静脉用药集中调配中心临床药师医嘱前置审核工作模式的探索

王仲萍，徐萌欣

1.滨州医学院，山东 烟台264000；2.解放军第九七〇医院药剂科，山东 烟台264000

静脉用药集中调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是指在符合GMP的标准，根据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学、护理专业技术人员在万级洁净、密闭环境、局部百级洁净的操作台上，严格按照操作流程，科学配置静脉用药，为临床治疗和合理用药提供优质的药学服务，是集临床、药学和科研为一体的机构［1］。2017年发布的《医疗机构处方审核规范》明确要求所有处方均应经过审核通过后才可进入收费和调配环节，审核未通过的处方不得收费和调配［2］。

近年来，我国日益重视临床药师在临床工作中的作用，2005年卫生部下发关于《临床药师培训试点工作方案》，拉近了药学与临床医学的关系，同时给临床药师的工作带来了全新的机遇和挑战［3］。临床药师能够充分运用自身所学的专科知识，配合临床医师为广大患者合理用药服务［4］。我院PIVAS于2006年2月正式投入使用，采用了传统的药师+护士的工作模式，各科室将所有患者的长期静脉输注医嘱提交至PIVAS系统后，审方药师审核药物浓度、溶媒种类、配伍禁忌后，将不合理医嘱拒配并与相关医师沟通，医师更改医嘱内容后再次提交。传统的工作模式不能及时的发现药物选择不合理及无适应症用药等问题，因此自2019年始，医院尝试探索新的医嘱审核工作模式。医嘱前置审核是近几年提出的审核新模式，这一模式能够真正实现医师与药师共同为患者医疗保驾护航，保障患者用药安全，提高PIVAS工作质量［5］。鉴于目前PIVAS有三名专职培训过的临床药师，因此经研究决定首先配备两名临床药师（一名心血管内科临床药师，一名抗感染临床药师）参与心血管内科长期静脉输注医嘱的前置审核，但该模式国内相关报道相对较少，目前仍处于初级发展阶段，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月—2018年9月（2018年组）心血管内科的6072例长期医嘱及2019年3月—2019年9月（2019年组）PIVAS临床药师参与医嘱前置审核后心血管内科的5532例长期医嘱。统计两组不合理医嘱数量、退药数量及患者人均药品费用。

1.2 方法

两名PIVAS临床药师分为两组每日上午与医师共同查房，分析患者病情分析及病历讨论，医师医嘱提交前，由PIVAS临床药师审核，直接拦截不合理医嘱并督促临床医师及时更改医嘱，PIVAS临床药师审核通过后提交至PIVAS系统，统一配置。退药数量由PIVAS护士长每日记录，医嘱的合理性由临床药学室的临床药师进行点评，患者人均药品费用由医院信息科提供。PIVAS临床药师医嘱审核依据为：药品说明书、药品理化性质、疾病临床治疗指南、疾病专家共识及相关专业文献资料等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 退药率的比较

2018年组PIVAS共配置6 072例医嘱，其中退药233例，退药率3.84%，2019年组PIVAS共配置5 532例医嘱，退药45例，退药率0.81%。退药率明显降低（P＜0.01）。

2.2 不合理医嘱率的比较

点评2018年组的5839例医嘱（退药医嘱不点评），不合理医嘱70例，不合理医嘱率为1.19%，2019年组的5 487例医嘱中，不合理医嘱24例，不合理医嘱率为0.43%。不合理医嘱率显著降低（P＜0.01）。

2.3 患者人均药品费用比较

2018年组心血管内科共收治1 142名患者，药品总费用为336.14万元，人均药品费用2 943.43元；2019年组心血管内科共收治1 263患者，药品总费用为252.49万元，人均药品费用1 999.12元。人均药品费用明显降低。

3 讨论

3.1 医嘱前置审核减少不合理医嘱数量

临床常用药物中存在药品名称相似等情况，虽具有相似的药品名称，其药理作用及适应症差别巨大。医师下达医嘱时，若药物选择错误，传统的PIVAS医嘱审核不能及时发现，极易导致巨大的危害。近几年已发生多次医师因药品名称相似导致医嘱错误而引起医疗纠纷的案例。专职临床药师清楚患者病情，且药物知识储备更丰富，能够及时发现错误，减少患者用药错误，提高用药安全。

合理使用抗菌药物、遏制细菌耐药是国家监控的重点。不同的感染部位，可能的病原菌种类不同，抗菌药物的选择也不同。如若药物选择错误，不仅浪费医疗资源，极有可能引起不良反应，甚至耽误患者病情。传统的PIVAS医嘱审核不能做到及时发现抗菌药物选择不合理情况，而前置医嘱审核模式可弥补这一缺点，PIVAS临床药师了解各种抗菌药物的特点，熟悉患者感染情况，可根据患者细菌药敏结果选择合理的抗菌药物，减少不良反应，保障患者疗效和用药安全。

3.2 减少临床科室退药数量

医疗机构退药原因主要为：患者病情变化需要医师调整用药、患者转院/出院造成的退药、医师的错漏、医嘱录入错误及收费的错误等造成退药［6］。PIVAS临床药师与临床医师共同查房，能随时关注患者病情变化及用药，与医师及时沟通，同时能够对医师起到提醒作用，减少后期退药情况的发生。

3.3 减少工作环节，节省工作时间

传统药师审方是各科室电子医嘱上传至PIVAS后，PIVAS审方药师将审核出的不合理医嘱拒配后与相关医师沟通，重新更改医嘱内容，反复的医嘱更改及确认增加了医师及药师的工作量。使用医嘱前置审核后临床药师能够及时发现不合理医嘱，在医嘱提交前拦截，提高工作效率。

3.4 降低患者药品费用

国家近几年实施多项政策，降低居民医疗费用，使用医嘱前置审核后，临床药师能及时制止超范围用药，降低辅助用药的使用量，遵照“只选对的，不选贵的”的药品选择宗旨，减少贵重药品的使用，在保障治疗的前提下降低患者的药品费用。

3.5 提高用药合理性

临床医师提交医嘱后，PIVAS传统审核模式只能审核配伍禁忌、超剂量用药、溶媒错误，医嘱前置审核后会根据患者病情查看用药是否合理，一些非适应症用药、可用可不用的辅助用药、相同药理作用下的不同价格用药、重复用药及超疗程用药等情况，PIVAS临床药师都能及时有效进行拦截，提高患者用药合理性，实现个体化用药。

临床药学室的临床药师与PIVAS临床药师工作方向不同，临床药学室的临床药师主要工作为出院患者医嘱点评、科室整体用药情况监控、临床会诊及对个别患者进行个体化用药指导。而PIVAS临床药师从源头干预全科医嘱，尽可能减少不合理医嘱的产生，对促进医院合理用药具有更为重要的意义。

医嘱前置审核是我院PIVAS工作的新探索，能够充分发挥临床药师的积极作用。PIVAS临床药师不仅参与医嘱审核，同时也深入科室进行药学查房，促进医、护、药的良好沟通及学习，相比普通审方药师，临床药师审核医嘱能够真正从患者疾病本身出发，更为全面、准确和严格的干预不合理用药，指导超说明书用药，提高医嘱的规范性，避免不良反应的发生，对促进医院合理用药具有重要意义。然而由于目前专职临床药师较少，仅能针对个别科室开展工作。未来，采用信息系统与人工审核相结合的医嘱前置审核方式也将实现，在这之前，提高PIVAS临床药师的专业技能尤为重要，如何能更好的保障患者用药，促进合理用药还需要我们的进一步探索。