耳鸣精细化检查及多元复合声治疗的研究进展

张雪迎 胡一勇 文 艺 石 敏 米雪芹 吕 萍

川北医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科，四川南充 637000

耳鸣（tinnitus）是指在无外界声源或外界刺激的情况下，患者主观上感觉耳内或颅内有响声的临床症状。耳鸣是耳鼻咽喉头颈外科医师在日常诊疗工作中遇到的极为常见的临床主诉之一，更是耳科研究领域中的一大难题。Sanchez[1]总结文献发现，耳鸣患病率从3%～30% 不等。Nondahl 等[2]调查发现，美国48 ～92 岁有听力损失的成年人耳鸣的发病率在8.2% 左右。Dawes 等[3]对英国40 ～69 岁的听力受损的成年人进行调查研究，发现该年龄段人群中耳鸣的患病率为16.9%。Kim 等[4]调查韩国20 ～ 98 岁人群中耳鸣的患病率为20.7%。我国学者徐霞等[5]研究发现，中国60 岁及以上年龄段人群中耳鸣患病率高达29.6%。耳鸣具有随年龄增长而增长的趋势[6]，有研究表明，老年人耳鸣的发生率是年轻人的两倍左右[7]。部分耳鸣患者常伴有心情烦躁、注意力难以集中、失眠、抑郁等症状，严重影响其生活质量[8-10]。然而，目前耳鸣的诊断依然基于患者的自我感受和各种主观问卷[11-12]，所以诸多研究者致力于设计各种更加精准的耳鸣测试方法，针对耳鸣患者的精细化纯音测试（fine puretone test，FPT）随之应运而生。经查阅大量文献，发现耳鸣多元复合声治疗（tinnitus multielement integration sound therapy，T-MIST）近年来在临床治疗耳鸣中得到了大量的应用，且疗效较为肯定。本文就近几年国内外学者对耳鸣精细化检查及T-MIST 的相关研究作一综述，为耳鸣诊治提供线索。

1 耳鸣精细化检查

1.1 精细化纯音测试原理

耳 鸣 的 常 规 测 试（conventional test，CT）使用半倍频程的频率间距和5dB 的声强间距，在0.125 ～8.000KHz 频率范围内，给予患者阈上刺激声让患者选出与其耳鸣声最相近的音调和响度（若无相似音频，可选脉冲音、啭音、窄带噪声、白噪声、言语噪声等进行比较），以确定患者耳鸣的音调和响度。FPT 是在CT 的基础上，让患者选择与自己耳鸣声最相似的音调作为中心频率，在中心频率前后规定测试范围内行不同倍频程（如1/3、1/6、1/12、1/24 等）纯音听力检查，再在其对应的倍频程上更精细地寻找患者耳鸣的频率和响度。CT 仅仅局限于有限的七个测试频率（125Hz、250Hz、500Hz、1kHz、2kHz、4kHz、8kHz），如果听力损失不在上述频率就可能会被漏诊，因而不能准确的反映患者的真实听力状况，也很难探测到听觉通路上的细微变化。研究表明，通过更精细化的纯音测试，可获得更为精准的耳鸣位点，为后续耳鸣的诊治提供更精确的信息[13-14]。

1.2 耳鸣精细化检查研究进展

为使耳鸣匹配这一过程更加精细化、简便化，并提高检查结果的准确性，国内外研究者采用了不同的精细化检测方法。Henry 等[15-17]一直在开发和使用耳鸣心理声学评估的自动化过程，采用“倍频程法”“二元法”等不同耳鸣匹配方法使耳鸣匹配更加精简，表明使用全自动系统匹配耳鸣的频率与响度是可行的。Mahboubi 等[18]使用基于计算机的滑动条系统比较CT 与FPT，发现基于计算机滑动条匹配系统的匹配对于高频耳鸣患者和使用CT可能找不到耳鸣具体频率的患者更有效。Kim 等[12]在研究中发现，FPT（间隔梯度为100Hz）与CT 的可靠性相当，只要采取适当的预防措施以防止倍频程刺激声混淆，FPT 更有优势。

