舒筋活血洗剂联合持续静态牵伸训练治疗创伤后肘关节僵硬的疗效观察

庄 研 林焱斌

厦门大学附属福州第二医院骨科，福建福州 350007

创伤后肘关节僵硬发病率为3%～20%[1]，是肘部创伤后常见并发症。以往认为肘关节屈曲＜130°，伸展＞30°，或前臂旋前、旋后＜50°即可定义为肘关节僵硬[2]。但近年来随着日常生活及工作方式的改变，人们对肘关节的功能要求较以往增大，部分患者即使满足了上述标准仍无法完成其职业所需的动作。因此，目前主张以“肘关节屈伸及旋转活动范围不能满足患者日常行为所需”作为诊断依据[3]。在治疗上，早期仍以保守治疗为主，中医药是祖国医学的瑰宝，对改善局部筋脉拘挛，气血痹阻有独特疗效。我院采用骨伤科专家林如高先生所创舒筋活血洗剂多年，配合常规持续静态牵伸训练治疗创伤后肘关节僵硬取得较好效果，选取2015 年3 月～2019 年3 月的56 例患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取56 例自2015 年3 月～2019 年3 月于我院住院治疗的创伤后肘关节僵硬患者，按照随机数字表法分成两组，每组各28 例。治疗组中男18 例，女10 例，年龄20 ～54 岁，平均（35.0±9.4）岁，平均病程（2.47±0.30）个月，左侧患肢15 例，右侧患肢13 例，骨折AO 分型：A 型4 例，B 型14 例，C 型10 例，平均肘关节屈伸运动弧（48.50±16.80）°，平均前臂旋转运动弧（38.82±8.65）° ；对照组 中 男20 例，女8 例，年 龄21 ～52 岁，平 均（34.6±7.8）岁，平均病程（2.60±0.31）个月，左侧患肢14 例，右侧患肢14 例，骨折AO 分型：A型3 例，B 型13 例，C 型12 例，平均肘关节屈伸运动弧（46.82±19.90）°，平均前臂旋转运动弧（41.39±12.50）°。两组患者性别、年龄、病程、患侧、治疗前活动度等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会通过。

1.2 纳入标准

（1）临床诊断为创伤后肘关节僵硬者；（2）有明确的肘部骨折史[ 符合肱骨远端骨折（OTA 13）、尺骨近端骨折（OTA 2U1）、桡骨近端骨折（OTA 2R1）诊断标准] 及其复位内固定手术史；（3）符合《中药新药临床研究指导原则》中血瘀证诊断标准[4]；（4）骨折术后病程在3 周～3 个月者；（5）内固定位置良好、牢靠者；（6）年龄20 ～60 岁者；（7）自愿签署知情同意书者。

1.3 排除标准

（1）合并肘部以外骨折及风湿免疫性疾病累及肘关节者；（2）合并重要神经、血管损伤者；（3）存在明显骨质疏松，或既往有病理性骨折者；（4）存在伤口未完全愈合、感染及对试验中相关药物存在使用禁忌者；（5）合并严重脏器疾病者；（6）妊娠或哺乳期妇女；（7）有严重精神疾病等不能配合治疗者。

1.4 治疗方法

两组病例均根据“无痛” 原则在JAS 支具辅助下进行常规持续静态牵伸训练，即患者取坐位，肢体放松，将底座放于大腿或训练台上保持稳定，治疗旋钮位于内侧，根据患者活动度选择合适初始角度固定，将上臂模具固定于上臂中心，模具与腋窝相距两到三指，尺骨鹰嘴对准与支具标志置于关节运动轴心点处，最后固定前臂模具。模具间相距1 ～3cm，模具与皮肤间相贴，以手指不能自由穿过为度。缓慢调节治疗旋钮至患者出现肘关节牵伸感时，维持3 ～5min，待牵伸感消失后继续调节旋钮，以此类推，直至达到患者自觉舒适的终末活动度。频次为30min/ 次，2 次/d，5d/ 周，共5 周。以上操作均由职称及工作经验相当的康复医师指导完成。

