花宝金教授运用气机升降理论防治化疗所致延迟性恶心、呕吐经验

胡佳奇，花宝金

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

化疗是治疗恶性肿瘤的常用手段，而多数肿瘤患者在接受化疗24h 后出现延迟性恶心、呕吐[1]，症状严重者会出现脱水、电解质紊乱、营养失衡等不良事件。国内外多项指南及研究表明[2~4]，中医针灸、汤药等多种疗法在防治化疗所致延迟性恶心、呕吐方面具有独特优势。 花宝金教授从事中西医结合临床二十余载，善于治疗多种恶性肿瘤及并发症。 2016年8月~2019年12月随师接诊化疗所致延迟性恶心、呕吐患者数百例，略得其要。现就其运用气机升降理论防治化疗所致延迟性恶心、呕吐的经验做一总结。

1 化疗所致延迟性恶心、呕吐的中医发病机制

花教授认为人体气机的升降运动与五脏相关，而关键在于中焦脾胃的斡旋，正如黄元御在《四圣心源·疼痛》中所言：“脾升胃降，则在中气。 中气者，脾胃旋转之枢轴，水火升降之关键”，脾胃的升降运动正常，则周身气机转输如常，脾胃损伤则气机紊乱而变生百病。 故在应用气机升降理论临床治疗时，应重点关注中焦脾胃，结合对病位、病性的判断进行遣方用药。

花教授认为多数肿瘤患者自身已有脾胃不足[5]，而部分化疗药物性寒，过用则寒邪客于中焦，加重脾胃虚损，影响人体的气机升降运动。 清阳不升，浊阴不降而出现延迟性恶心、呕吐，因而在治法上应益气健脾与温中散寒相互结合，同时顾及痰、瘀等病理因素。

1.1 脾胃虚损

花教授认为脾胃虚损所致中焦运化无力而引起气机升降失常是导致化疗期间出现延迟性恶心、呕吐的关键病机，即张琦在《素问·玉机真脏论》的注文中言：“中气升，则三阴皆升，中气降，则三阳皆降，而中气之盛衰，视乎胃气”。 临床上由于病人体质不同，恶心、呕吐的发生程度也不一样，花教授认为这与患者化疗期间的生理基础密切相关，即《内经》所云：“勇者气行则已，怯者则著而为病也。 ”或因饮食不节、禀赋不足，或因失治误治而致脾胃虚损，化疗时大概率会出现呕吐时作时止，甚至闻食则呕。

1.2 寒邪客胃

《素问·举痛论》指出：“寒气客于胃肠，厥逆上出，故痛而呕也。《灵枢·杂病》中言：“今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为噦”，则表明了寒邪客胃所引起气机逆乱是导致呕吐的外在因素，加快了恶心呕吐的发生发展。 花教授认为部分化疗药物在中医理论中属于苦寒败胃之品， 若化疗方案规划不当，妄用而寒邪客胃，致使气机紊乱，化疗期间可出现呕、泄并见，纳谷不馨等症状。

2 诊疗特色

2.1 重视脾胃

花教授治疗化疗所致延迟性恶心、呕吐时尤其强调重视脾胃、辨明虚实。 （1）虚者以补益脾胃：对于体质基础差的人群，临床表现兼有乏力、气短、咳嗽者，常以香砂六君子汤、补中益气汤为基础方加减；临床表现兼有喜暖畏寒、四肢不温，大便溏薄者，常以理中汤、吴茱萸汤为基础方加减；而对于同时进行放疗的患者，考虑放疗为“热毒”，常以沙参麦冬汤、生脉饮为基础方加减。（2））实者以温中散寒：对于化疗期间兼有恶寒、泄泻、疼痛者，常以平温散为基础方加减。（3）虚实夹杂者处以和胃降逆：对于化疗期间兼有痞满、纳谷不馨的患者，常以半夏泻心汤、旋覆代赭汤为基础方加减。

