腹腔镜胆囊切除术中胆道造影在术前磁共振胰胆管成像可疑胆总管结石的临床价值

张正伟

东南大学附属中大医院无锡分院普外科，江苏 无锡214000

关健词：腹腔镜胆囊切除术；胆道造影

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)现为治疗胆囊结石的金标准，但胆囊结石患者中有10%—18%合并胆总管结石(common hile duct stone，CBDS)，且其中约1/3的CBDS为无症状结石，易被疏漏，致LC术后残留CBDS［1］。因此，术前发现此类CBDS具有重要临床意义。内镜逆行性胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)敏感性、特异性高，但其为有创检查，并发症发生率高，很少单纯作为检查使用。磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)现常作为替代ERCP的检查应用于临床。对于细小结石MRCP仍难以鉴别，此时LC术中胆道造影((intraoperative cholangiography，LC-IOC)可进一步鉴别可疑胆总管结石。现回顾分析东南大学附属中大医院无锡分院普外科2016年1月-2019年5月共115例患者，了解LC-IOC的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2019年5月东南大学附属中大医院无锡分院普外科对胆囊结石术前MRCP可疑胆总管结石的115例患者行LC-IOC。其中男59例，女56例，年龄25～81岁，平均年龄61.4岁。纳人标准：（1）术前B超胆总管直径＞0.8 cm；（2）生化直接胆红素、ALT、AKP、GGT升高；（3）术前MRCP胆总管可疑小结石。符合（1）或（2）+（3）入组。

1.2 方法

MRCP使用GE光纤360 1.5T磁共振。患者检查前禁食12 h，定位前进行屏气训练(吸气-呼气-屏气)。检查和判定由副主任医师以上影像科医师完成。LC-IOC全身麻醉成功后，常规“三孔法“或”四孔法“进腹。解剖胆囊前后三角，游离显露胆囊动脉及胆囊管，近壶腹部钛夹夹闭胆囊管，近端剪开胆囊管开窗，经右侧肋缘下穿刺孔置人造影管，注水排气后自开窗处插人约3 cm，造影固定钳固定后回抽胆汁通畅。缓慢推注20%碘比醇约20 ml，床边X射线机摄片，造影体位为平卧位。检查和判定由影像科及普外科医师共同完成。术中IOC阴性者常规切除胆囊；阳性者术中切开胆总管，胆道镜探查取石。

2 结果

115例患者术中均顺利完成造影。IOC阳性者为2例，于术中胆总管切开，胆道镜探查均发现结石并用取石篮取出。LC-IOC阴性者术后无腹痛、黄疽，术后24 h内发热10例，予对症退热治疗后无不适。

3 讨论

IOC是一种传统的胆道检查方法，随着腹腔镜技术的开展，LC下的IOC逐渐增多。IOC操作简便，敏感性、特异性高［2-3］，常作为术中排查胆道结石的金标准。IOC可明确胆内外胆管结构，发现和排除胆管结石，减少术后胆道残石发生率，降低胆道损伤率，降低胆道探查阴性率，缩短住院时间［4］。MRCP安全、无创，随着医疗设备的发展，MRCP的分辨率较早期有明显提升，能在术前简侠、准确、无创地诊断胆囊结石患者是否合并胆总管结石［5］，临床已部分替代IOC检查。MRCP能较为清晰地显示胆管结构，可排查胆道结石，于术前更好制定手术方案。对于术前MRCP明确胆道结石，无需术中IOC，直接胆道取石。但对于＜5 mm的结石常显示不清。当患者配合欠佳时，伪影干扰较重影响效果；胃肠道残留物亦可影响胆道三维重建。当MRCP无法排除细小结石时，此时可行IOC。ERCP亦可较好的判断有无胆道结石，但IOC较ERCP创伤小，无肠道出血、穿孔风险，胆道反流、急性胰腺炎发生率低。且IOC费用较低，减轻患者经济负担。术中IOC可避免不必要的胆道探查。若对MRCP疑似胆总管结石进行探查，将达到极高的阴性率，增加胆漏等风险，延长住院时间，增加患者痛苦。本组115例IOC阳性率仅有1.7%。

IOC的关键步骤是将造影管插入胆囊管。造影管我们选取头皮针皮管，将钢针部分60°斜角剪除。该管质地偏软，即使插入端锐利亦不易损伤胆管。在胆囊管靠近壶腹部切开约1/2胆囊管，使管道充分显露，必要时可向胆管侧稍纵向切开胆囊管以获得更好的显露。牵拉胆囊时注意胆囊管与肝总管大角度成角，力量适中。当局部解剖异常(胆囊管细小、螺旋瓣交错阻挡或Mirrizi综合征，经胆囊管插管往往较困难，术中出血或炎症粘连亦会增加插管难度。此时可选取硬膜外插管导管，该管较细，质地偏硬，会增加胆道穿孔风险，因而插管端选用钝头。胆道造影亦可早期判断有无胆漏等损伤［6］，减少再手术率［7］。对于IOC失败患者，可于术后行超声内镜（Endoscopic ultrasonography，EUS）或ERCP以明确有无胆总管。但EUS仅可作为检查手段而受局限。有报道将EUS作为术前排查胆道结石替代IOC，但其阳性率因操作者技术经验影响差异较大［8］。IOC检查与MRCP并非同步，有可能二次检查间时间排石过程降低阳性率，IOC检查中造影剂注入时亦可能将小结石冲入肠道造成阴性结果。

LC-IOC操作注意事项：（1）造影管插入胆囊管前应排空气泡，避免假阳性；（2）造影剂浓度应控制于20%左右，过高浓度易掩盖结石；（3）推注造影剂前应确认造影管未脱落以免造影剂外渗；（4）造影管固定钳应避免牵拉胆管影响造影效果；（5）造影剂推注不宜过多、过快，以20 ml为宜，以免Oddis括约肌痉挛致逆流入胰管诱发胰腺炎；（6）造影区域尽量减少金属减少干扰；（7）造影片应显示肝内外胆道全景以免漏诊；（8）造影管插入胆囊管后应无张力、避免牵拉，造影管固定钳固定造影管后应先注入生理盐水确认通畅性、有无渗漏；(9)避免造影管插入过深进入肠管，以3 cm为宜。

应认识到，任何一种诊断技术都有其优越性和局限性，MRCP配合IOC可提高胆道结石诊断的敏感性和特异性。帮助医师在首次手术中提高胆道结石清除率，降低阴性胆道探查率，减少再手术率，减轻患者痛苦及经济负担。