两组病例在康复训练前均先予熏洗治疗，治疗组予舒筋活血洗剂（方药组成：伸筋草15g、透骨草15g、当归尾15g、红花9g、骨碎补15g、桑寄生15g、五加皮9g、秦艽9g、川牛膝15g、木瓜9g，以上中药饮片均由我院中药房统一提供），经武火水煎煮沸后再以文火煎煮10min，取药汁1.5L 于药盆中熏洗患肘，根据温度及耐受性，先熏后洗。对照组予不含中药的热水熏洗，方法同上。两组熏洗频次及疗程与康复训练相同。随访至骨折术后6 个月。

1.5 观察指标及评价标准

（1）治疗前及治疗后1 个月美国特种外科医院（HSS）评分[5]：包含VAS 疼痛评分（30 分）、功能评分（20 分）、关节矢状面活动范围（20 分）、肌力评分（10 分）、屈曲挛缩（6 分）、伸直挛缩（6 分）、旋后（4 分）、旋前（4 分）8 个方面。满分100 分，分数越高说明患者肘关节功能越好。（2）治疗前及治疗后1 个月日常生活活动能力（ADL）评分[6]：包含对患者进食、洗澡、穿衣、个人洗漱护理、用厕、二便控制、活动等方面进行评定。满分100 分，分数越高说明患者日常生活活动能力越好。（3）治疗前及骨折术后6 个月肘关节出现异位骨化比例。（4）骨折术后6 个月有再行关节松解术意愿的患者比例。（5）中医证候疗效评定标准：观察两组患者治疗前后的中医血瘀证候：如刺痛、痛有定处、拒按，脉络瘀血，皮下瘀斑，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或沉弦等。参照血瘀证症状分级量化表[4]进行证候积分统计，并按临床痊愈、显效、有效、无效标准做疗效判定。总有效率=（临床痊愈+ 显效+ 有效）例数/ 总例数×100%。

1.6 统计学方法

应用SPSS24.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[n（%）] 表示，采用秩和检验或χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前与治疗后1个月HSS、ADL评分比较

治疗后1 个月，两组患者HSS、ADL 评分较治疗前均明显提高（P＜0.05），且治疗组较对照组提高更为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者出现异位骨化及有再手术意愿比较

两组患者在治疗前出现异位骨化例数相当，差异无统计学意义（Z=0.400，P=0.689 ＞0.05）；至骨折术后6 个月，对照组较前增加（P＜0.05），而治疗组出现异位骨化例数与治疗前相当（P＞0.05），且在治疗后异位骨化增长的例数亦显著少于对照组，差异有统计学意义（Z=2.002，P=0.045 ＜0.05）。骨折术后6 个月，治疗组中有意愿再行关节松解术者较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者出现异位骨化及有再手术意愿比较[n（%）]

2.3 两组患者中医证候疗效比较

治疗组总有效率为100.00%，高于对照组的89.29%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

肘关节是由肱骨远端、尺骨和桡骨近端、周围关节囊、韧带及肌肉组织共同构成的高度咬合的铰链关节，其主要作用是调节和稳定手腕与躯干之间的距离及位置，以利于发挥手的功能。当肘关节遭受创伤时，因骨性结构被破坏，各关节之间失去了原本高度协调的匹配性而出现肢体功能异常。但即便骨质保持完整，患肢因早期需制动休息，软组织可发生粘连和瘢痕挛缩，后期关节腔血肿机化、肘关节周围异位骨化，最终亦可导致肘关节僵硬[7-8]。治疗上，对于损伤在6 个月内的患者可考虑非手术治疗，包括非甾体类消炎药（NSAIDs）药物治疗、物理治疗、动态或静态支具治疗等[9]。有报道显示[10]，病程在3 个月内者恢复较好，其原因包括：伤后1 ～3 个月为软组织瘢痕形成挛缩期，此时采取积极有效的康复训练有利于减少患者的病痛，还可节约医疗成本，避免资源浪费。而在伤后3 ～6 个月为软组织瘢痕转化期，此时肘部肌肉已有不同程度的萎缩，周围组织粘连，肘关节功能恢复差，部分患者需再次手术治疗。本研究中纳入的病例均为伤后3 个月内的患者，其目的是早期进行干预，以期改善患者生活质量；且随访至骨折术后6 个月，主要是考虑到若保守治疗效果不佳，可早期进行手术干预。有研究显示，在伤后6 ～10 个月内行手术治疗，肘关节运动弧改善效果最佳[11]。另外，因异位骨化亦是导致肘关节僵硬的重要因素，目前多主张在伤后6 个月切除，若过早切除，异位骨化尚未成熟，则易复发；若切除过晚，周围组织挛缩加重，关节软骨退化明显，则术后疗效不佳[12]。

