蔡连香补肾填精、疏肝通络治疗双因素不孕经验

高山凤，方庆霞，杨 琪，黄欲晓，朱馥丽

（中国中医科学院西苑医院 妇科，北京 100091）

蔡连香系首都国医名师，全国第二、三、五批名老中医药专家学术经验指导老师，在中国中医科学院西苑医院从事中医妇科临床56 载，诊疗经验丰富，对不孕症的中医治疗拥有独到的见解，疗效明确。 本文整理蔡老治疗卵巢储备功能减退合并输卵管通而不畅双因素不孕的临床经验，现总结如下。

1 对不孕症病因病机的理解

排卵障碍和盆腔因素是女性不孕的主要病因[1]，2 种因素常合并存在。临床常见的排卵障碍为卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR），盆腔因素为输卵管通而不畅，蔡老认为[2]，DOR 与精血关系密切，包括先天之肾精和后天之脾精。随着每月卵子排出，生殖细胞、天癸逐渐消耗，故临床所见“肾无实证”；且卵子属于生殖之精，它的发育、 成熟与排出有赖于肾精血的充足、 肾气的推动，故DOR 是以肾虚、 精血不足为主要病机， 兼有肝脾等多脏腑、多经络异常的病症[3]。输卵管通而不畅的病因主要为盆腔急、慢性炎症导致输卵管发生不同程度的粘连、积水，部分梗阻，使输卵管运送卵子、精子及受精卵的能力下降，或使精子与卵子的结合受到阻碍，最终导致不孕[4]。 蔡老认为，由于妇女经行产后摄生不慎，邪入胞宫致瘀，且妇女怀孕心切、气机不畅，故输卵管通而不畅临床常见为气滞血瘀证，或夹有寒凝、痰湿、热灼、气虚等。

2 临证经验

DOR 性不孕是以肾精气不足为主要病机，与肝脾、冲任关系密切，故治疗以补肾填精为主，兼以疏肝、化痰、活血、调补冲任；蔡老多年来致力于补肾药对卵巢功能影响的研究， 发现补肾填精药可明显降低基础血清FSH、LH，提高E2 水平，改善卵巢功能[5]。故临证蔡老治疗DOR 性不孕多采用自拟“保卵安坤汤”，并随月经周期加减。 主要药物：龟甲、熟地、菟丝子、女贞子、紫河车、黄精、雄黑豆、当归、丹参、合欢皮等[2]。 卵泡期以补肾填精、养血，促进子宫内膜增生、卵泡发育；排卵期加温阳通络、行气活血之品，加速卵泡成熟、排出；黄体期治以补肾健脾，兼疏肝以助黄体；月经期若量少者以养血活血、化瘀生新为主，因势利导，月经量多者多为气虚，治疗补气摄血。 但DOR 患者的月经周期多不规律或卵泡期长而黄体期短，应以中医理论结合现代医学检查，如内分泌检查、基础体温、宫颈黏液及B 超判定患者正处于何期，以调整治疗方案。

输卵管通而不畅性不孕多为气滞血瘀，治疗重点在改善盆腔内环境、改善卵巢血液供应。 蔡老临证常在疏肝活血内服汤药的基础上，配以化瘀通络的外敷药，以促进卵子与精子的结合，并顺利着床。 腹部外敷是借药力及热度使局部气血流畅，达到活血祛瘀、消肿止痛、温经通络的治疗目的。常以祛湿活络、消肿止痛的千年健为君药，抑制输卵管炎症水肿[6]；配以威灵仙抗炎、镇痛、抗菌[7]，松解盆腔粘连；并重用生艾叶、透骨草达100g，加强温经止痛、祛风湿、活血通络之效，随证加减。 将药物包入布袋，浸湿后蒸20~30min，趁热敷于下腹部，每次30~60min，1~2 次/d。