2.2 顾及他脏

花教授认为调理脾胃虽为治疗本病的关键，但其他脏腑亦影响着人体气机的运转，故临床上应根据患者的兼症进一步遣方用药：（1）化痰利水：对于兼有咳嗽、胸闷、憋气、喘息的患者，以水饮停肺为主者，常用葶苈大枣泻肺汤、木防己汤、椒目栝楼汤为基础方加减；以痰湿内阻为主者，常用小半夏汤、三仁汤为基础方加减；以痰热内蕴为主者，常用小陷胸汤为基础方加减；（2）疏利肝胆：对于兼有胁满、呕吐、腹痛、低热、情志异常的患者，常以小柴胡汤为基础方加减；（3）通腑泻浊：对于兼有大便干结不畅，小便不利病性属实的患者， 前者常以承气汤为基础方加减，后者常以五苓散为基础方加减。花教授认为以上各法并非相互孤立，常须相互配合使用。

2.3 分期论治

花教授认为化疗前后患者的生理基础发生改变，应根据不同时期调整治则、治法。化疗前应补虚与温中相结合，化疗期间则以和胃降逆为主， 化疗后补虚与降逆兼施，同时应关注化疗药物引起的其他兼证的治疗。

3 验案举隅

患者男性，65 岁，2017年11月22日就诊。主诉：小细胞肺癌伴淋巴结转移、骨转移3月余。 现病史：患者2017年9月19日因咳嗽、咳痰、消瘦检查发现左肺下叶肺癌伴多发淋巴结转移及椎骨转移，取病理示：小细胞肺癌。2017年10月12日于外院行第1 周期化疗 （依托泊苷），2017年11月10日于该院行第2 周期EP （依托泊苷+顺铂）方案化疗。 就诊时见：口干，吞咽困难，咳嗽，咳痰，痰色白量多，颈部伤口处疼痛，纳差，眠可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉弦。

西医诊断：小细胞肺癌广泛期，多发淋巴结转移、骨转移，化疗中。 中医诊断：肺积、肺脾气虚证。 治疗：患者目前第2 周期化疗后，拟行下一周期化疗，因化疗方案有高致吐性，故于化疗前以益气健脾、温中化湿为法处以汤药。首诊处方：生黄芪80g、炒白术15g、茯苓20g、陈皮6g、桂枝9g、杏仁9g、姜半夏9g、红景天15g、生石膏15g（先煎）、急性子12g、威灵仙15g、鸡内金15g、炒谷芽15g、炒麦芽15g、焦山楂15g、焦神曲15g、射干12g、阿胶15g（烊化）、鹿角霜15g、山慈菇10g、浙贝母30g、生姜5 片、大枣5 枚。14 剂，水煎服。

2018年1月10日复诊，第3、4 周期化疗后，咳嗽、咳痰、颈部疼痛减轻，轻微恶心、呕吐，纳一般，眠可，二便调。舌质淡，苔剥脱，脉弦。 患者此时中焦虚损与胃失和降并存，应于上方中加以和胃降逆之品，同时兼顾舌脉。于上方去山慈菇、浙贝母、急性子、威灵仙；加竹茹12g、旋覆花15g（包煎）、代赭石15g（先煎）、葛根30g、黄精15g、当归15g。 14 剂，水煎服。

2018年3月28日，患者坚持服用上方，消化道反应明显缓解，因病情变化，拟行下一步治疗方案。

中医药治疗化疗所致延迟性恶心、呕吐的优势在于辨证施治和整体调节， 避免顾此失彼而出现其他并发症，其机制可能是调节人体的脏腑气机升降运动，使整体达到平衡状态。 气机升降失常可由多种因素引起，脾胃虚损及寒邪客胃所引起的气机升降失常则是化疗所致延迟性恶心、呕吐发生发展的根本原因，故益气健脾与温中散寒是重要的治则治法，两者相互配合应用贯穿于整个治疗过程。 本例患者病位在肺，化疗前的治疗重点在补益肺脾（如生黄芪、炒白术、茯苓等），次则寒热并用（如石膏、桂枝等）、升降同调（如杏仁、半夏等），同时助脾胃运化之能（如鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦神曲等），诸法相互配合，共同调节中焦升降之枢，为化疗做准备。 化疗后患者出现轻微消化道反应， 此时则在原方基础上加入和胃降逆之品（如竹茹、旋覆花、代赭石等）以治其标。不仅提高了化疗患者的治疗依从性及生活质量，也为临床用药提供了借鉴。