生物等效性试验各阶段易忽视问题与改进措施

李灿霞 黄丽凤 雷雨燕 颜 羽 卢俊丽

南宁市第二人民医院Ⅰ期临床试验研究室，广西南宁 530031

自国务院办公厅发布《国务院办公厅关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》国办发〔2016〕8 号，以及原国家食药监总局公布《2018 年底前须完成仿制药一致性评价品种目录》以来，仿制药质量和疗效一致性评价在全国范围内陆续开展，生物等效性试验也稳步进行[1-2]。为保证试验的顺利开展，临床试验机构根据《药物临床试验质量管理规范》等相关法律法规的要求，建立了质量管理体系。由于法规对质量管理的具体实施步骤、方法、形式均无要求，尽管临床试验机构制定了标准操作规程及相关管理制度，但在进行试验的操作中仍会出现各种各样的问题，导致不同试验项目之间的质量管理效果参差不齐[3-4]。已有学者从宏观上对在临床试验中发现的问题及改进措施进行了分析和探讨[5]，但未对具体问题进行分析讨论。本文通过汇总几位研究者认为在不同试验阶段容易被忽视的问题，并对具体问题进行分析，提出改进措施，以期为从事生物等效性试验的同行提供参考。

1 药物临床试验准备阶段

临床试验准备阶段研究者关注较多的是试验方案、备案时间、试验药物相关等问题。其中最重要是方案的设计，科学的试验方案是保障临床试验质量的第一步。如果方案设计不够科学、严谨，试验过程中有可能发生难以预料的后果[6-7]。研究者在准备阶段发现方案设计的易忽视问题，将问题在试验开展前解决，避免试验开展后出现问题无法挽回。在方案设计中容易忽视的有如下两个问题。

1.1 方案及知情同意书中对妊娠相关表述

问题来源：试验方案中对妊娠一般都有明确要求，但可能所包含的内容和表述不一样，所产生的实际效果也不尽相同。受试者可能在参与试验筛选前发生了无保护性行为，如在试验方案中未明确规定在筛选期问诊受试者在试验前是否有这种行为发生，又处在在血HCG 检测窗口期，血HCG 结果为阴性，而致受试者入组了试验。改进措施：为了受试者的安全，研究者应考虑方案中有明确的问诊在试验前是否发生无保护性行为，一旦有行为发生予筛选失败。若试验筛选期较长，则尽可能的将血HCG 检查放在受试者给药前进行检查，清洗期后再次试验也应进行问卷并做血HCG 检查[8]。研究者还应关注知情同意书中是否有明确的对妊娠的告知，让受试者充分了解妊娠后参与试验的不利影响[9]。

1.2 女性受试者痛经问题

问题来源：受试者一般认为痛经不是疾病，如方案中对女性痛经问题未特殊要求，在采集既往病史中研究者如不特意询问，受试者也不会主动告知其痛经史。BE 试验一般会有两个或者更多周期的给药及血样采集，很难避免女性受试者试验期间月经来潮。在进行密集PK 血样采集的当天，有可能女性受试者处于月经期，痛经并伴呕吐，导致不能给药或不能继续参加试验。改进措施：若方案未对痛经有明确要求，研究者可在询问受试者月经情况时追问其是否有痛经史，决定受试者是否适宜参加试验；或者在方案中增加对女性是否有痛经的问诊。另外可在统一宣教阶段告知受试者如有类似痛经史，且有可能在试验期月经来潮的受试者可不参与筛选，避免试验期间痛经给受试者带来更多的不适或退出试验的发生[10]。

2 药物临床试验进行阶段

试验进行阶段是整个BE 试验的核心，也是最容易出差错的环节，试验进行中多种操作同步进行，研究者关注点多、杂，容易顾此失彼。容易忽视的是预试验受试者男女比例、生物样本处理过程时间的可控性及对血样本溶血的控制、药品超温超湿的预警、高脂餐进餐管理等。在试验进行阶段，提前根据方案要求及试验安排，做好容易被忽视问题的防范，做到有的放矢。

2.1 预试验受试者男女比例

问题来源：在进行某一个易受CYP 酶影响的药物生物等效性预试验时，申办方需要通过少数受试者的预试验结果来预估正式试验样本量，如果在筛选前不考虑参加筛选的男女比例，有可能男性或女性受试者过多，最终进入试验的受试者男女比例严重失调。女性生理周期会使药物代谢酶活性改变，会对不同给药周期的药物代谢产生影响，表现为个体内变异增大，对正式试验受试者人数预估不准。改进措施：试验前充分了解药物属性，尤其关注是否受肝药酶影响，根据中心日常筛选情况，预估参加筛选的受试者男女比例，尽量做到进入试验的男女比例基本一致[11]。

