乳腺癌相关淋巴水肿诊治进展

孔 颖 杨 翀

乳腺癌已经是我国女性最常见的恶性肿瘤[1]，而我国乳腺癌发病率逐年增长，随着治疗手段的多样化和治疗水平的提高，乳腺癌的5 年生存率也在提高，因此乳腺癌患者群的数量在增加。对于这一部分人群，关注的重点不应仅仅是总生存期，还应关心疾病相关的近期或远期并发症以及生存质量。乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）是一项乳腺癌术后发生率较高的并发症，渐进性的肢体肿胀明显影响患者生活质量，甚至诱发焦虑抑郁等心理疾患，肿胀的上肢不仅可能反复感染，若合并静脉疾患还可能出现难以治愈的溃疡，甚至发生恶变。淋巴水肿带来的各种问题已经成为阻碍患者回归家庭和社会的重要因素。本文就BCRL 诊治进展综述如下。

1 发病机制和危险因素

目前认为淋巴水肿是指由于各种原因引起的淋巴管缺失或阻塞，淋巴液回流不畅或受阻，滞留在组织间隙，从而引起相关部位组织肿胀、慢性炎症甚至组织纤维化等一系列病理变化及临床改变，淋巴水肿可分为原发性水肿和继发性水肿。而BCRL 是指乳腺癌手术后或放化疗等治疗后出现的患侧上肢的继发性水肿，属于乳腺癌治疗后的并发症，通常不包括肿瘤压迫引起的患侧肢体肿胀。

淋巴水肿的发病机制及相关危险因素，目前尚不明确，有些文献结果甚至相互矛盾。一般认为乳腺癌外科手术、区域放疗、肥胖，特别是体质指数（BMI）＞35 都是BCRL 的危险因素[2]。究其原因，手术特别是腋窝淋巴结清扫可能切除过多的淋巴管或者引流上肢的淋巴结从而引起回流受阻导致水肿。相关文献报道，腋窝淋巴结清扫术后相关淋巴水肿发生率可高达57%[3]，前哨淋巴结活检或许因为手术范围明显缩小，可明显降低淋巴水肿的发生概率，但也并非完全没有，最近2 年的数据研究提示，BCRL 总的发生率仍高达10%～30%[4]。区域放疗由于可能引起局部静脉闭塞，淋巴管水肿堵塞，或组织纤维化硬化，从而导致淋巴回流不畅，也可能引起上肢淋巴水肿。而肥胖患者可能需要更多的血液与淋巴液循环，增加淋巴回流负荷，从而造成相对性回流障碍，引起水肿，Goffman 等[5]则认为肥胖者或许由于易发生脂肪坏死，因此增加伤口愈合不良或感染的概率，从而加重BCRL。另外糖尿病患者容易发生水钠潴留，可引起血管内液增多时，从而引起组织间液亦增多，淋巴回流负荷增加，从而可能导致容易出现水肿[6]。而关于化疗目前争议较大，尚无定论。近年来还有学者提出淋巴泵功能衰竭假说[7]。该假说的理论是BRCL 患者先天的淋巴泵功能不足，而腋窝淋巴结清除又增加了上肢淋巴泵的后负荷，长期过负荷引起淋巴泵功能失代偿，引起淋巴水肿。基于淋巴泵衰竭假说的基础，Bates 等[8]提出组织间隙压力失调假说。由于淋巴泵功能衰竭，组织间液的流速降低，毛细血管内皮细胞对水份的渗透增加，大量水份从毛细血管滤出，导致了淋巴液的生成增加。

2 诊断和分期

BRCL 的主要临床表现为肢体肿胀及局部疼痛不适。这种肿胀刚开始肉眼难以察觉，可能只有患者本人主诉肢体肿胀或沉重感，随着病情逐渐加重，则出现明显的肢体肿胀，臂围增加，甚至还可进一步出现纤维化、硬化呈象皮肿。普通的淋巴水肿通常无痛，但乳腺癌术后患者的水肿可能继发感染，产生急慢性淋巴管炎，因此会出现疼痛，甚至出现高热等全身感染症状，也可能同时并发神经损伤或炎症从而引起疼痛。此外，如果淋巴水肿快速进展，则会过度牵拉软组织，导致皮肤张力骤然增加而产生疼痛。随着淋巴水肿的进展，患肢还可能出现沉重感增强、皮肤色素沉着或感觉异常、运动功能下降、皮肤破溃渗液等一系列症状。

