曲安奈德注射液结膜下注射在青光眼滤过术中的疗效观察

吕永川

河北省衡水市第四人民医院眼科，河北 衡水053000

急性原发性闭角型青光眼（APACG）在发作期，经药物治疗和前房穿刺后，眼压控制不佳，由于急性高眼压状态下眼球组织的缺血再灌注损伤无法得到缓解，导致不可逆转的视力损伤。此时青光眼滤过性手术成为首选治疗，由于高眼压导致眼前节炎症反应，血-房水屏障破坏，术后纤维蛋白渗出、虹膜黏连、纤维细胞增殖、瘢痕形成［1-2］，导致房水滤过道封闭，成为手术失败的主要原因之一。笔者通过对比曲安奈德注射液结膜下注射（昆明积大）在青光眼滤过术围手术期的应用效果，以期获得适合基层眼科医生在青光眼滤过术中常规应用、安全有效的药物治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2017年5月—2018年12月收治急性闭角型青光眼20例（28眼），其中男7例（8只眼），女13例（20只眼），平均年龄（60.1±5.1岁）（47～78岁）。均为急性原发性闭角型青光眼急性发作后，经药物及前房穿刺后眼压仍不能控制者，排除开角型青光眼及闭角型青光眼缓解期、慢性期。随机将病例分为两组，即观察组及对照组。观察组：10例(16只眼)，对照组：10例(12只眼)。

观察组：青光眼滤过术在显微镜下进行，术毕给与曲安奈德6 mg下方球结膜下注射。

对照组：青光眼滤过术在显微镜下进行，术毕给与地塞米松2.5 mg下方球结膜下注射。

1.2 手术方法

手术是在局部麻醉下完成。0.5%聚维酮碘消毒睑缘、睫毛及眼周围皮肤，铺无菌洞巾，术眼内给予0.4%奥布卡因角结膜麻醉，开睑器开睑，聚维酮碘溶液结膜囊内冲洗、约30～60秒后，复方氯化钠冲洗结膜囊内残存聚维酮碘，2%利多卡因0.1 ml行手术区域球结膜下局部浸润麻醉。作穹隆部为基底的结膜瓣，巩膜表面止血，作以角膜缘为基底、1/2-1/3厚度巩膜瓣约3.0 mm×4.0 mm，至透明角膜内1 mm。15度穿刺刀自颞侧角膜缘穿刺释放房水，在角膜缘后0.5毫米向前切除含小梁网组织巩膜1.5 mm×1.5 mm，作虹膜周边切除，复位巩膜瓣，10-0尼龙线巩膜瓣游离两侧角各缝合1针，缝线结扎松紧适中，巩膜瓣两侧作可调节缝线2针。自角膜穿刺口向前房内注入平衡盐溶液恢复前房并检查巩膜瓣下是否渗水，缝合结膜瓣。观察组术毕时给予曲安奈德6 mg下方球结膜下注射。对照组术毕给予地塞米松2.5 mg下方球结膜下注射。术后常规滴抗生素、激素滴眼液，根据滤过泡形态、眼压变化及前房深度给予拆除调整缝线及辅助眼球按摩。

1.3 曲安奈德的应用

观察组病例术毕时给予提纯曲安奈德6 mg下方球结膜下注射。具体曲安奈德混悬液（昆明积大TAC）的初步提纯及浓度配比［3］：以配制8 mg的TAC为例，将含有40 mg-TAC的1毫升瓶中液体摇匀后，用1 ml注射器吸入1毫升液体，将注射器垂直静置于手术台至少15分钟，使瓶内晶体沉降到注射器的0.2 ml处。摇匀备用，即完成初步提纯。以1 ml胰岛素注射器吸取混悬液0.2 ml，即含有8 mg TAC。