近年来，FPT 在我国的应用越来越广泛，对不同倍频程研究也越来细致。汪维庆等[19]采用1/12 倍频程的FPT 对听损频率进行检查，发现其能够检测出更多CT 发现不了的“隐蔽”听损，更准确地评估听损的严重程度。仝悦等[20]采用1/24 倍频程的FPT，发现FPT 的检查结果较CT 更加精准，也更能发现CT 难以检测到的隐藏听损。赵凯[21]使用1/24 倍频程FPT，研究发现耳鸣位点与听损有着密切的联系，其试验显示有68.44% 患耳的听力图出现明显“V”型的听阈切迹图形，其中耳鸣位点频率与“V”型切迹最低点频率相符，为78.44%。Xiong等[22] 使用1/24 倍频程FPT，研究发现FPT 可以帮助识别轻度听力障碍，而CT 可能会遗漏部分轻度听力障碍，并且FPT 还可以提高耳鸣评估的准确性。何晶晶等[13]亦采用1/24 倍频程精度的FPT，并将匹配出的耳鸣频率运用于后续T-MIST 中，发现经此针对性更强的倍频程治疗后，其效果更显著。班莫璐等[23]对几种不同倍频程的FPT 做比较，发现使用1/24 倍频程检测法较1/12 倍频程、1/3 倍频程检测法具有更大的优越性，而且伴随匹配的精细化程度升高，其匹配出耳鸣频率的可靠性也越高。而Lu 等[24]将T-MIST 频率匹配精确到1/48 倍频程（响度匹配是1dB）步进，大大提高了耳鸣匹配结果的可靠性和准确性。

1.3 耳鸣精细化检查优点与亟需解决的问题

CT 测试的频率数量有限，且相邻两个测试频率之间的间距较大，所以耳鸣匹配的失误率和相邻测试频率之间听力损失的漏诊率均高，检测结果的价值不大，甚至会因CT 确定的耳鸣频率有误而严重影响后续掩蔽疗效。而FPT 可在CT 基础上缩小检测频率和声强间距，能更加准确地定位耳鸣频率和听力损失范围，且伴随测试精细化程度的提高，测试的准确性也相应提高。FPT 不仅有助于临床医师对耳鸣患者的听觉状态和可能存在的病因进行更准确的评价，也有助于匹配出更为精准的耳鸣位点。

但是，耳鸣精细化检测中检测频率越精细，需要的时间越长，在临床上操作的难度也更大，即对检测者的熟练程度和医患的配合度要求更高。并且，当耳鸣的主调频率与听力损失的频率接近时，患者因无法精准辨别是本身耳鸣还是耳机内测试音，从而难以得出准确的检测结果[19]。此外，虽然现已有大量文献对精细化纯音测试进行实验研究，但在参数的设置上尚无统一的标准。并且，随着检测的精细化程度越高，患者往往会因更为复杂的检测过程而产生注意力难以集中、情绪焦躁、甚至出现幻听等情况，也会影响检测结果的准确性。因此，到底是1/12 倍频程、还是1/24 倍频或者是1/48 倍频程哪个更可靠，更有利于T-MIST，目前还有待于更多的临床研究，甚至多中心试验。

2 T-MIST

2.1 声治疗的相关研究

使用声治疗耳鸣已经有很长的历史，种类繁多的声治疗方式正活跃于临床耳鸣的治疗中。美国《耳鸣临床应用指南（Clinical Practice Guideline：Tinnitus）》中提到的耳鸣治疗方法包括健康教育和咨询、助听器评估、声治疗、认知行为疗法、药物治疗、膳食补充、针灸疗法、经颅磁刺激[25]。目前声治疗的整体研究质量固然偏低，但由于耳鸣一向提倡综合治疗，且暂无报道发现其副作用，因此，若有专业人员可提供声治疗相关咨询，声治疗亦可以作为耳鸣治疗的优选之一[26]。

1990 年Jastreboff[27]根据神经生理模型提出了经典的耳鸣习服疗法（tinnitus retraining therapy，TRT），其原理是：首先通过对耳鸣患者进行相关指导，再让患者一段时间内安静地聆听自然界的各种声响或音乐声，进而打破听觉系统、边缘系统和自主神经系统之间的不良连接及恶性循环，使神经系统重新整合或再编码，最终使患者适应耳鸣。随着研究的不断深入，声治疗方法由最初的单纯掩蔽逐渐发展为联合助听设备治疗和个性化音乐治疗等方式，且经证实有效，但其具体作用机制尚未完全明确。2006 年，Zag[28]将助听器运用于耳鸣的治疗，佩戴助听器后患者自觉其耳鸣强度大大降低，与我国高敏倩[29]等研究结果一致，说明助听器对耳鸣的治疗亦有一定作用。2007 年，Davis 等[30]将耳鸣神经音乐疗法（neuromonics tinnitus therapy，NTT）运用于耳鸣的治疗，发现此治疗可以改善耳鸣症状，并提高患者的生活质量，NTT 将耳鸣习服疗法与掩蔽疗法相结合，可使患者对耳鸣病理刺激信号的敏感性渐渐降低。个体化缺口音乐（tailor-made notched music，TMNM）是指去除耳鸣频谱的音乐[31]，其原理是从音乐听觉刺激中去除耳鸣频率成分，这将导致大脑围绕该频率重新组织，从而通过侧抑制降低耳鸣的感知[32]。Pantev 等[32-33]试验证明，TMNM 治疗可减少与耳鸣相关的听觉皮层的活动，还能缓解患者对耳鸣的主观感觉。此外，德国音乐治疗研究中心[34]将音乐疗法融入慢性耳鸣患者的治疗中，开发出另一种耳鸣治疗模型——海德堡神经音乐疗法（heidelberg neuro-music therapy，HNMT）。经Grapp 等[35]、Argstatter 等[36-38]的多项临床研究表明，HNMT 对缓解慢性、急性耳鸣均有一定疗效。

