郑志博,王 清,李 影,陈 洁,祝 洁
(1.北京中医药大学,北京 100029;2.中日友好医院 药物临床试验研究中心,北京 100029)
崩漏是妇科常见疑难急重病症,以经血非时暴下不止或淋漓不尽为特点,是月经周期、经期及经量严重紊乱的月经病,相当于现代医学排卵障碍性异常子宫出血[1]。许润三教授认为崩漏的基本病机为肾虚、 肝肾调节功能失调,以致冲任二脉不能制约经血。由于其临床以子宫不规则出血为主要表现,故出血期当急则治其标,以止血为要,血止后当缓则治其本,以调补肝肾、调整卵巢功能、恢复排卵为主要目的。 笔者跟随许老侍诊学习,收集整理其近一年门诊的崩漏患者26 例,年龄15~49 岁,疗效显著,现将许教授治疗崩漏的经验总结如下。
崩漏出血期,一般以气虚、血热、血瘀辨证论治。
气虚型患者出血期多见:经血非时暴下不止,量多如注,或经血淋漓不尽,点滴而下,血色淡,质清稀,伴神疲乏力、面色不荣、头晕、腰酸等症,舌淡、苔薄白或少苔、脉细。许润三教授认为崩漏下血之时,不论夹热、夹瘀,总以冲任不固、气不摄血为主要病机,出血期间,急则治其标,应当重在补气摄血、固冲止血,兼顾其热或瘀。方用加味当归补血汤:生黄芪50g、当归25g、三七粉3g、桑叶30g、山萸肉15g、生白术30g、枳壳15g。
历来中医描述血热的典型症状为血色鲜红、 面赤口干、尿黄便干、舌红等,但实际上在妇科临床,血热型崩漏患者很难见到上述症状, 因出血量大或经血淋漓日久,就诊时常表现一派头晕乏力、面白、舌淡的贫血之象,此时若不详加辨证, 易将一部分阴虚血热证患者误辨为气虚证。临床体会,出血期的辨证应以脉象为主[2],尤其是脉力和脉形,而症状和舌象仅作为参考。一般脉细数有力或细滑者,属血热证;脉数而无力或沉细者属气虚证。 血热者以犀角地黄汤加减:水牛角粉50g、生地30g、白芍30g、丹皮10g、茜草10g、乌贼骨30g、藕节炭30g。
若小量出血久治不愈者, 或内膜较厚接近行经者,应考虑血瘀证。 许教授认为血瘀型崩漏主要与瘀阻冲任、旧血不去、新血不得归经有关。 《千金翼方》云,“瘀血占据血室,而致血不归经。”治以活血化瘀、止血调经,方用加参生化汤加减,以达祛瘀生新之效:党参30g、当归30g、川芎20g、桃仁10g、生甘草10g、炮姜10g、生白术30g、枳壳15g、益母草20g、三七粉3g。
许润三教授认为崩漏虽然病因复杂、病机多变,但最终表现均为冲任不固,“经水出诸肾”,总以肾为根本,本病止血仅是第一步,必须进一步调整月经周期,使卵巢功能恢复正常,才能预防崩漏再次发生。故血止之后,许教授强调补肾养血、调理冲任,以达固本澄源,预防复发之效。 方用自拟调冲方加减:柴胡10g、当归10g、白芍10g、山萸肉10g、紫河车10g、鹿茸片3g、菟丝子30g、川断30g、西红花2g、香附10g、益母草20g。
