四逆散化裁联合艾灸治疗腹泻型结肠息肉术后患者临床观察

魏良宝

大肠息肉(cokic polyp)是大肠黏膜凸起向肠腔的隆起性病变的一种疾病，随着生活水平的提高，发病率有逐年提高的迹象。临床上根据息肉的数目，分为单发息肉和多发息肉。单发息肉指内镜下只发现一枚息肉，发病率最高，临床最多见；而内镜下发现多枚息肉的，称为多发性息肉，发病率较低；息肉个数超过100枚的称为息肉病[1]。现在普遍认为，腺瘤性大肠息肉与结直肠癌的发生有密切联系。关于其发展演变，有学者提出腺瘤向腺癌演变的学说，即管状腺瘤→绒毛管状腺瘤→绒毛状腺瘤转变[2]。随着当代医学技术的不断发展，尤其是内镜治疗的拓展，因为内镜下治疗的技术越来越成熟而使内镜下息肉切除称为当下息肉治疗的首选，并且黏膜切除范围和深度越来越大，为大肠息肉的治疗提供了革命性的的变革。但大肠息肉切除术后复发概率仍然比较高。因此对大肠息肉内镜切除术后，根据患者的临床症状，辨证进行中医药临床干预，是当前中医药研究值得期待的一个重要方向，本文对腹泻型结肠息肉术后患者进行中医干预研究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年—2019年以腹泻、腹痛为主要症状就诊我院，肠镜发现结肠息肉，在内镜下行切除术病例，共计212例，其中男性130例，女性82例；年龄23～82岁，平均52.5岁。分为观察组和对照组。

1.2 排除标准1) 合并严重炎症性肠病，不适合全部切除所生息肉，如溃疡性结肠炎、克罗恩病；2)多发息肉，息肉个数过多，如家族性腺瘤性息肉病，无法内镜下切除；3)合并恶性肿瘤的慢性消耗体质者，无法配合后续中医治疗；4)对艾灸过敏，心理恐惧者；5)妊娠期，不适合后续中药治疗及艾灸治疗者。

1.3 治疗方法对照组：肠镜检查发现结肠息肉，予内镜下切除，术后予抗生素使用2 d，予匹维溴铵片改善大便次数增多情况及腹痛症状，余无特殊处理。观察组：肠镜检查发现结肠息肉，予内镜下切除，术后1周予四逆散化裁自拟方(以醋柴胡12 g，炒赤芍12 g，炒白芍12 g，枳实12 g，麸炒枳壳12 g，炙甘草10 g，地榆15 g为基础方加减)改善患者腹泻、腹痛症状，术后第1个月、第3个月、第6个月开始配合艾灸治疗(穴位中脘、气海、关元、神阙、上巨虚(双侧)、足三里(双侧))，每次3柱，每日1次，每次疗程1周。注意饮食调护：告知调畅情志，保持足够睡眠；避免情志抑郁，导致失眠，烦躁易怒；饮食上忌生冷、辛辣食物，少吃油炸、烘烤等酿生湿热食物；平时可做八段锦、太极拳等养生操促进气血运行，健脾养肾。2组患者均随访1年，观察患者的临床症状、1年后复查肠镜、息肉复发情况。跟踪观察患者排便次数，腹痛情况。

1.4 观察指标

1.4.1 息肉复发情况1年后复查肠镜发现结肠息肉为复发。

1.4.2 症状改善情况痊愈：大便情况1～3次/d，大便成型，无腹痛；显效：大便情况3～5次/d，大便稀糊状或成型，腹痛明显改善；有效：排便次数增多较治疗前改善，腹痛好转；无效：排便次数和腹痛情况较治疗前无改善。

1.5 统计学方法计数资料采用χ2检验，P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义或显著的差异。

2 结果

2.1 2组患者复发情况比较与对照组比较，观察组复发率较低，P<0.05。见表1。

表1 2组患者复发情况比较 (例，%)

2.2 2组患者临床疗效比较与对照组比较，观察组总有效率较高，P<0.05。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

结肠息肉术后复发概率较高，已是当下共识，胡炳钿等[3]对消化道息肉的内镜治疗及随访发现，大肠息肉摘除后复查息肉复发率为30%～50%；另外覃桂聪等[4]对257例结肠息肉内镜下切除，在术后1年内随访，回归分析再发率为31.13%。炎症性息肉，肠镜复查时间可以延长至2～3年，而腺瘤性息肉因其癌变概率较高，肠镜复查时间建议为6～12个月。腺瘤性息肉容易癌变的原因，很多学者也进行了研究，姚兰杰等[5]认为腺瘤性肠息肉癌变概率高，其原因可能是其较正常组织而言细胞生长速度及组织分裂过快，从而易导致息肉复发及癌变。根据统计，结直肠癌发生率在我国呈逐年上升趋势[6]，专家建议采取一级预防降低其发生率具有重要意义。

