肠功能障碍的临床研究进展

史小慧，王娜娜，陈 燕

（泰州市中医院，江苏 泰州 225300）

肠功能衰竭最早在1956年由Irving提出的，对于肠衰竭，他的定义是：随着功能性肠道总体衰减，无法正常满足食物消化、吸收之用[1]，即消化和吸收的障碍。而随着医学的发展，人们对肠道除消化和吸收以外的功能有了新的认识，在一些急性病中往往也会出现肠功能衰竭，进而引发严重的全身反应，继而发现了肠道屏障功能，并提出“肠功能障碍”一词较“肠衰竭”更为合适[2]。

1 急性肠功能衰竭的病因病机

急性肠功能障碍是指伴随创伤、烧伤、休克或是其它全身性病变而发生的一种急性、病理性改变，主要病症特点是：肠道黏膜损伤、运动和屏障功能障碍。具体表现在消化、吸收功能及肠黏膜屏障功能障碍上。肠屏障除黏膜屏障外，还有免疫屏障及生物屏障，其发生与细菌、内毒素移位有关，常可产生严重的全身性反应和感染[3]。尚有研究认为肠道是多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）的枢纽器官,可引起脓毒症及全身性炎症反应综合征，是引发和加重MODS的“发动机”[4]。

损害肠粘膜屏障[5]的最主要因素是肠粘膜的缺血性损伤及能量代谢障碍，导致肠粘膜细胞萎缩、凋亡，细胞间连接松弛，通透性增加，同时，伴随缺血再灌注这一过程，会因氧自由基的产生而造成内皮细胞损伤，直接对黏膜自身防御功能造成侵损，有利于细菌和毒素移位到肠壁、肠外血液与淋巴当中，损害到免疫屏障，甚至诱发全身性的严重感染。

急性肠功能障碍早期常无明显的临床表现，且由于原发病的存在，其症状常被掩盖，诊断颇为困难。急性胃肠功能障碍常同时存在呕血和排柏油样便。大出血时可导致休克，反复出血可导致贫血。诊断常依赖于病史，及病人有脓毒症或ARDS甚至MODS等表现。

因此，对急性肠功能障碍的防治在疾病过程中显得极为重要，有助于在极大程度上改善患者的预后。

2 急性肠功能衰竭的治疗进展

2.1 现代医学治疗急性肠功能衰竭的进展

2.1.1 营养支持 主要有肠内和肠外两种途径。在肠功能伴发障碍的情况下，消化功能、吸收功能便会大幅衰减，甚至是彻底丧失，造成机体严重缺乏营养，而通过肠内途径不但可以予以充足的营养支持[6]，还具有促进黏膜生长的特殊作用。有研究表明早期肠内营养可以显著改善患者营养状况，纠正机体紊乱状态，提高身体免疫功能，减少继发性感染或者是机体严重损伤的发生[7]。

2.1.2 维护肠粘膜屏障功能 当机体处于应激状态时，肠粘膜血流量减少，处于缺血缺氧状态，随着缺血时间的延长，肠粘膜细胞便会逐渐萎缩，直至最后凋亡，细胞间的紧密性连接也会愈渐松弛，相应的通透性反而增加，导致细菌及毒素等进入，即可发生严重的感染及炎症反应[8]。当机体逐渐复苏时，缺血后再灌注产生的氧自由基可损伤内皮细胞，加重感染。因而，肠粘膜屏障功能显得十分重要。合理应用生长激素、谷氨酰胺[9]、膳食纤维等能促进肠粘膜代偿。

除了有利于促进蛋白质合成、加快机体生长发育速度、提高免疫力等优势，重组人生长激素的重要作用还体现在能促进组织细胞修复、提高机体应激能力和炎症反应抑制上。大量研究证实重组人生长激素有促进肠粘膜细胞生长的作用，赵鸿等[10]将110例重症急性胰腺炎患者随机分为两组，观察组、对照组各55例，对照组给予常规对症治疗联合生长抑素治疗，观察组在对照组基础上增加重组人生长激素治疗，对比两组患者治疗后肠黏膜屏障改善、细菌移位及炎症因子水平变化情况。观察组治疗后小肠黏膜绒毛高度及陷窝深度均高于对照组（P＜0.05）；双歧杆菌及乳酸杆菌提高幅度均高于对照组，肠杆菌、IL-6、IL-8及TNF-α水平降低幅度均高于对照组（P＜0.05）。这也进一步表示，重组人生长激素的使用对于管控肠道通透性有良好效用，可以在很大程度上为肠黏膜正常屏障功能的恢复提供有利条件，确保肠绒毛完整的结构。