表1 两组患者治疗前与治疗后1个月HSS、ADL评分比较（± s，分）

表1 两组患者治疗前与治疗后1个月HSS、ADL评分比较（± s，分）

组别 n HSS评分 ADL评分治疗前 治疗后1个月 t P 治疗前 治疗后1个月 t P治疗组 28 47.92±10.64 77.02±11.23 76.741 0.000 69.15±9.85 91.83±5.17 22.655 0.000对照组 28 49.67±11.61 70.21±12.65 55.213 0.000 72.07±10.37 84.76±7.68 20.470 0.000 t 0.590 2.130 1.081 4.039 P 0.558 0.038 0.284 0.000

表3 两组患者治疗后1个月中医证候疗效比较[n（%）]

在既往创伤性肘关节僵硬的康复训练中，因治疗过程痛苦而漫长，且症状易于反复，对患者身心健康造成负面影响[13]。本研究中采用持续静态牵伸技术，可根据患者的耐受度进行牵伸角度和力度的调节，患者依从性较高，并可减少在治疗过程中对肘关节造成的二次损伤[14]。这项技术主要是利用了软组织的应力松弛原理，即在持续的、非暴力的静态牵伸作用下，随着受力时间的增加，软组织内部的黏性应变分量逐渐增长，而回弹应变分量逐渐降低，最终使软组织形变恢复力随着作用时间的积累而逐渐降低，其效果是在对挛缩的软组织进行有效牵张的基础上，能够加快软组织到达塑性形变阶段，从而避免了反复无效的牵张，缩短时间跨度，改善治疗体验[15]。本研究结果中，两组病例经治疗后肘关节功能评分及日常活动能力均较前提高。

中医学认为“肢体损于外，则气血伤于内”，虽因筋、骨损伤的侧重不同，可将创伤性肘关节僵硬归属于“伤筋、筋挛”或“肘痹、骨痹”范畴，但其病机均可归为骨损筋伤，脉络痹阻，血瘀气滞而失于濡养，故而筋黏脉挛，肢节僵硬。因此，在治疗上应予活血行气、舒筋通络之法。舒筋活血洗剂中伸筋草、透骨草、五加皮乃筋骨挛缩常用药，可舒利筋骨，通络消肿；当归尾、红花可活血祛瘀止痛，为跌打损伤之要药；桑寄生、骨碎补可补肝肾，壮骨荣筋；川牛膝可通利关节，主治四肢拘挛，肢节不可屈伸。全方合用，并借于药液之热力，开腠理而扩血脉，使药达病所，疏通筋骨、活血行气、祛瘀止痛，起到松解粘连、软化瘢痕、滑利关节的作用，故在本研究结果中，治疗组中医证候疗效总有效率高于对照组；在治疗后HSS 评分及ADL 评分上，治疗组均高于对照组；在骨折术后6 个月，治疗组中有意愿再行关节松解术者较对照组少，差异均有统计学意义。提示舒筋活血洗剂有助于缓解患者的血瘀证候，改善肘关节功能，避免经历多次手术创伤，提高患者生活质量。现代研究亦显示，中药熏洗剂能有效降低挛缩组织内部的黏滞性，减小挛缩关节囊的张力，同时减轻关节内肿胀和减少积液[16]。在异位骨化病例增加量上，治疗组明显少于对照组。虽然目前对异位骨化的研究认为，当异位骨化形成后，并不能通过现有的药物疗法及放射疗法来阻止其进一步发展[17]，但动物实验研究显示，在舒筋活血方药中能改善骨骼肌血管微循环，显著降低前列腺素活性[18]，而前列腺素被认为是骨形态发生蛋白（BMP）介导异位骨化发生的信号分子[19]。因而本研究的结果一方面可能缘于舒筋活血洗剂通过减轻肘关节在康复训练中的损伤进而产生了减少异位骨化发生的作用，另一方面，舒筋活血洗剂可能具有一定的类似NSAIDs 药物的预防作用。需强调的是，只有在异位骨化影响关节功能时才需行手术切除[20]。

综上所述，通过舒筋活血洗剂联合联合持续静态牵伸训练用于治疗创伤后肘关节僵硬可取得良好效果，值得临床推荐。