疗中的“整体观念”

绝大多数儿童哮喘从现代医学上来讲属于变应性哮喘，也就是变态反应所引起的疾病。变态反应性疾病的种类很多，外源性抗原所引起的变态反应可以是哮喘，也可以同时出现其它变态反应性疾病如过敏性鼻炎(鼻鼽)、过敏性结膜炎(目痒症)、湿疹、变态反应性唇炎等。在临床上常常出现一种变态反应性疾病常合病或并病另一种或多种变态反应性疾病，最典型的临床现象就是哮喘患儿中78%合病过敏性鼻炎[1]，其实合病或并病的结膜炎、湿疹、变态反应性唇炎的患儿也不在少数。从本质上来讲，外源性抗原进入肌体所引起的变态反应是多系统、多靶点的，伴随哮喘并发的炎症不仅是鼻炎，上述靶点的炎症都可以伴随着哮喘而发生，并且存在肌体内在病理变化的相关性。

佘继林老师认为，从中医“整体观念”来看，哮喘只不过是肌体变态反应在肺系的局部反映，因此，在中医药治疗儿童哮喘过程中疾病的诊断不能仅限于哮喘，所有的炎症靶点都应该有明确的诊断，并且在治疗的理念上也应该在中医“整体观念”的指导下把治疗哮喘和同时并现的炎症靶点作为一个整体进行治疗，才能提高疗效，缩短疗程，避免病情反弹，使哮喘尽快进入缓解期。

2 儿童哮喘分期辨证与论治

现代医学把儿童哮喘分为3期，即急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。对于中医药治疗儿童哮喘也具有同样的指导意义。

2.1 急性发作期治其标

中医认为哮喘急性发作期是以邪实为主的证候，又由于本病具有遗传因素的“夙根”特点，除了哮喘本病所表现出来的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状外，还会出现与本病相关的多系统、多靶点的合病、并病的多种证候。此期常采取“急则治其标”的原则进行治疗。

儿童哮喘急性发作期，佘师主要总结为4个字即 “哮”“喘”“痰”“咳”。针对儿童急性发作期主要为 “哮”“喘”“痰”3个标症，佘老师在参阅了与哮喘相关的大量古今方剂的基础上结合临床进行了长时间的观察、总结、遴选，最终选出清半夏、茯苓、葶苈子、地龙、炙麻黄5味药组成“化痰定喘汤”，作为治疗儿童哮喘急性发作期 “哮”“喘”“痰”并作的代表方药。针对急性发作期的“咳”的标症，佘师遴选出杏仁、苏子、前胡组成“宣降止咳汤”，作为治疗儿童哮喘急性发作期标症“咳”的代表方药。

“化痰定喘汤”由清半夏、茯苓、葶苈子、地龙、炙麻黄5味药组成，方中半夏为健脾燥湿化痰的主药，而清半夏又更偏于燥化湿痰，佐以茯苓健脾渗湿，选取这2味药正与本病脾虚湿困，湿聚为痰的病机相符，其它3味药葶苈子、地龙、炙麻黄均为止哮定喘的要药，同时在中医药理方面又有各自的优势，葶苈子药味中有5种强心成分，可以在防治哮喘引发心衰方面发挥作用，[2]地龙在抗变态反应方面[3-4]，麻黄在调节免疫方面都在治疗中起着重要的作用。痰液变稠变黄或者痰液黄白相兼,可加清热化痰药物如浙贝母、海浮石、海蛤壳等；脾虚便溏者，应注意葶苈子少用或不用或佐以燥湿健脾的药物如炒苍术等；呕吐者可将清半夏换成姜半夏，用以止呕化痰。