2.2 T-MIST的研究进展

声治疗种类繁多、疗效不等，尽管这些疗法都在耳鸣治疗的临床研究中取得了一定的成效，但目前暂缺严格的随机对照实验对上述声治疗方法进行比较，哪一种声治疗方法更适用于耳鸣治疗目前尚无确切结论。目前主流的T-MIST 是上述声治疗方法的综合应用，不但极大地丰富了治疗声的种类，还能个性化的为每一例患者制订最合适的声治疗方案，成为越来越多研究者开始关注的课题。

MIST 基于“生物- 心理- 社会”的康复模式，根据患者耳鸣的频率和响度特征选配定制个性化的声治疗方案，优化整合了包括掩蔽疗法、习服疗法、音乐疗法、助听器等耳鸣治疗方案，是近年来声治疗的主要方式[24]。T-MIST 是通过聆听集标准刺激声（纯音、窄带噪声、白噪声等）、TRT 声（鸟鸣、水声等自然界声响）和背景音乐声（可根据患者喜好）为一体特定的多元复合声而达到对耳鸣的精准治疗。这种声音既保留了纯音或窄带噪声精细的频率选择特性，又保留了多种自然声特定的频率特性、动态范围及心理感知特征，还含有能使人愉悦、放松心情的各种背景音乐以满足患者的心理需求，许多相关临床研究结果表明T-MIST 对缓解耳鸣确实有效。周星等[39]发现，T-MIST 可以减轻患者对耳鸣的感知程度，经治疗后患者的耳鸣致残量表（THI）和焦虑自评量表（SAS）评分均降低。罗彬等[40]的试验亦表明，T-MIST 能够使慢性主观性耳鸣患者的THI 评分下降，进而改善耳鸣症状给患者带来的烦恼，且如若耳鸣频率分布在其听力损伤频率范围内，患者声治疗效果更佳。李昌武等[41]发现个性化定制的T-MIST 对听力正常的耳鸣患者有效，不仅后效抑制阳性组声治疗前后THI 评分和视觉模拟量表（VAS）评分能显著降低，而且对后效抑制阴性组声治疗也有效，但整体效果较后效抑制阳性组差。仝悦等[20]的试验发现，约60% 的患者经T-MIST 治疗后能够在短时间内减轻耳鸣症状。何晶晶等[13]试验发现，T-MIST耳鸣治疗组中有效30 例、无改善8 例、中途退出2 例，总有效率达到78.95%，说明T-MIST 治疗持续性原发性耳鸣有明显效果，且患者更容易坚持完成整个治疗。以上实验结果均表现出T-MIST疗效的一致性和可行性，为临床上耳鸣的治疗提供了另一种方法。

2.3 T-MIST优点与亟需解决的问题

T-MIST 结合标准刺激声、TRT 声和背景音乐声，既避免仅仅使用纯音或窄带噪声单调枯燥、不悦耳、患者依从性差等缺点，又加入了患者乐于接受的背景音乐，使治疗声听起来悦耳、舒适、使人放松，可转移患者对耳鸣的注意力，进而改善患者的耳鸣症状。上文所述的研究结果大多表明T-MIST对缓解耳鸣确实有效，但在其治疗时间、治疗频率、观察节点、评价方法等问题上存在较大差异，也缺乏统一的标准。T-MIST 能否取得效果，关键在于如何能够让患者按照其治疗的方式和随访体系配合完成治疗，但是治疗过程往往较长，所以怎样与患者很好的配合也是一个关键问题。总之，在T-MIST 在现有的研究领域中还存在许多问题有待解决，特别是作用机制、耳鸣大小、频率匹配的具体方法等还需要研究者的不断探索。

3 小结

精细化纯音测试与T-MIST 可谓是相辅相成、相得益彰，使耳鸣的治疗具有精准、简约、经济、个性化、无副作用等优势，二者相结合的耳鸣诊疗方法可能成为未来诊治耳鸣的重要手段。这也需要研究者在后续的工作中开展更多大样本、长时程、多中心的调查，并根据其效果进行改进，希望能总结一套标准的FPT 与T-MIST 联合治疗的方案。相信随着未来对耳鸣病因及机制研究的逐步深入、对耳鸣检测方法及声治疗方案的不断完善，精细化纯音测试与T-MIST 两相结合的耳鸣诊疗方式将会为广大耳鸣患者带来更多福音。