原发性肺动脉肉瘤患者术后监护

2020-01-09 07:04平,王
中日友好医院学报 2020年1期
关键词:起搏器肺动脉监护

张 平,王 晶

(中日友好医院 外科重症医学科,北京 100029)

原发性肺动脉肉瘤(primary pulmonary artery sarcoma,PPAS)是起源于肺动脉内皮细胞的恶性肿瘤,主要在肺动脉主干腔内生长, 肉瘤阻塞肺动脉而导致肺动脉高压[1]。PPAS 临床误诊率高,预后差,生存率低,以肺动脉内膜剥脱术为最佳治疗手段[2]。 我科2018年1月~2019年3月共接收2 例PPAS 术后患者,监护效果满意,现报告如下。

1 临床资料

病例1,患者女性,40 岁,4个月前无明显诱因出现午后低热,伴有咳嗽白痰、胸闷、气短,初期抗感染治疗效果差。多次行肺动脉造影及PET/CT 检查,考虑PPAS,合并坏死和血栓形成可能性大。

病例2,患者女性,52 岁,2年前无明显诱因出现长时间活动后呼吸困难,一过性胸痛,伴刺激性干咳,夜间为著,后活动耐量逐渐下降,步行十数分钟需要暂停休息。多次治疗及行CTA 检查示PPAS 可能性。

2 例患者均在深低温停循环(DHCA)下行肺动脉内膜剥脱术,术后均带气管插管接呼吸机辅助呼吸,安全转入SICU 病房。

2 监护要点及护理体会

2.1 呼吸功能监护

(1)合理设置呼吸机参数:呼吸机设置采取肺保护性通气策略,给予小潮气量(6~8ml/kg)防止肺损伤,适合的呼气末正压(PEEP)(5~8cmH2O)使肺泡扩张[3]。准确记录呼吸力学参数, 监测指尖血氧饱和度和动脉血气分析变化。(2)低负压按需吸痰:密闭式吸痰管无菌吸痰,吸痰负压为150~200mmHg, 吸痰管置入深度大于气管插管深度1cm,闻及痰鸣音后吸痰,减少对气道黏膜的刺激及损伤[4]。术后当日痰液为淡血性Ⅰ°黏稠,之后血性逐渐减少,2d 后恢复白色黏痰。 气管插管期间每日留取痰液标本,未发现细菌生长。

2.2 血流动力学监护

(1)监测股动脉有创血压:术后同时带入桡动脉及股动脉测压管,以股动脉有创血压为准,自桡动脉测压管监测血气分析[5]。泵入升压药物多巴胺及去氧肾上腺素,维持股动脉平均动脉压60~65mmHg。 (2)漂浮导管的血流动力学监测:右颈内置入Swan-Ganz 六腔漂浮导管,置入深度均为40cm,持续监测肺动脉压、中心静脉压、心排血量、心脏指数及混合静脉氧饱和度等。 术后监测的肺动脉压、心脏指数,严密观察肺动脉高压危象[6]。

2.3 心律失常监护

术中置入心脏临时起搏器,为AAI(心房起搏)型,设置起搏频率为85ppm。 妥善固定起搏器导线,每小时检查电量,出现低电量报警,及时更换电池。 术后循环逐渐稳定,恢复为正常窦性心律,3d 后关闭临时起搏器,仍保留导线备用。

2.4 镇静镇痛评估与监护

术后每4h 进行镇静及镇痛评估。 避免患者躁动造成氧耗增加,给予中度或重度镇静。 RASS 目标为-3~-4 分,镇痛目标<2 分。 患者对身体刺激有反应,对被动活动无抵抗力,人与呼吸机协调。

2.5 严格控制出入量

为防止再灌注性肺损伤, 保持平均动脉压>65mmHg,保持液体适当的负平衡[3]。当循环血容量不足时,给予胶体扩容,输入人血白蛋白和新鲜冰冻血浆等。 当循环负荷多过时,给予托拉塞米等利尿剂,维持尿量>0.5ml/kg/h,注意监测电解质,及时补钾。出入量记录精确到毫升(ml),入量胶体及晶体分开记录,液体尽量用泵控制速度,实时结算。

2.6 深低体温停循环并发症的监护

患者在深低体温停循环下进行手术, 术后返回SICU时,给予物理升温毯复温,设置基础温度36℃,患者体温升至36℃后停用升温毯。 密切观察患者意识,瞳孔及四肢活动情况,及早发现术后并发神经系统病变[7]。

2.7 预防导管相关性血流感染

患者收治在单间保护性隔离病房,由科内组建的肺血栓护理小组专人看护。 每4h 用含复合双链季铵盐的消毒湿巾擦拭高频接触物表,连接输液接头前使用葡萄糖酸洗必泰湿巾擦拭15s[8]。 术后d1 拔除股动脉测压管,术后d3拔除漂浮导管。 拔管后留置管头培养,患者在监护期间未发生导管相关性感染。

综上所述,2 例原发性PPAS 术后患者监护期间,进行全面评估,要合理设置呼吸机参数并按需吸痰。 术当日监测股动脉有创血压, 通过泵入多巴胺及去氧肾上腺素,维持股动脉平均动脉压60~65mmHg, 心脏指数目标值为2~2.5L/min·m2。中度或重度镇静,避免躁动造成氧耗增加。预防感染,每4h 擦拭高频接触物表。 2 例患者术后d5 及d4顺利转至普通病房,术后d17 与d20 出院。

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