针对标症“咳”，佘师认为儿童哮喘急性发作期所出现标“咳”无非内、外二因，本病发生的内因就是素体肺、脾、肾三脏功能不足，其中肺脏娇嫩、卫外不固，给外邪的入侵创造了条件，外因责之于感受外邪，本病的发生主要是感受风邪为主， “风为百病之长”，外感诸邪往往以风邪为先导，可以“单刀直入”，也可与其它外邪合而伤人发病。因此，治疗原则对外邪应以宣散之药味疏风驱邪，对内应安抚肺气降下，防止肺气遇邪上逆，宣散之药选用“杏仁”，降气化痰选用“苏子”，再添一味“前胡”承上启下，前胡苦辛微寒，本药辛散苦降既能疏散风热，又能清肺下气，3药共奏宣降止咳、祛风止咳之功。

2.2 慢性持续期扶正驱邪

慢性持续期以正虚邪实为主，是指在近3个月内不同频率或不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、哮鸣、胸闷等症状，同时还可伴随着一些多系统、多靶点的合病、并病轻重不一的症状。中医认为此期往往痰伏未消，气逆未平，肺脾肾三脏虚证更显，已成正虚邪实的证候。治疗当以标本兼治、扶正驱邪[2]，使哮喘尽快进入缓解期。此期代表方药为佘师创制的宣降止咳汤、桑沙百花汤，并常合用生脉散、二陈汤化裁。在此期中期，邪退正虚之时，佘师常介入膏方治疗，疗效显著。

此期治“咳”，方药常用佘师经验方“宣降止咳汤”(杏仁、苏子、前胡)与“生脉散”(太子参、麦冬、五味子)合方化裁。治“痰”方面，“二陈汤”化裁治疗湿痰外，常加以浙贝母、海浮石、海蛤壳清化热痰。治“哮”“喘”方面，多用麦味地黄丸，即在六味地黄丸的基础上，加了麦冬、五味子2味中药以滋肾润肺、止咳平喘。对于儿童久咳久喘，佘师常选取 “泻白散” “沙参麦冬汤” “百花膏”合方化裁组方为“桑沙百花汤”，由桑白皮、地骨皮、北沙参、麦冬、炙杷叶、百合、款冬花、防风组成。共奏息风止咳、养阴清肺之功。

慢性持续期中间阶段，症状明显好转，正气不足，邪气未尽，膏方即可适时介入进入扶正祛邪的治疗，促使病情尽快进入缓解期。在这个阶段的膏方治疗要掌控好“扶正”与“祛邪”药性寒热及药力大小的对比，不可因为急于“扶正”过于温补，助热伤阴，也不可急于“祛邪”过于攻伐，伤及正气。

2.3 临床缓解期膏方缓调

儿童哮喘临床缓解期的治疗方案在临床实施过程中尽管强调病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，但较长时间接受激素和副作用较为明显的药物对肌体的远期影响，患儿家长产生了担忧和顾虑，促使患儿和家长没有依从长期规范治疗的原则，使病情出现反复，不能得到长期有效的缓解，这种情况至今仍未得到很好的解决。

在临床缓解期，佘老师充分发挥了中药“膏方”的优势，利用中药“膏方” 口感润甜、服用方便、药效明显、适宜儿童服用的特点，使众多的患儿病情得到长时间的缓解，解决了家长对于患儿激素使用的担忧和依从性差问题，走出了一条运用个体化中药“膏方”在缓解期控制儿童哮喘的方法，得到了患儿和家长的认可。

临床缓解期多正气不足、余邪稽留，治疗多扶正为主，兼以清除余邪。其正气不足常有“肺脾气虚”“肺肾阴虚”2个证型；余邪稽留，患儿可有干咳、少痰、喘憋、乏力、手足心热或手足不温、纳食不香等症状。临床多用四君子汤、玉屏风散、麦味地黄丸等方药治疗。

膏方处方药物的味数，一般在20～25味。每料处方总量应在1 000～1 250 g上下，服用1个月，每袋15～20 g，每日1次，服用时用等量温水兑入，进食30 nin后服用。在儿科中医膏方的收膏提倡使用饴糖，饴糖性味甘、温，归脾、胃、肺经，具有补脾和中、护胃缓急、润肺止咳的作用，适合儿童使用。