此外, 许润三教授在治疗崩漏过程中特别指出2 点:(1)现今医家见崩漏出血不止,动辄用血余炭、地榆炭、生地炭、藕节炭等多种收敛止血类药物,他并不赞成这样的做法。 一方面出血期固然以止血为主,但止血的要妙在于辨证精准,应在辨证论治的基础上稍加1~2 味炭类药物即可。 有时若患者辨证为血瘀证,不仅不需加用炭类药物固涩止血,反而还应加用桃仁、红花、丹参、土鳖虫等药促进子宫出血顺势而下,使子宫内膜充分脱落,从而达到活血化瘀、祛瘀生新之功。(2)许教授认为炭类药物有保护胃肠黏膜之功效,用于消化道出血效果较好,用于子宫出血不免疗效欠佳,且辨证不准恐有闭门留瘀之嫌。 另外崩漏病因复杂、病程缠绵、血止后容易复发,血止之后仍需特别重视澄源固本,调理善后,需要患者继续配合,坚持服药3~6个月,可以更好地恢复卵巢功能,建立较为规律的月经周期。 若久治不愈者,尚需及时诊刮以明确病情。
患者女性,44 岁,2019年2月1日初诊。主诉:月经紊乱3年,阴道不规则出血半月。 患者既往月经规律,3年前无明显诱因开始出现月经紊乱,经期延长,量时多时少,数日不止。曾行宫腔镜下诊刮术(未见病理,具体不详)。术后仍月经淋漓不尽。 末次月经2019年1月18日, 量中,色暗,无痛经,持续至今半月未止。刻下症见:出血仍较多,色暗红,不伴明显腰酸、腹痛,面色萎黄,疲倦乏力,纳眠可,舌淡黯,苔薄白,脉细。 中医诊断:崩漏,证属气虚失摄、冲任不固,治以补气摄血、固摄冲任,予加味当归补血汤加减。处方: 生黄芪60g、当归25g、三七粉3g、桑叶30g、山萸肉15g、水牛角粉50g。 7 剂,水煎服,每日1 剂,早晚分服。
2019年2月22日二诊:患者诉初诊服药后阴道出血止,2019年2月13日行 “胸腔镜下肺部肿物剔除术”,术后当晚再次阴道出血, 量较多,2月16日起自行服用原方,出血量初见减少,至今日又增多、色暗、无血块,现气短、乏力、腰酸、纳可、眠一般、大便不顺畅(日一行)、舌淡黯、苔薄白、脉沉细略滑。 因服用原方出血量不见减少,反有渐多之势,脉象虽沉细但滑而有力,故考虑现阶段为血热妄行证,应以清热凉血、固经止血为要,更方以犀角地黄汤加减,处方:水牛角粉50g、生地30g、白芍30g、丹皮10g、金银花30g、藕节炭30g、荆芥炭10g。 7 剂,水煎服,每日1 剂,早晚分服。
2019年3月1日三诊: 诉服上方2 付后, 阴道出血止。 现仍乏力、气短,晨起腰酸、纳可、眠差、舌淡红、苔薄白、脉细。现阶段出血已止,应注重固本善后,调理恢复,治以补益肝肾、调经治本,处方:柴胡10g、当归10g、白芍10g、山萸肉10g、紫河车10g、鹿茸片3g、沙苑子30g、川断30g、西红花2g、香附10g、益母草20g。 14 付,水煎服,每日1 剂,早晚分服。 2个月后电话随访,患者诉未再出现异常出血。
按语:患者首诊时阴道出血淋漓不尽半月,血量较多,面色无华,脉细,一派气虚失摄、冲任不固之象。 有形之血不能速生,无形之气所当急固,予加味当归补血汤补气固冲摄血为主,辅以水牛角粉清血中之热、凉血止血,山萸肉味酸而涩、补益肝肾,又兼收敛固涩,共奏塞流之效。 二诊时考虑患者出血日久,耗伤阴津,阴虚火旺,迫血妄行,脉沉细略滑,为血热之征象,治以养阴清热、凉血止血,更方为犀角地黄汤,辅以藕节炭、荆芥炭收敛止血,虑其出血时间较长,加用金银花清热解毒,预防感染。 三诊时,患者阴道出血止,继以调整月经周期、恢复排卵为主,治宜滋补肝肾、调经固本。 方中柴胡、当归、白芍疏肝理气、养血和血,紫河车、鹿茸片血肉有情之品,补肾阳、益精血,调节卵巢功能,更辅以山萸肉、沙苑子、川续断滋补肝肾、益精养血,益母草、西红花活血调经、祛瘀生新,全方共奏补肝肾、调冲任、固本澄源之佳效。