“息肉”一词最早见于《黄帝内经》中的《灵枢·水胀》，国家中医药管理局重点专科专病项目组参照“大肠息肉(结肠息肉)诊疗方案”制订的“大肠息肉(结肠息肉)中医临床路径”中将大肠息肉常见的临床证候分为四型：湿瘀阻滞证、肠道湿热证、气滞血瘀证、脾虚夹瘀证。临床诊治中很难见到单一典型证型，多是本虚标实，虚实夹杂，甚至病情迁延，脾虚湿困，湿甚则阳虚，土壅木郁，而表现为大便次数增多，便溏，腹中痛，手足不温。故本病病位在肠，病性属虚实夹杂。患者常表诉情绪不畅则症状再发或加重，容易疲乏，查其舌质多淡，苔腻，脉弦，故我科采用四逆散抑肝扶脾，艾灸温肾助阳治疗。目前，中医干预治疗结肠息肉术后复发已逐渐得到应用，范钦梅等[7]采用健脾化湿之法，参苓白术散化裁，可有效改善患者腹痛、腹胀、腹泻、睡眠及饮食状况，且腹泻、饮食及睡眠方面疗效显著，有效降低复发率。穆云等[8]术后应用桂枝茯苓丸加减，认为该方有抗肿瘤作用，能有效改善肠道及肠周围微循环，改善腹部不适、腹痛、腹胀、排便异常等诸症状,有效降低复发率。

四逆散一方出自 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》 的记载，为治疗少阴病的经典方，其向后人简明扼要地提出有或腹中痛、或泻利下重者，当予以应用四逆散为主方加减的诊疗经验。以柴胡、白芍、枳实、炙甘草为基本药物，同时附有或然症的加减方法。后世一家对该方多有研究，对其病机讨论如百花齐放，其中较为认可的有热厥说、寒厥说[9]等。临床运用该方主要用于治疗肝郁脾虚，阳郁厥逆证。因本方具有抑肝扶脾的作用，本方药物配伍精当，其中柴胡配枳壳，柴胡“气味俱轻，升也，阳中之阴”(《本草正》)，枳实“健脾开胃，调五脏，下气”(《日华子本草》)，二者配伍一升一降舒畅气机，升清降浊，为治疗腹泻、肛门坠胀的常用对药；炙甘草和中而调诸药，诸药共奏抑肝扶脾，条畅气机之效。在 《伤寒论》四逆散原文中张仲景罗列了许多或然证“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泻利下重”，其中的或腹中痛，或泻利下重的描述，符合腹泻型息肉患者的临床表现，结合经方应用的有是症，用是方，因此值得进一步发掘研究。

我们采用高彦彬教授[10]的对药经验，结合现代医学对药理的研究，等量合用赤芍白芍、枳壳枳实。白芍能主要擅长养肝阴，而赤芍偏于其能泻肝火，同时白芍补而不泻，而赤芍散而不补。枳壳、枳实两味药物实际上为同一物的不同部分。枳壳理气消胀，开胸快膈，枳实破气消积，泻痰除痞；枳壳长于行气，行气于胸则气顺，枳实长于破气，行气于腹则滞消，二药合用，可有效消除胀满之症状。加入引经药物地榆10 g，其原因是《雷公炮炙药性解》曰：“地榆入大肠、肝二经”，临证根据患者采取个体化方案，适当加减，脾虚者加桂枝、茯苓，血瘀者加丹参、桃仁，阳虚者加附片、巴戟天，痰湿者加半夏、陈皮。

艾灸，通过艾的灼烧，达到温经散寒，舒达阳气；通过艾温阳的药性，从而温肾健脾止泻；气为血之帅，依靠气行则血行的中医机理，艾灸可调畅气机，使瘀结自散。另外，艾灸还可激发正气，增强免疫力，从而达到预防息肉复发的目的。中脘、气海、关元、神阙是任脉的重要常用穴位，具有健脾、补肾、温肾固肾的作用；上巨虚(双侧)、足三里(双侧)是足阳明胃经的常用穴位。其中足三里是胃的下合穴，对腹泻、腹痛疗效颇佳，《四总穴歌》概括为腹部疾病均可选用足三里，足见其对胃肠道疾病的独特治疗作用。上巨虚是大肠下合穴，关元是小肠募穴，气海是肓之原穴，中脘是胃之募穴，八会穴之腑会。诸穴合用，共奏健脾、温阳，固肾止泻之疗效，对腹泻、肠鸣、腹痛等症状具有良好疗效。

综上所述，对大肠息肉内镜切除术后患者进行四逆散+艾灸治疗，可有效改善患者临床症状，减少排便次数而提高患者生活质量，降低息肉复发率,并具有一定的预防作用，值得推广。