3 儿童哮喘合病、并病、继发病的治疗思路

儿童哮喘各期治疗均要同时涵盖哮喘的合病、并病、继发病，如上所述过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、湿疹、变态反应性唇炎所出现的病症以及继发病腺样体肥大、鼻窦炎、分泌性等中耳炎、急性喉炎等。

佘师十分重视合病过敏性鼻炎的防治，因为过敏性鼻炎与支气管哮喘之间存在“同一气道，同一气道疾病”的相关性，因此合并治疗不仅加快哮喘的缓解，而且避免哮喘的反复发作。佘师防治过敏性鼻炎的经验方为“肺窍平抑汤”，由连翘、防风、辛夷、菖蒲4味药组成，其功效为祛风通窍、止涕除痒、消肿止嚏，对预防和治疗哮喘合病过敏性鼻炎有满意疗效。

过敏性结膜炎是儿童哮喘最常见的合病或并病之以一，常与过敏性鼻炎并见，又称过敏性鼻结膜炎。本病的发生除与哮喘变态反应I型的病理机制相关外，还可通过鼻泪管而诱发本病。对过敏性结膜炎，佘老师经验方为疏风明目汤，该方由菊花、桑叶、钩藤、僵蚕4味药组成。方中菊花、桑叶疏风明目，用以治疗目痒、目赤；钩藤、僵蚕息风止痉，治疗眨眼目动，也体现以风论治的治则。

腺样体肥大是过敏性鼻炎的继发病，它是一个急慢性炎症交替呈递进性加重的病理过程，病理特征是多元的，有急性发作可逆性的细胞和组织炎性水肿，又有迁延或慢性期的增生、肥大及纤维化。佘师经验方为“消肿散结汤”，由夏枯草、浙贝母、昆布、路路通组成，功用为利湿消肿、活血化瘀、软坚散结，方中夏枯草性味苦寒，以散结消肿为著；浙贝母性味苦寒，有止咳化痰之功，又有清火散结之力；昆布性味咸、寒，有消痰软坚为功；路路通性味苦平，有活血通络之性。

