妇科宫腔镜手术并发症护理进展

黄慧红 梁婉桃 梁春燕 苏以燕

广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530200

宫腔镜是一种纤维光源内镜，是应用膨宫介质扩张宫腔，通过插入宫腔的光导玻璃纤维窥镜直视观察子宫颈、子宫颈内口、子宫腔及输卵管开口的生理与病理变化，对病变组织准确取材检查；同时也可直接对某些疾病在宫腔镜下行手术治疗[1-2]，如子宫异常出血、可疑宫腔粘连或畸形、宫腔占位、子宫内膜息肉、纵隔子宫、原因不明的不孕或反复流产、宫腔内异物取出等[3]。宫腔镜应用于临床已有150 余年，迄今已成为妇科常用诊疗技术，是目前广泛应用于临床诊断宫腔内病变的金标准[4-5]，其具有创伤小、恢复快、安全性较高、手术费用低等优势。然而，因宫腔镜手术所需的动力设备、子宫扩张介质以及宫内压力大、操作空间小、无法缝合等特点，存在着一些并发症，甚至有致死的风险[6-8]，这要求医护人员做好围术期的护理，尤其是并发症的辨别与处理，才能规避风险。本文就宫腔镜手术的并发症护理进展综述如下。

1 国内外进展

宫腔镜检查起源于1869 年，爱尔兰的Pantaleoni医生对人体进行了首次宫腔镜检查，开创了宫腔镜诊断宫内病变的先例。1992 年妇科手术用宫腔镜问世，宫腔镜手术进入临床实践阶段。随着技术水平的提高和设备的进一步完善，宫腔镜从检查诊断发展到了手术治疗，手术治疗也由简单发展到复杂。我国的宫腔镜技术早在20 世纪50 年代末已有医技人员开始探索和研制；其中宫腔镜诊断在1980 ～ 1990 年快速发展，而宫腔镜手术治疗在1990 ～ 2000 年得以普及，近二十年来宫腔镜技术在我国广泛应用，部分地区甚至达到或超过国际水平[9]。宫腔镜手术诊治宫内病变安全而便捷，目前有些医院开展了宫腔镜手术日间门诊，进一步改善了医患关系，提高了医疗服务质量。但自1869 年文献报道宫腔镜用于妇科疾病的临床诊治以来，宫腔镜手术的并发症也陆续被报道[10]。在围术期护理上，徐鑫芳1996 年率先报道了宫腔镜术前、术后的相关护理；2003 年赵新通过对1000 例宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术患者进行观察，总结了宫腔镜并发症如空气栓塞、低钠血症、子宫穿孔、电灼伤的预防及护理，显著降低围术期并发症的发生，提高护理质量，也提升了护士危机意识和急救能力。近年宫腔镜并发症护理已逐渐形成规范化、系统化的方案，护理用具也不断改进。这些都可预防和减少并发症的发生，从而达到康复的良好效果。2014 年，Kayatas 等[11]报告宫腔镜手术并发症发生率为0.27%；检索中国知网1978 ～2014 年数据库和万方2000 ～2014 年宫腔镜手术并发症数据库，疾病发生率为0.64%[4]，虽然提示宫腔镜手术并发症发生率较低，但有导致严重后果甚至死亡的可能。掌握宫腔镜检查与治疗的适应证、禁忌证，进行规范诊治，及宫腔镜手术护理技术的不断改进，预见性减少并发症的发生或降低并发症的严重程度，提高临床手术疗效。

2 手术护理进展

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 研究表明[12]，受疾病影响的患者容易产生焦虑、恐惧、抑郁等不良心理，可引起生理功能应激反应，进而影响手术疗效。因此，医护人员应重视患者心理调护和健康指导，尤其对于宫腔粘连和不孕症的患者。护理工作中护士应及时发现患者的消极情绪，给予适当安慰，及时与患者家属交流，帮助患者克服心理障碍，消除恐惧情绪。责任护士简单易懂的向患者说明宫腔镜手术的原理、过程、方法、术后可能出现的情况和处理方法，讲解与疾病相关的医疗卫生知识，树立正确的健康观念[13]。