一般来说，根据乳腺癌疾病诊断及治疗病史，若患者主诉肢体肿胀或肢体明显增粗，临床即可考虑淋巴水肿诊断，相关测量方法主要有上臂围测量法及生物电阻抗法（BIS）。臂围测量的方法是以尺骨茎突为起点，分别在尺骨茎突以上10、20、30、40cm 共5 个测量点。该方法简便易行，而且准确度高。患侧和健侧比较，在任意测量点的臂围＞2cm～3cm 即可诊断为水肿。BIS 运用仪器通过分析细胞外液的含量，来判断水肿的程度，较之其他测定方法，准确性较高且灵敏，可在早期发现隐匿性淋巴水肿，因此可用于筛查。但对于局部水肿，或已经出现纤维化硬化的晚期水肿难以判断疗效。还可使用患者自评表评估淋巴水肿及相关疼痛给患者造成的精神压力，以及对患者生活质量的影响，并且可以评估治疗后的疗效。此外还有排水法，红外线上容积测定法，双能X 线测定法，近年来还有报道根据弹性超声来诊断淋巴水肿，以及淋巴造影，磁共振淋巴成像，近红外荧光成像等方法。均因缺乏大样本的统计学数据支持，或费用昂贵，或仪器设备的限制，均未普遍推广。国际淋巴学会（ISL）根据临床表现将淋巴水肿分期如下：（1）0/ⅠA 期，亚临床期，淋巴系统已受损害，但水肿不明显；（2）Ⅰ期（轻度），凹陷性水肿，肢体抬高后水肿可完全消退，尚无纤维化样皮肤改变；（3）Ⅱ期（中度），多为凹陷性水肿，抬高肢体水肿仅可部分消退，有中度组织纤维化改变；（4）Ⅲ期（重度），象皮肿样皮肤变化，呈非凹陷性水肿，出现严重纤维化和脂肪组织肥大。

3 治疗方法和疗效

淋巴水肿以预防为主，包括手术中的恰当操作，减少不必要的淋巴管损伤和淋巴结清扫，术后避免穿限制循环的衣物，适当控制钠盐的摄入，患者避免负重及测量血压或注射，而早期开展患侧肢体功能锻炼和合理的运动是目前公认的有效预防和治疗手段。因此，NCCN 指南建议肿瘤患者保持健康的生活方式，2015 年的NCCN 乳腺癌专家会，就乳腺癌治疗后随访特别提到了BRCL，专家组将“指导，监测并进行淋巴水肿治疗”作为标准化术后随访的一部分内容[9]。恰当的有氧运动不会加重淋巴水肿，反而可以增加肩关节的运动范围，这些有氧锻炼主要包括瑜伽和游泳[10]。

淋巴水肿的治疗包括保守治疗及手术治疗。早期患者以非手术治疗为主，而对于中晚期患者可考虑进行手术干预。目前公认的保守治疗标准方法是淋巴水肿综合消肿治疗（CDT），这是预防和治疗淋巴水肿常用方法之一，主要包含皮肤护理、徒手淋巴引流、多层弹性压力绷带包扎以及功能锻炼[11]。皮肤护理可以加强皮肤的屏障作用，避免感染。徒手淋巴引流技术根据淋巴系统的分布和解剖结构，沿淋巴引流方向按摩肿胀肢体，以促进淋巴液回流和重吸收，从而减轻淋巴水肿的目的。CDT 不仅可减少肢体容积，还可长期维护和增强淋巴收缩性，较好的减轻淋巴水肿的症状。中晚期淋巴水肿和较为严重的淋巴水肿可联合手术治疗。手术方式可分为三种：减轻淋巴系统负荷，包括病变组织切除术（缩减肿胀体积）和负压抽吸术（吸脂术）；促进淋巴回流，包括网膜引流、筋膜条引流以及带蒂皮瓣引流术等；重建淋巴引流通道，包括淋巴-静脉系统吻合术、淋巴管移植术、静脉代替淋巴管移植术以及淋巴结移植术等。短期有较好的效果，远期疗效仍不确切。尤其是随着显微外科技术的进步，显微淋巴-静脉系统吻合术风险小，创伤小，费用低廉，短期效果确切，并且可反复进行，目前受到越来越多国内外学者的关注。

另外值得一提的是中医治疗淋巴水肿有一定疗效，包括中医药治疗、针灸、艾灸、拔罐以及穴位治疗均有相关报道[12-13]。根据其发病机制及临床表现，BCRL 可归属于中医“水肿”“脉痹”等范畴。中医认为，正气亏虚，水湿蕴结，脾虚湿蕴是乳腺癌术后患侧上肢水肿的主要发病机制，因此治疗原则为益气除痹，活血通络，健脾利湿[14]。常用方剂有黄芪桂枝五物汤、四妙勇安汤、血府逐瘀汤等。但是中医辨证分型不同，方剂所用各异，缺乏严格的对照，因此应用推广仍有一定的局限性。

4 小 结

目前乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诊治是仍一项临床难题，现阶段的治疗强调预防为主；早期、联合、长期、规律、个体化是BCRL 治疗原则。虽然目前针对淋巴水肿的治疗手段很多，但各种治疗方法的近远期疗效尚不尽如人意，难以形成临床规范。因此加强随访，充分评估患者淋巴水肿的成因及严重程度，个体化规范化治疗是疗效的关键。