2.2 血样采集至离心结束时间超窗

问题来源：按照方案要求，一般要求血样自采集开始60min 内完成离心，120min 内放进-20℃（≤-10℃）冰箱中进行预冻存。容易出现超窗的时间点是给药前0h。给药前受试者需要完成生命体征监测，留置针埋置等操作。如果操作流程是留置针埋置后就立即进行0h 血样采集，大批受试者均会很顺利完成0h 血样采集，如果有受试者因生命体征需要复测，又因紧张导致留置针埋置不成功，延误了0h 血样采集，若待所有受试者均完成0h 血样采集后再对血标本转运离心，极有可能出现最早采血的受试者血样采集开始至离心结束时间超窗。改进措施：研究者应关注最早开始收集血样的时间，预估离心结束的时间是否会超窗，可先转运离心一批血样，保证在时间窗内完成离心操作。或改变操作流程，修订SOP，待所有受试者均成功埋置留置针后再统一集中采集0h 血样，做到整个操作过程时间可控，避免超窗发生，保证样本质量。

2.3 血样溶血

问题来源：血样溶血的原因可能是留置针型号、穿刺位置、留置时间、采集间隔时长等相关因素引起[12-13]。本研究观察到溶血集中出现在给药前0h 的血样及全过程需要冰浴下进行的血样。该点与其他采血点不同的操作是给药前0h 研究护士对受试者埋置留置针，埋置成功后立即进行给药前0h 血标本采集，离心后可见不同程度的溶血，后经分析后考虑可能是埋置留置针过程中出现挤压，拍打，止血带使用过久等操作造成红细胞破裂，且未让血液充分循环后再采集所致。对于需要冰浴的血标本，使用冰水混合与使用碎冰块情况也不一样，过于冰冷的环境会加重溶血的发生。改进措施：为避免给药前0h 出现溶血可实行统一完成埋置留置针后经过一定时间间隔让血液充分循环再采集血标本，并可修订SOP，培训研究护士。在处理需冰浴的血标本时，采血管外壁不要直接接触冰袋或冰块，可根据实际操作情况，形成冰浴操作SOP，培训操作人员，且采样后迅速转运及离心。尽量避免红细胞在冰浴下大量破碎溶血，对药物浓度的检测造成干扰。

2.4 药品超湿超温的报警设置

问题来源：现代化的研究中心基本配备了自动化温湿度控制装置，有超温超湿预警，对试验药物及标本进行全程温湿度控制，管理人员也可随时可登陆系统进行查看，导出温湿度曲线。自动化的设备保障了温湿度可控，但需要管理人员更多的关注和合理使用，如对超温超湿预警设置不合理，待超温超湿后再报警，或预警值设置太窄，管理人员来不及处理，或处理后需一定时间才能恢复，仍会有超温超湿发生。改进措施：对于有自动化温湿度监控的中心，摸索出处理超温超湿大致需要时间，可以将系统的温湿度报警设置在接近低限和高限正常值范围内，报警后仍有时间进行处理，保证不超出正常值范围，而不是设置温湿度要求的低限和高限值。管理人员日常登录系统查看，明确系统正常运行，保证试验药物及标本处在良好的温湿度环境，保障试验的质量。

2.5 高脂餐是否进食完全

问题来源：餐后生物等效性试验受试者需进食高脂高热餐，记录进餐过程，对无法完成进食的受试者记录剩余量。在进餐过程中，如研究者只关注盛放食物的餐盘或器皿是否有食物剩余，而忽略了受试者口中是否还含有食物未吞咽，而试验方案一般不会规定进行手口检查，受试者离开餐桌，可能将口中食物吐出，实际进食量与记录进食量不一致。改进措施：进食高脂餐时让受试者完全吞咽研究者检查后再离开餐桌，保证进食完全。

3 药物临床试验结束阶段

结束阶段主要是对有不良事件受试者继续随访、资料统计、电子病历表核对、总结报告撰写、资料归档，此阶段一般无特殊发生。容易忽视的是对仍有不良事件未结束的受试者随访的规范记录。

问题来源：受试者完成出组体检后，回归社会，对研究者的依从性可能下降，如无特殊不适，受试者可能不配合继续随访。虽然研究者在这个过程中多番沟通，但没有留取联系沟通记录，研究者仅在研究病例记录受试者放弃复查或失访，会被认为研究者未做出对其继续随访的努力。改进措施：研究者对受试者随访需尽最大努力，比如联系3 次（非同一天），打电话或发短信，对仍放弃随访或失访者做好随访联系的痕迹记录。如果志愿者不方便来院随访，可在当地正规医院复查相关指标或是就诊，研究者留存相关资料，做好记录。可将随访流程规范形成明晰的SOP，遵照执行。

4 讨论

我国是仿制药大国，开展仿制药生物等效性评价还有许多工作要做，虽然生物等效性试验被认为安全性较高，试验设计相对简单[14]，但是全面控制试验过程的质量，加强对受试者统一管理，保障试验结果的真实性和准确性仍是研究者矢志不渝的目的。

良好的临床试验是通过所有研究者严谨规范做出来的，各位研究者是质量保证的第一关，持续的GCP 培训对提高研究者素质和加强研究者责任心很重要[15]。另外充分发挥质控人员和监查员人员的作用[16]，严格执行全程动态质控管理，规范临床试验的各个环节，做好每个阶段的质量管理要点。研究者提前对易忽视问题做好防控，试验前充分培训，试验中严格按照标准操作规程执行，保障试验质量。