中西医结合治疗成人型多巴反应性肌张力障碍一例

杜龙玉 郑卫涛 何 壁 徐 寅 陈家俊 段瑞娟 胡浩宇

多巴反应性肌张力障碍（dopa-responsive dystonia，DRD）是一种较为少见的运动障碍遗传性疾病，多于儿童和青少年时期起病，少数在成年期起病[1-2]。临床上，多数患者对小剂量多巴制剂具有显著疗效，然而部分患者后期症状控制效果欠佳，此时结合中医药治疗，综合管理，可增强疗效，减轻西药毒副作用，提高患者生活质量。现将1 例成人型DRD 患者的中西医治疗情况介绍如下，供同道参考。

1 临床资料

徐某，女，30 岁，导游。2018 年10 月15 日初诊，右侧上肢抖动6 年余，加重6 个月。患者6 年余前无明显诱因下出现右手不自主抖动，手指活动欠灵活，写字困难，而后出现口齿不清、言语费力，上述症状遇情绪紧张或劳累后加重，晨起和休息后症状缓解。曾辗转多地就医，于外院诊断为“多巴反应性肌张力障碍”，予小剂量美多芭治疗后症状明显好转。患者规律服药5 年余，期间病情控制尚可。患者诉6 个月前言语不清、右手抖动等症状较前加重，严重影响工作和生活，加大美多芭剂量后虽上述症状缓解，但出现恶心呕吐、头晕等不良反应，为进一步诊治，遂到浙江省金华市中医医院门诊寻求中西医结合治疗。刻下：神清，精神可，言语含糊，右手不自主抖动，写字呈小字征，偶感乏力，易烦躁，胃纳一般，夜寐差，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。既往体健，个人、家族史无殊。查体：认知功能正常，颅神经正常，四肢肌力及肌张力正常；双上肢腱反射、双下肢膝反射、跟腱反射正常，腹壁反射减弱。颈软，Kerning 征、Brudzinski 征、双侧巴氏征阴性。右侧指鼻试验稍差，右侧上肢存在静止性震颤。心肺及其他查体无殊。辅助检查：血常规、尿常规、粪便常规、血液生化检查、血清铜蓝蛋白正常，头颅MRI、脑电图、肌电图无殊，眼科检查角膜未见K-F 环。脑脊液常规：红细胞2×106/L（升高），脑脊液细菌涂片染色：未找到细菌和真菌，脑脊液IgG 指数：脑脊液IgG 34.10mg/L（升高）。基因检查：ATP7B 基因第3、5、8、12、13、16 和18 号外显子突变筛查未检出突变，排除肝豆状核变性[3]。西医诊断为成人型DRD。中医诊断为颤证；辨证：肝肾亏虚，气血不足。处理：（1）西医予美多芭，125mg，口服，1 天3 次，促进多巴胺合成；维生素B1 10mg、维生素B6 10mg，口服，1 天3 次，营养神经。（2）中医治当补益肝肾，益气养血。方以地黄饮子合八珍汤加减。处方：熟地黄30g，山萸肉15g，肉苁蓉、巴戟天各12g，石菖蒲10g，党参、茯苓各12g，白术9g，山药10g，当归、川芎各9g，甘草3g，蝉蜕9g，木蝴蝶6g，茯神、制远志各9g，天麻、钩藤各12g，木香6g。7 剂，每天1 剂，水煎，早晚分服。（3）针灸治疗：醒脑通络，补益肝肾。取穴：四神聪、百会、神庭、水沟、肾俞、肝俞、华佗夹脊、风池、中渚等穴。（4）心理疏导：详询病史、仔细问诊，发现患者伴随焦虑、抑郁等不良情绪，对此认真倾听患者诉说，运用认知行为疗法、放松训练等方法给予疏导。2018 年10 月29 日二诊：患者言语含糊、睡眠状况较前改善，胃纳增加，二便调和，舌脉同前。守方去天麻、钩藤，加全蝎3g，僵蚕12g。继服14 剂，余治疗同前。2018 年11 月15 日三诊：患者右手抖动较前好转，纳眠可，二便调，舌脉同前，上方继服14 剂。后随症加减，嘱患者调情志，适当运动，注意防护，避免复发。随访至今，患者病情稳定。