2.1.2 宫颈准备 宫颈扩张效果直接影响手术的结果，而充分的宫颈扩张可以减轻术中扩张宫颈口的痛苦和减少出血量，降低并发症的发生，确保手术的顺利进行。宫腔检查手术前常规行阴道分泌物检查、阴道冲洗和软化宫颈等处理。目前临床宫腔镜术前宫颈准备主要有以下几种：（1）口服米非司酮软化宫颈；（2）手术前3d 或24h 在患者宫颈管内或阴道后穹窿置入米索前列醇片，剂量为400 ～600µg；（3）置入通用型一次性海藻扩张棒进行宫颈预处理[14]；（4）绝经期妇女术前应用雌激素2周，可获得与围绝经期妇女应用米索前列醇相同效果；（5）采用稀释垂体后叶素（0.05U/mL ×4mL）于宫颈4、8 点处宫颈深部注射[4]。临床上使用各种方式软化宫颈时，应密切监测患者有无腹痛、药物不良反应，观察宫颈准备效果。

2.2 术中护理

2.2.1 一般护理 手术室室温和湿度适宜，患者体位正确摆放，建立静脉通道。手术护士充分术前准备，与术者及时有效的沟通及预见性的主动操作配合；术中严密监测手术时间及患者生命体征变化，并详细记录患者出入量，随时配合调整膨宫压力及膨宫液流速，如术中患者生命体征等出现异常变化及时反馈，做出相应处置。

2.2.2 术中保温 由于宫腔镜手术过程中大量膨宫液冲洗、吸收及液体输入，十分容易导致术中出现低体温现象[15-17]，进而发生心律失常、心肌缺血、寒战等不良症状，因此，给予患者有效的术中保温十分重要。在患者进入手术室前30min，先调节手术室温度，患者入室后为患者盖好被子，减少不必要的暴露；术中液体保温，将晶体液、膨宫液、灌注液置入37℃恒温箱内；消毒时尽可能缩短患者皮肤消毒时间；术中使用血液循环泵加压带绑在患者双下肢，保暖和促进静脉回流；在手术结束前30min 通知病房护理人员调节病室室温，可预防术后低温及并发症的发生[18]。

2.3 术后护理

病房护士与复苏护士做好交接，密切观察患者生命体征、阴道流血流液、腹痛、头晕、恶心呕吐等情况并做记录，对于异常情况，及时报告医生进行干预及治疗；患者术后予去枕平卧，待麻醉清醒后方可下床活动，遵医嘱禁食2 ～6h 后改流质饮食或半流质饮食；保持会阴清洁，每日碘伏消毒1 ～2 次。术后协助患者下床排尿，如排尿困难行外阴冲洗、听流水声诱导排尿等无效后可予导尿术，同时观察尿液的色、质、量，警惕内出血的发生[3]。

3 并发症护理进展

3.1 近期并发症护理

3.1.1 出血 子宫出血的危险因素包括子宫穿孔、剖宫产瘢痕妊娠、植入胎盘、宫颈妊娠、动静脉瘘、凝血功能障碍等。如术中切割病灶过深，达到黏膜下5 ～6mm 的子宫肌壁血管层时易导致出血[1]。出血的预防措施有术中行B 超监护、腹腔镜监护、合适的膨宫压力和子宫肌层切割不可过深；出血的处理方案依据出血量、出血部位、范围和手术种类确定，可使用缩宫素及米索前列醇等宫缩剂、留置球囊压迫宫腔、子宫动脉栓塞等；术中护士严密观察患者生命体征和膨宫液的排出量、色、性质；术后护士密切观察患者阴道流血流液情况，嘱患者术后7d 内可有少量血性液，属正常现象不需处理，若阴道流血色鲜红量超过月经量，及时告知医护人员。

3.1.2 子宫穿孔 引起子宫穿孔的高危因素包括子宫颈手术史、子宫颈狭窄、宫腔过小、扩宫力量过强、哺乳期子宫等[1]。术中需准确记录膨宫液的出入量，如手术过程中发现膨宫液出入量相差≥1000mL 时，应提醒医生注意子宫穿孔的发生；一旦发生子宫穿孔，立即协助医生查找穿孔部位，做好抢救的准备。当患者生命体征平稳、穿孔范围小、无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素保守观察治疗；对于可疑穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即手术处理。术后返回病房，遵医嘱予心电监护6h，中心吸氧2h，严密观察患者病情变化，如有出现腹痛、血压下降、多汗、烦躁不安以及尿量减少等临床症状及体征[19]，积极配合做好手术抢救。