在人体当中，游离氨基酸是一种不可或缺的物质，谷氨酰胺就是这样一种物质，它在为肠道黏膜上皮细胞和免疫细胞提供能源、维持正常运作中有着重要作用，能促进肠粘膜细胞生长，修复胃肠黏膜屏障，阻碍肠道毒素及细菌回吸收[11]。郭法阔等[12]将100例重症急性胰腺炎患者随机分为两组，对照组50例采用动脉灌注乌司他丁治疗，观察组在对照组的基础上配合谷氨酰胺早期肠内营养进行治疗。观察组的临床疗效总有效率为86%，显著高于对照组的64%（P＜0.05）；治疗之后，观察组患者在IL-2、IL-10水平上要明显比对照组高，同时在TNF-α、IL-6水平上明显比对照组低（P＜0.05）；在HGB、Alb指标值比较上，可见观察组较对照组更高，而在PAB、TF指标值上，观察组则要较对照组低（P＜0.05)；疗程结束后观察组较对照组而言，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平有明显增高（P＜0.05）。同时本次试验对象均无死亡病例，胰腺坏死率观察组14.0%，也要明显比对照组32.0%低（P＜0.05）。提示谷氨酰胺可进一步降低炎症因子表达，促进机体恢复，早期肠内营养可能对预后有益。

2.1.3 对肠免疫、生物屏障的维护 肠屏障不仅起到粘膜屏障的作用，而且还发挥着免疫屏障、生物屏障的重要功能。很多细菌、毒素都会被包裹于肠粘液当中，同时胃液的高酸度特性也能做到对病菌的强力杀灭，但是肠道原籍菌不仅对人体正常生理功能有利、对致病菌也是能起到有力制约作用的。所以，在充足肠内营养支持、肠道黏膜屏障功能的维护下，需通过有效的人为干预方法，对胃液的产生和分泌加以抑制，尤其是避免抗生素的滥用，确保肠内菌群的生态平衡[2]。

2.1.4 其他 目前对于短肠综合征所致的肠功能衰竭可运用手术治疗，手术方法可以分为两大类，一类为减缓肠道运行的技术，包括施行逆蠕动肠段，结肠间置，重复循环肠袢等；二类为增加肠表面积，包括肠变细增长技术，小肠移植等。此外，当同时存在胃肠功能衰竭时，应重视对胃黏膜病变的处理，降低胃酸，保护黏膜，缓解胃十二指肠的炎症，以免大出血和穿孔。对应激性溃疡导致的大出血及时进行手术或非手术的治疗。

2.2 中医中药治疗急性肠功能衰竭的进展

中医药是中华民族传统文化中的瑰宝，凝聚着无数代中医人的思想精华，随着现代疾病谱的变化，中医药也在与时俱进，不断继承创新。中医根据急性肠功能衰竭的临床特点，将其归属祖国医学中“痞证”、“腹痛”、“胃脘痛”、“腹泻”、“呕吐”、“呃逆”、“便秘”范畴[13]，认为该病的病机在于：中焦脾胃功能愈渐衰弱，导致清气无法上升、浊气无法下降，属虚实夹杂之证，当清气在下时，便会生飧泄，而若是浊气上升，便会生胀。水谷精微的运化有赖于五脏六腑，其中脾胃、小肠、大肠最为关键，胃主受纳水谷，小肠受盛化物，脾主运化，脾气散精，精微物质依赖脾的升清作用布散周身，濡养五脏六腑、四肢百骸，糟粕之物由大肠传导排出体外。急性肠功能衰竭时，胃的受纳失司，胃气失和，故见痞满、胃痛、呕吐、呃逆；小肠不能化物，脾失运化，清浊不分，故见泻下完谷；大肠传导失常，故见便秘或泄泻；甚则多脏腑功能紊乱，多症并见，可引起严重水电解质紊乱。

2.2.1 辨证分型 李广等[14]认为肠功能衰竭的主要辨证为血瘀之证，其病因与邪热、热毒等有关。如血分邪热壅盛，热与血搏而成瘀，治以活血化瘀之法，药用大黄、丹参、红花、赤芍、川芎、当归等。李金霞等[15]分五型治疗肠功能衰竭，实证四型：热腑实证、胃热气滞证、痰湿蕴脾证、瘀滞胃肠证，虚证一型：脾胃气虚证。试验组小剂量浓煎，对照组常规剂量，各30例，实验组总有效率为93.3%，对照组为80.00%。综上，急性肠功能衰竭属热毒、血瘀之证的为多，虚实夹杂者多见，治疗多以清热解毒、凉血活血为主。