2 讨论

DRD 是临床上少见的神经系统遗传性疾病，由遗传缺陷造成多巴胺合成不足引起[4]。该病临床表现复杂多样，成人型DRD 首发症状多为上肢震颤，疾病初期具有晨轻暮重、活动后症状加重，休息及睡觉时症状缓解或消失的特点，但疾病后期这些特点逐渐消失[5-7]，故临床诊断过程中注意与帕金森病、肝豆状核变性、原发性震颤等疾病相鉴别[8]。小剂量多巴制剂对DRD 有显著性疗效[9]，一般在服药数天后症状可明显改善，因此临床一旦怀疑DRD，应立即给予小剂量多巴制剂诊断性治疗。根据DRD 的诊断要点，本例患者在成年期起病，以右手抖动、言语欠利为首发症状，需与包含震颤、肌张力障碍、构音障碍等临床症状的肝豆状核变性相鉴别。肝豆状核变性多见于青少年，特征性的K-F 环及血清铜蓝蛋白低、血清铜低、尿铜高等可资鉴别；而本案患者早期症状具有明显的晨轻暮重特点，服用小剂量美多芭后症状明显改善，结合辅助检查，排除肝豆状核变性，DRD 诊断明确。

中医无DRD 病名，根据本例患者“抖动”的临床表现，可归为“颤证”辩证论治[10]。该病病因复杂，证型多变，临证当删繁就简，辨别标本虚实，分清主次，遣方用药。该患者得病日久，迁延不愈，肝肾亏虚、气血不足等本虚之象突出。肝肾亏虚，精血不足，气血无以化生，则筋脉失其荣养，虚风内动，引起手足抖动，屈伸不利，肢体麻木等症。足少阴肾经夹舌本，肾虚精气不能上承，痰浊上泛阻塞气道，故舌强不能言。虚者补之，实者泻之。治当以补益肝肾、调补气血为核心，辅以息风化痰、利咽开音之品，方以地黄饮子合八珍汤加减。肝为刚脏，体阴而用阳，“用药不宜刚而宜柔，不宜伐肝而宜和”，故以熟地黄、山萸肉、麦冬、白芍补益肝肾，滋阴增液，柔肝息风；肉苁蓉、巴戟天温肾壮阳，阴阳相伍，生化无穷。脾乃后天之本，气血生化之源，主运化以灌溉四傍，在体合肌肉而主四肢。脾失健运，则气血津液不足，四肢肌肉失其濡养，见僵直拘挛、震颤之症。故用党参、茯苓、白术、当归等健脾益气，脾胃健旺则气血化源充足，五脏安和。疾病日久，易夹痰夹瘀，耗伤阴津气血，致使疾病迁延难愈。故加石菖蒲、茯苓开窍化痰，川芎活血行气。阴虚于下，则阳浮于上，风以虚而暗煽，故用天麻、钩藤平肝潜阳，息风止颤；蝉蜕、木蝴蝶利咽开音；木香理气醒脾，复中焦运化之功，防补益药滋腻碍胃；甘草调和诸药。患者久病邪正混处其间，草木不能见效，故二诊改用虫类药全蝎、僵蚕搜风剔络，通达四肢，增止颤之效。最后辅以针灸醒脑通络、补益肝肾，针药并用，增强疗效。

中医尊崇“心身合一”的思想，临证不仅要关注疾病外在的躯体化症状，更要注重患者内在的心理状态。七情过极，必伤五脏，强烈、持久的精神刺激，引起脏腑功能的失调，不利于患者康复。本例患者伴随焦虑不安、急躁易怒等症状，一方面可在汤剂中加茯神、制远志等解郁安神；另一方面，耐心倾听患者诉说，与患者建立互信合作的治疗关系，并运用认知行为疗法、放松训练等方法加强心理疏导，帮助患者放下心理包袱，鼓励患者培养兴趣爱好，寻找适合自己的娱乐方式（如太极、瑜伽、游泳等），移情于性，转移患者注意力，改善患者焦虑等不良情绪，从而达到“身心同治”的目的。