3.1.3 过度水化综合征（TURP） 由灌流介质大量吸收引起体液超负荷和（或）稀释性低钠血症所致，主要临床表现为先出现心率缓慢、脉压增大，而后血压下降、血氧饱和度下降、恶心呕吐、胸闷气促、咳粉红色泡沫痰等，严重者可出现少尿或无尿、意识障碍、甚至休克。相应的处理措施包括吸氧、纠正电解质紊乱、处理急性左心衰竭、防治肺脑水肿。这要求护理人员：（1）术中密切观察患者的生命体征及TURP 的典型临床表现，出现异常及时报告医生予以处理；（2）手术时应密切配合医师，膨宫液总量应控制在15 000mL 以下，从低到高调节膨宫压力（90 ～110mm Hg）及膨宫液流速（180 ～260mL/min），切忌超过平均动脉压（MAP），当膨宫液总量＞15 000mL 或膨宫压力大于MAP易导致循环血容量增加引发急性肺水肿、左心衰竭；详细记录液体出入量；（3）备好呋塞米等利尿药，使用利尿剂时观察尿量的变化；（4）术后密切观察生命体征变化及尿量情况，指导患者做深呼吸和有效咳嗽等[20-21]。

3.1.4 空气栓塞 在宫腔镜手术中空气栓塞是严重而罕见的潜在致命性并发症，致死率可达70% 以上[8，22]。该病的发生是静脉暴露、外界空气压力高导致[23]。因此充分做好围术期的准备至关重要。术前准备时备足手术所需要的药品和物品。术中预防应正确摆放体位，尽量避免头低脚高位，排尽膨宫管内的气体，术者减少反复操作，避免损伤宫颈管，严密监控膨宫系统及生命体征等。发生时处理方法：（1）立即停止操作。（2）取头高脚低左侧卧位。（3）立即给予高流量（6 ～8L/min）鼻导管吸氧，湿化瓶中加入20% ～30% 的乙醇以湿化，使肺泡内泡沫的表面张力减低而破裂，改善肺泡通气。当症状缓解后将湿化液改为灭菌注射用水。氧疗持续至患者不感觉到胸闷及呼吸困难时，改低流量持续氧气吸入，避免因突然停氧，造成患者病情反复或恶化[24]，并遵医嘱用药。（4）心脏骤停者立即行胸外心脏按压。宫腔镜并发空气栓塞少见但非常紧急而危险，需医务人员分工明确通力协作，使应急处置井然有序。

3.1.5 感染 预防患者术后感染，应做到以下几点：（1）了解宫腔镜手术的适应证和禁忌证，选择最佳时机手术，一般在月经干净后的3 ～7d 进行。（2）手术前做好手术器械的消毒灭菌。（3）术中严格无菌操作。（4）术后遵医嘱预防性使用抗生素。（5）住院期间严密监测患者体温，指导会阴护理。（6）告知患者出院后禁房事、游泳、盆浴一个月，预防逆行感染；如有发热、阴道分泌物增多或腹痛，应及时就诊。

3.2 远期并发症

3.2.1 宫腔或（和）子宫颈管粘连 在此项手术中最易发生的远期并发症是宫腔或（和）子宫颈管粘连，是由于手术时对宫腔内病灶或宫颈进行电切，导致子宫内膜基底层受到破坏，而发生宫腔或（和）子宫颈管粘连，主要表现为月经不调、闭经、不孕不育或复发性流产等[25]，部分粘连患者需二次、甚至三次手术治疗。术中使用透明质酸钠和Interceed防粘连膜、放置宫腔球囊等可预防宫腔或（和）子宫颈管粘连的发生[26-27]。护理上需要做好出院指导，告知患者严格定期复诊，并做好随访工作。

3.2.2 不良妊娠结局 继发于宫腔镜术后的妊娠子宫破裂罕见而严重，其中宫腔镜子宫纵隔切除术后导致妊娠子宫破裂的发生率为1.0%～2.7%[7]，当发生在孕晚期和分娩时，可能危及母体及胎儿生命。宫腔镜子宫矫形手术导致妊娠子宫破裂是由于子宫纵隔肌纤维不规律，结缔组织松弛；或子宫纵隔切割过深，热辐射致深部组织坏死。因此，一些研究者提出为降低术后妊娠子宫破裂的风险，对有妊娠愿望患者施行宫腔镜子宫矫形术时，切割子宫纵隔宫底保留＜1cm 的残隔可能有益[4]。对此高风险患者应做好随诊指导，在怀孕期间定期产检，告知孕妇注意观察腹痛、阴道流血流液的情况，如突然出现下腹剧烈疼痛并伴阴道出血时，应警惕子宫破裂的可能，及时就医。

宫腔镜手术虽然属于一类微创手术，安全性较高，但稍有疏忽就有可能影响手术效果及患者预后，因此精心细致的护理、早期识别预防、正确处理并发症对提升手术的治疗安全性，降低风险，提升临床治疗效果，促进患者快速康复有着密切的关系。故护士在宫腔镜围术期，做好术前评估护理、术中监护及配合操作、术后敏锐的观察和规范管理，可减少并发症的发生。