2.2.2 专方专药 针对急性肠功能衰竭热毒血瘀，专方专药多以清热解毒，活血化瘀为原则组方。李瑶[16]用通腑净化汤联合西医治疗严重骨创伤后肠功能障碍，将80例严重骨创伤后肠功能障碍的患者随机均分为2组，治疗组、对照组各40例，对照组予西医常规治疗，治疗组在此基础上加用通腑净化汤（黄芪35g，当归15g，大黄12g，生地黄15g，桃仁10g，枳实10g）。结果治疗组的消化道体征发生率12.5%低于对照组35%，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组血浆D-乳酸水平0.18±0.03低于对照组0.28±0.04，差异有统计学意义（P＜0.05），证实通腑净化汤联合西医更能通过改善肠黏膜屏障功能，治疗严重骨创伤后肠功能障碍。单药以大黄为多用，目前已有不少研究，如李书清等[17]研究大黄粉管饲对危重病急性肠功能衰竭及MODS的预防和治疗作用，将209例危重症患者随机分为试验组114例和对照组95例，予常规治疗原发病，并给予对症支持治疗，试验组在此基础上胃管内管饲生大黄粉，结果试验组患者急性胃黏膜病变、肠麻痹、MODS发病率及病死率明显低于对照组，大黄治疗急性胃黏膜病变的总有效率为81%，治疗肠麻痹的总有效率为85%，认为大黄粉管饲能有效预防和治疗危重症患者急性肠功能衰竭和MODS，降低病死率。

专方专药在病证既明的情况下，往往收效快、药味少、用法简便，十分利于观察总结和开发中成药，推广和重复疗效高的方药，促进后来者居上，改变中医大器晚成的困境。但口服或鼻饲给药多有不便，特别是对于肠内营养的患者，目前亦有灌肠、外敷等专方专药研究。

2.2.3 灌肠 对于肠功能衰竭的患者，灌肠、外敷等外治方法也成效颇著。杨晓仙等[18]将68例重症胰腺炎患者随机分为两组，对照组给予常规治疗，试验组在对照组基础上加用复方大黄解毒液（生大黄20g（后下）、枳实10g、厚朴10g、乌药15g、香附15g、苦参20g、黄芩15g、虎杖20g、蒲公英15g、丹参15g、甘草10g）保留灌肠，结果证实复方大黄解毒液灌肠可促进重症急性胰腺炎患者肠功能的恢复，减轻炎症反应，改善预后，是有效的干预措施。

2.2.4 其他 陈凯达[19]的研究对吴茱萸热奄包治疗脓毒症肠功能障碍者的治疗效果展开研究，将60例脓毒症伴肠功能障碍患者随机分为两组，治疗组及对照组各30例。对照组给予抗感染、液体复苏及支持治疗等西医常规治疗，治疗组加用吴茱萸热奄包热敷神阙穴，结果显示，治疗组与对照组比较，治疗组在肠鸣音恢复、腹腔压力、肠功能障碍、APACHEⅡ评分等方面均较对照组有明显优势，证实吴茱萸热奄包热敷相应穴位——神阙穴，可起到对脓毒症合并肠功能障碍者良好的治疗效果，具体表现在能帮助患者尽快改善肠鸣音症状，缓解腹腔压力，从而在整体上改善病症表现。

此外，尚还有穴位敷贴、耳穴压豆等中医外治方法治疗急性肠功能衰竭，亦取得了可观的疗效。

3 结语

急性肠功能障碍是引起和加重全身性炎症反应综合征及MODS不可忽视的一环，其诊断与治疗目前仍存在着许多困难，而随着人们对疾病认识的不断深入，相信在不久的将来其预防及治疗的手段或有突破。近年来，随着中医药发展的现代化，结合其传统优势，在预防、改善、治疗肠功能障碍，中医中药具有巨大的优势，不但可以发挥其辨证论治、整体调节的优势，专方专药的研究也改进了中药服用繁琐的缺点，应用简便，亦可开发中成药，为中医药发挥作用提供新的方式，在肠功能障碍上提供新的治疗手段，现代医学与中医药的结合，二者取长补短，相辅相成，以期更好地改善患者症状，提高其生存及预后。