1.4 疗效评定标准：

根据滤过泡形态分成四个类型［5］（周文炳.临床青光眼（第二版）人民卫生出版社，2000：387-388.）：Ⅰ型（微囊状泡），Ⅱ型（平坦弥散泡），III型（瘢痕泡），Ⅳ型（“包裹”囊状泡）。其中Ⅰ型和Ⅱ型滤过泡为功能性滤过泡，眼压≤21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。III型和Ⅳ型滤过泡属于非功能性、失败的滤过泡，眼压＞21 mmHg。同时观察滤过泡充血、迂曲情况及前节炎症变化。

2 结果

术后随访至3个月～1年。术后1天、7天、15天、1个月进行重点观察。两组术后均未出现结膜漏、浅前房、脉络膜脱离等并发症。早期7～14天，前房炎症反应，观察组轻度炎症反应2例，对照组轻中度反应4例。滤过泡轻度充血，观察组3例，对照组4例。滤过泡表面及深部血管粗大及迂曲成绳状，观察组1例，对照组3例，采用5-氟尿嘧啶5 mg滤过泡旁注射，连用5天，以后根据情况再增加注射次数。术后1个月对照组3例发生了非功能失败瘢痕滤过泡，且眼压高于21 mmHg；观察组均为功能性滤过泡。观察组中球结膜下方曲安奈德颗粒在1～2.5个月内逐渐吸收，未发生激素性青光眼、无菌性结膜溃疡、感染、角巩膜坏死等副作用。

3 讨论

早期滤过泡瘢痕化或瘢痕倾向最常发生于术后2周～1个月，可表现为扁平、平坦、局限的滤过泡。理论上讲术后滤过区增殖活跃期指术后两周以内。傅刚、董晓云等认为青光眼小梁切除术失败最重要的原因是与成纤维细胞增生有关的胶原和葡胺聚糖生成增加，导致滤过泡瘢痕化［4］。在复合式小梁切除术中，巩膜瓣牢固缝合及巩膜瓣缝线调控性拆除或松解技术的应用，减少了术后早期低眼压、浅前房、脉络膜脱离并发症，避免了中晚期房水流出量的减少，提高了青光眼滤过术成功率。但仍有部分患者术后出现了滤过区域的瘢痕形成，由于术中丝裂霉素应用的副作用以及近年此药物的断货，限制了抗代谢药物在基层医院的应用。近年研究表明在急性闭角型青光眼中，由于葡萄膜炎症反应、血-房水屏障破坏、纤维蛋白渗出等可导致术后瘢痕及虹膜粘连，导致失败瘢痕滤过泡形成，因此曲安奈德混悬液在青光眼滤过术中的应用成为了可能。

曲安奈德混悬液是一种人工合成的糖皮质激素，能够通过抑制细胞免疫，同时能够对巨噬细胞、肥大细胞的移行进行抑制，进而起到很强烈的抗炎作用［5］。同时曲安奈德从多个环节抑制新生血管及成纤维组织的再生［6］。另外临床实践证明，曲安奈德注射液不溶于水，局部吸收比较缓慢，疗效可持续2～3周，甚至数周，其药物有效期恰好在青光眼术后炎症反应及瘢痕形成关键期内，减轻了青光眼滤过术后眼前节炎症反应、纤维蛋白渗出，抑制新生血管及成纤维组织再生，降低了青光眼滤过术后瘢痕性滤过泡形成，提高了手术成功率。

有的学者建议青光眼术后在前房内注射TAC。因TAC不溶于水，且半衰期较长，乳白色颗粒易沉积虹膜、晶体表面，需要2～3周才能吸收，可能影响患者短期的最佳矫正视力［7］，因此未能得到推广。

青光眼滤过手术后局部给予曲安奈德注射液结膜下注射，可明显减轻炎症反应、抑制成纤维细胞增殖，有助于功能性滤过泡形成。与观察组相比具有统计学意义。且该方法简便，安全，并发症少，在基层医疗单位可作为青光眼滤过术毕的常规应用。由于本研究样本量偏少，曲安奈德的注射量4 mg是否可以，其临床效果有待进一步观察。