4 典型案例

刘某，8岁，2018年9月28日初诊。主诉：反复咳喘伴鼻痒鼻塞1个月。现病史：患儿1月前因外出接触花草而出现咽痒、咳嗽，伴鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流清涕、涕中有血丝，体倦、胸闷，喉间痰鸣，咳稀白痰等症状。当地就诊，诊断为“哮喘”，予雾化吸入舒利迭，口服“孟鲁司特钠”治疗半个月，病情明显好转，近日又因运动过度，病情出现反复，咳喘复作，尤以晨起为重，鼻塞、流清涕仍有血丝，遂来诊求治。刻下：咳嗽、喘息，偶喉间痰鸣，咯白稀痰，鼻痒、鼻塞，流清涕、涕中带血丝，胸闷。既往患儿有湿疹史、肺炎史、鼻出血史。体格检查：神清，体温正常，精神欠佳，咽微红，双肺呼吸音粗，偶闻干啰音，呼吸21次/分，心律齐整，未闻杂音，心率84次/分。腹部平软，肝脾肋下未及。舌红、苔白腻、脉缓。辅助检查： 2018年9月27日，首都儿科研究所肺功能印象：小气道功能降低、支气管舒张试验阳性，FEV1上升13.57%；鼻咽侧位片提示：腺样体轻度肥大，气道受压变窄。西医诊断：支气管哮喘、过敏性鼻炎、腺样体肥大、鼻出血；现中医诊断：哮喘、鼻鼽、鼻窒、鼻衄，风邪袭肺、邪滞鼻窍证型。治则：疏风宣肺、通窍平喘、化痰散结；方剂组成：肺窍平抑汤、化痰定喘汤、宣降止咳汤、消肿散结汤、三炭汤(以上5首方均为佘师经验方)合方化载：连翘10 g，防风8 g，辛夷10 g(包煎)，菖蒲8 g ，清半夏4 g，茯苓、葶苈子(包煎)各10 g，地龙4 g，炙麻黄2 g，杏仁6 g(后下)，苏子8 g，前胡、夏枯草、浙贝母、昆布、路路通、黄芩炭、侧柏炭、金银花炭各10 g，甜叶菊2 g。上药水煎服，每日2次，早晚各1次，每次125 mL，饭后服用。2018年10月19日二诊：服上药后哮喘消失，鼻涕中带血丝已消失，仍有轻咳少痰外，复受风，痰黄、鼻塞，去首诊方中“三炭汤”(金银花炭、黄芩炭、侧柏炭)，痰色白，兼淡黄为湿从热化之象，故首诊方中加入天竺黄、海浮石。2018年10月26日三诊：服二诊药后，患儿哮喘再度明显好转，哮停喘止，晨有轻咳、痰减色白，鼻塞已不明显，但仍自感体倦、腹胀、平日便散、汗多。根据上述病情哮停、喘止及痰色变化，二诊方中减裁化痰定喘汤及清热化痰药味天竺黄、海浮石，加入四君子汤、玉屏风散用以补益肺脾以疗体倦、腹胀、便散、汗多等肺脾气虚诸症：连翘10 g，防风8 g，辛夷10 g(包煎)，菖蒲8 g，杏仁6 g(后下)，苏子8 g，前胡、夏枯草、浙贝母、昆布、路路通、太子参、茯苓、炒白术各10 g，炙甘草6 g，炙黄芪10 g， 甜叶菊2 g。上药水煎服，每日2次，早晚各1次，每次125 mL，饭后服用。2018年11月7日四诊：服上药后，病情稳定明显好转，哮喘诸症除偶有轻咳外，已无不适。继服膏方缓调，巩固缓解疗效，为防止再度复发，三诊方中已具有祛除余邪未尽诸症的方药，又含有补益肺脾的四君子汤、玉屏风散的方药，以此方化裁做膏方缓调：连翘75 g，防风、辛夷、菖蒲、苏子、前胡各50 g，夏枯草、浙贝母、昆布、路路通、太子参、茯苓、炒白术各75 g，炙甘草30 g，炙黄芪75 g，甜叶菊15 g，饴糖150 g。上方一料做膏方，每袋15 g，日服1次，每次1袋，温开水15 g饭后30 min冲服。药后病情持续缓解，未再复发，本膏方连服2料，时达3个月，病情缓解。

按语：本验案是支气管哮喘合病过敏性鼻炎、腺样体肥大、鼻衄的病例，因此对几病进行联合治疗是尽快缓解哮喘患儿临床症状的最佳选择。

在本案中佘师认为腺样体肥大应归属到中医“鼻窒”病的范畴。过敏性鼻炎的长期存在是导致腺样体肥大的重要原因。它的病理特点既有急性发作期炎症特点，又有反复发作迁延不愈慢性炎症增生、纤维化的病理特点。因此治疗原则应以清热消肿、活血化瘀、软坚散结为主，佘师经验方为夏枯草、浙贝母、昆布、路路通4种药味组成“消肿散结汤”，疗效显著。本案中涕中带血丝，属中医“鼻衄”，过敏性鼻炎引起的鼻出血主要原因时鼻黏膜的水肿，毛细血管的充血扩张，出血位置大都在鼻中隔前下方。中医认为风为阳邪，善行走上，邪热灼伤鼻窍脉络，迫血外溢，而致本病。佘师在临证时善用自己多年经验方“三炭汤”治疗鼻衄，“三炭汤”由黄芩炭、侧柏炭、金银花炭组成，意在清热凉血止血。

佘师在慢性持续期适时的介入中药膏方的治疗取得了满意的疗效，患儿的哮喘得到了稳定的缓解，解决了长期以来西药治疗中依从性差的问题。

5 体会

在跟随佘继林老师学习过程中，体会到佘师儿童哮喘的临证思路，兼容了中西医双方的整体观念，将现代医学的哮喘分期及合病、并病、继发病的分期分病治疗与中医的辨证论治相结合，在慢性持续期及缓解期将膏方适时介入，提高了疗效，减少了激素等西药的应用，降低了哮喘的复发率，提高了患儿治疗的依从性，特色独具，应进一步挖掘、整理和推广。