3 典型病例

患者女性，33 岁。2018年5月10日因“结婚后未避孕未孕2年余”初诊。 现病史：12 岁初潮，月经规律5/28d，量中，痛经（+），末次月经2018年5月10日。 患者结婚2年余，夫妇同居、性生活正常、未避孕但一直未孕。 平时阴道分泌物少，纳眠可，二便常。 既往体健，孕0，否认家族遗传病史。 辅助检查：2018年3月20日子宫输卵管碘油造影示：双侧输卵管通而不畅、盘曲、弥散局限。 多次于周期d2查FSH：10.6~14.6mIU/ml。 丈夫精液正常。 舌质红苔薄，脉弦。西医诊断：原发性不孕，卵巢储备功能下降。中医诊断：不孕症。 辨证：肾虚肝郁、经脉瘀阻。 治则：补肾填精、疏肝通络。 方药：经期服血府逐瘀胶囊，经后口服汤药：制龟甲先煎15g、菟丝子20g、女贞子12g、何首乌10g、当归10g、鸡血藤15g、丹参10g、威灵仙15g、柴胡10g、淫羊藿10g、陈皮10g、白芍12g，7 剂，水煎服，1 剂/d，分2 次服。经后腹部外敷药：千年健15g、白芷10g、当归尾10g、威灵仙15g、莪术10g、水蛭10g、红藤30g、青皮10g、陈皮10g、败酱草15g、生艾叶100g、透骨草100g。 排卵后及经期停用。

2018年5月24日二诊：初诊后近3~4d 有透明白带。舌质淡红、质嫩，苔薄白、脉弦细。考虑目前在排卵期，予补肾助孕中药。 方药：菟丝子20g、制龟甲先煎15g、女贞子15g、何首乌10g、淫羊藿10g、威灵仙15g、当归10g、丹参15g、巴戟天6g、熟地10g、知母6g、皂角刺12g、王不留行10g、陈皮10g，7 剂，水煎服，1 剂/d，分2 次服。

2018年6月10日三诊：2018年6月8日，痛经消失，月经量色正常，舌质淡红苔薄白，脉滑。考虑中药内服外敷治疗有效，本月继续守上面2 方加减周期用药。

2018年9月1日 四诊：2018年7月6日，B 超 示：宫内孕7 周+4d，胎芽1cm，胎心好，血孕酮（P）：79.3nmol/L，人绒毛膜促性腺激素（HCG）：123744mIu/ml。 偶有腹胀痛及褐色白带、恶心呕吐、纳不香、膝酸。 舌苔薄白质嫩、脉弦。治法：补肾和胃安胎。方药：菟丝子20g、川续断12g、山药30g、竹茹12g、陈皮10g、紫河车10g、砂仁后下6g、苏梗10g、莲肉15g、生黄芪15g、黄芩10g，嘱1 周后复查血P、HCG。

按：本例患者属原发性不孕，多次于月经d2 检查FSH升高，＞10mIU/ml，诊断DOR。 子宫输卵管碘油造影示：双侧输卵管通而不畅、 盘曲、 弥散局限， 故其不孕原因为DOR 合并输卵管通而不畅双因素所致，证属肾虚肝郁，经脉瘀阻。治则：月经期予血府逐瘀胶囊祛瘀生新。卵泡期以补肾填精、疏肝通络为法，内服方药以“保卵安坤汤”加首乌、鸡血藤、威灵仙补血、活血、通络，加柴胡疏肝解郁，陈皮理气，并防补药之滋腻；配合白芍养血柔肝。同时予活血化瘀、温经通络中药腹部外敷，增强局部血液供应，改善卵巢功能。二诊时为排卵期，加王不留行增强活血通络之功，配以皂角刺，促进卵泡成熟、排出。 三诊患者治疗有效，继续按子宫藏泄周期疗法， 排卵前中药内服外敷促卵泡发育、改善盆腔内环境，排卵后补肾助孕巩固治疗。四诊时已诊为早孕，B 超提示胎芽1cm，胎心好，鉴于患者偶有褐色分泌物及腹痛，孕前DOR，恐胎元不固，又兼恶心、呕吐，予补肾和胃安胎治疗。 2019年8月8日电话回访，患者已于2019年4月10日剖宫产一男婴，母子平安。